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L’HYPERTENSION ARTERIELLE
La définition La définition de l’hypertension artérielle est un compromis. Les différentes recommandations actuelles sur l’hypertension artérielle , la définissent sur une élévation de la pression artérielle , tant diastolique (PAD) que systolique (PAS) telles que la PAD soit supérieure à 90 mmHg et la PAS soit supérieure à 140 mmHg.(10)(11). L’hypertension artérielle est considérée comme un facteur de risque cardio- vasculaire majeur. Par ailleurs, à cette évaluation de la pression artérielle doit être associée la recherche des autres facteurs de risque cardiovasculaire (FDR CV) ; afin d’en évaluer les complications susceptibles d’apparaître (10).
Les données épidémiologiques (12) (13) (14) Au niveau mondial, 26.4 % de la population mondiale adulte souffrent d’ HTA, soit 972 millions de personnes, dont 333 millions dans les pays développés et 639 millions dans les pays en voie de développement. Le nombre d’adultes hypertendus devrait croître de 60 % pour atteindre un total de 1.56 milliard en 2025. En France, l’ HTA touche plus de 8 millions de personnes dont plus de la moitié sont âgées de plus de 60 ans. Elle est déclarée par 16.5% des personnes de plus de 20 ans (12) (13). Les différentes études (étude FRAMINGHAM, étude MONICA III, étude PHARE, étude PHENOMEN) réalisées montrent que la prévalence de l’hypertension artérielle varie en fonction de l’âge, du sexe et de la corpulence. Cependant pour un même age et une même corpulence , cette prévalence varie selon le pays par exemple, chez des sujets de 35-64 ans, elle est de 27,8 % aux États-Unis, 55,3 % en Allemagne, 37,7 % en Italie, 46,8 % en Espagne (2)(10)(11)(12). On note : (10) (11) (12) (13) (14) – Une prédominance masculine : l’incidence est multipliée par deux chez les hommes avant 55 ans, et es – t multipliée par 1,5 chez les hommes après 55 ans. 3 – Une atteinte préférentielle du sujet de race noire, notamment la population noire de l’Afrique centrale et de l’Ouest. Quant à la population afro-américaine, les femmes sont beaucoup plus touchées (14). – L’HTA est responsable de 40 % de la mortalité cardiovasculaire dont 2 à 5 % d’atteintes coronariennes, 20 à 50 % d’atteintes rénales, jusqu’à 80% d’atteintes vasculo- cérébrales et 40 % des atteintes rétiniennes selon le niveau de la pression artérielle. A Madagascar, l’hypertension artérielle est le premier motif de consultation (8,8 % à l’hôpital CHUA- HJR Befelatanana). Elle atteint 20,34 % de la population générale des adultes âgés de18 ans et plus, parmi lesquels 23,6 % sont retrouvés dans la capitale Antananarivo. (3)(12)
La classification de l’hypertension artérielle (10) (11) Plusieurs sociétés savantes, tendent à donner une classification de l’HTA selon le degré d’élévation de la pression artérielle et suivant la quantification du risque cardiovasculaire. La classification la plus récente est celle dictée par les recommandations de la société européenne de cardiologie (ESC) et de la société européenne de l’hypertension artérielle (ESH) en 2007 (10) (11).
Le risque cardiovasculaire global (13) (14) (15) (16) L’importance de l’évaluation des facteurs de risques cardiovasculaires réside dans le fait que la mortalité cardiovasculaire tend à s’élever selon les données épidémiologiques. Ceci étant, l’HTA devient actuellement le premier facteur de risque de complications cardiovasculaires. Les patients sont donc classés suivant le grade de l’hypertension, mais également aux termes de risque cardiovasculaire global prenant en compte les différents facteurs de risque et atteintes d’organes cibles. Le risque global désigne ainsi la probabilité d’avoir un événement cardiovasculaire dans les 10 ans. Le risque cardiovasculaire global augmente par l’existence d’une ou plusieurs atteinte(s) des organes cibles dans l’ HTA (13). Parmi ces atteintes, on relève: les atteintes infracliniques : – HVG électrique (Sokolow-Lyon > 38 mm ; Cornell >24mm), – HVG écho cardiographique (Masse du VG ≥ 125mg /m2 ), – Epaisseur intima – média carotidienne >0,9 mm ou plaque à l’échodoppler cardiaque, – Vitesse de l’onde de pouls > 12m/s à l’échographie-doppler, – Index cheville/bras < 0,9, – Discrète augmentation de la créatinine, 9 – Filtration glomérulaire estimée < 60 ml/min/1,73m2 ou clearance de la créatinine < 60ml/mn ; par la formule de Cockroft-Gault, ou la formule Modification of the Diet in Renal Disease (MDRD), – Micro albuminurie [30 –300mg/j] ou albumine /créatinine supérieur à 22 (H) et inferieur à 31 (F) en mg/ g créatinine. les maladies cardiovasculaires ou rénales avérées : – Accidents vasculaires cérébraux, – Infarctus du myocarde, angor, insuffisance cardiaque, – Néphropathie diabétique, altération de la fonction rénale (créatininémie : H >133 µmol/l, F >124 µmol/l; protéinurie > 300 mg/j, – Artériopathie oblitérante des membres, – Rétinopathie hypertensive avec ses quatre stades de gravité croissante selon la classification de Kirkendall: o stade 1 : artères grêles, brillantes, à reflet cuivré, o stade 2 : stade 1 plus signe du croisement, o stade 3 : stade 2 plus dilatation veineuse, avec hémorragies et exsudats (en amont du croisement de la veine par l’artère), o stade 4 : stade 3 plus œdème papillaire.
Le traitement (12) (13) (16) (17) Le principe du traitement de l’hypertension artérielle est basé sur la réduction de la pression artérielle (PA) et donc de réduire la morbi-mortalité cardio-vasculaire. (10) (11) . Le but du traitement est d’atteindre un objectif tensionnel optimal, c’est à dire une PA < 140/90 mmHg et une PA < 130/80 mmHg si le patient a un diabète ou une néphropathie avérée. (12) (13) Les moyens utilisés sont de deux types : les moyens non médicamenteux et les moyens pharmacologiques. Les moyens non médicamenteux sont représentés par les mesures hygiénodiététiques. Il s’agit de préconiser l’arrêt du tabac, la modération de la consommation 10 d’alcool associés à la pratique d’exercices physiques régulièrs. Il faut aussi prendre en charge le surpoids par une réduction pondérale, une restriction sodée (NaCl < 5g /j), un régime riche en potassium, un régime riche en fruits, légumes, et produits laitiers pauvres en graisse ; peu de cholestérol et de graisse saturée, des suppléments d’acides gras poly insaturés oméga 3 (huile de poisson) mais avec des fortes doses ≥ 3g/jour. (10) (11) Les médicaments antihypertenseurs sont principalement : les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, les inhibiteurs calciques, les diurétiques. Secondairement, il y a les antihypertenseurs centraux (Clonidine, Méthyl dopa), les vasodilatateurs (Minoxidil) et les alpha-bloquants (Prazosine). Ces médicaments peuvent être associés à d’autres molécules utilisées dans le traitement des pathologies cardiovasculaires secondaires à l’hypertension artérielle ; comme dans les souffrances coronariennes (par exemple les dérivés nitrés) ou dans la prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires comme les hypolipémiants (les statines), les anti-agrégants plaquettaires.
LA NEPHROANGIOSCLEROSE
La définition générale (23)(24)(25) La néphroangiosclérose est un terme non spécifique désignant une atteinte rénale secondaire à une élévation tensionelle. Appelée aussi néphropathie hypertensive, elle appartient aux néphropathies vasculaires, dégénératives. (26) (27) Lors de l’élévation prolongée de la pression glomérulaire, on assiste à une altération parenchymateuse progressive et à une sclérose glomérulaire : c’est la néphroangiosclérose, qui peut se présenter classiquement sous deux formes : Néphroangiosclérose maligne et Néphroangiosclérose bénigne ou « commune » ou « non maligne ». (5) (27) (28)(29) Le retentissement sur le rein, organe- cible de l’HTA, nécessite idéalement une documentation histologique par biopsie. (28)(29) La néphroangiosclérose atteint les artères de petit calibre et les artérioles (préglomérulaires, interlobulaires et arquées). C’est une augmentation progressive de l’épaisseur de la paroi artérielle associée à la réduction du calibre de la lumière. Selon Sommers, ce remodelage vasculaire est la conséquence des adaptations pariétales à l’augmentation du régime des pressions. Cinq stades sont alors décrits : (5)(24) (28)(29) On considère que l’évolution des lésions de néphropathies hypertensives suit 2 phases successives : (1) (5) (24) (29)(30)
– la première phase est caractérisée par une vasoconstriction afférente qui protège le capillaire glomérulaire . Mais cette vasoconstriction induit une réduction néphronique par le biais des lésions ischémiques ,
– la deuxième phase est caractérisée par la levée de la vasoconstriction afférente en réponse à la réduction néphronique. Ceci va accroître la pression intra-glomérulaire et entraîner l’apparition des lésions de sclérose focale. Ainsi un cercle vicieux se forme entre la réduction néphronique et l’hyper pression intraglomérulaire.
Les données épidémiologiques (30)(31)(32) La fréquence de la néphroangiosclérose est mal établie et son impact en terme de cause d’IRCT est variable selon les séries (1)(4)(5) :
– selon l’United States Renal Data System (USRDS) en 2003, environ 23 % des patients hypertendus par an sont porteurs d’atteintes rénales au stade terminal ; appelé END STAGE RENAL DISEASE (ESRD), avec un forte pourcentage de population afro-américaine (35 %). L’ESRD constitue aussi 7 à 11% par an de motif de dialyse (8)(31) .
– En Europe, l’ European Dialysis And Transplant Association (EDTA) a enregistré environ 12 % d’épuration extrarénale et 5 % de transplantation rénale en rapport à la néphropathie hypertensive. On note cependant une variation de cette incidence selon le pays : 21 % d’insuffisance rénale terminale en France et en Italie contre 6 % dans les pays asiatiques (31) (32).
– En Afrique, les néphropathies hypertensives ont une prévalence de 30 ,45 % par rapport à la population d’étude selon une étude de DIALLO en Cote d’Ivoire (32) (33) (34).
Le risque de développer une insuffisance rénale est proportionnel à la sévérité de l’HTA : le risque est multiplié par 5 à 10 si la PAD est supérieure à 110 mmHg pendant un an (7) (30)(31)(32). Il est important de considérer les facteurs raciaux ou génétiques dans la survenue de la néphroangiosclérose. Le risque de survenue d’une IRCT chez les sujets noirs hypertendus est 5 à 20 fois plus élevé que chez les sujets blancs (33)(34)(35)(36).
LE RAPPEL SUR LE CADRE D’ETUDE
Le service de Néphrologie est l’un des cinq services de Médecine Interne du Centre Hospitalo-Universitaire d’Antananarivo de l’Hôpital Joseph Raseta Befelatanana. Il partage le tour de réception des malades avec les autres unités tous les quatre jours. Il reçoit des malades venant directement du triage, lors des jours de réception et les malades transférés des autres services et des autres établissements hospitaliers. Cette unité dispose de cinq chambres avec vingt -huit lits.
Les facteurs de risques cardio-vasculaires
Nous avions répertorié les facteurs de risque cardio-vasculaires au cours de notre étude selon les différentes recommandations (10) (11). Trente et cinq % des patients ont trois facteurs de risque et 36 % ont plus. Les trois paramètres les plus fréquents sont : l’âge à 41,6 %, le tabagisme à 51,51 %, dyslipidémie à 43,18 % . Le diabète était rencontré dans 13,63 % des cas. L’existence de ces facteurs de risque a une influence sur l’apparition des lésions rénales et de la dégradation de la fonction rénale (p= 0, 047). Selon les études analytiques réalisées, plus il y a de facteurs de risques cardio-vasculaires, plus le risque de voir apparaître une insuffisance rénale est grande (RR=0,47). Les études réalisées par Rutowski (8) et Tylicki (36) révèlent surtout l’importance des facteurs métaboliques. Elles ont mis en évidence la relation entre les marqueurs d’atteintes rénales et les paramètres métaboliques : glycémie, acide urique, cholestérol (HDL), triglycérides . Ainsi, sur les 25 sujets hypertendus étudiés ; on retrouve statistiquement cette relation entre les marqueurs d’atteintes rénales et une élévation de : l’ IMC ou BMI (p < 0,007) , du cholestérol total (p <0,01), du LDLcholéstérol (p < 0,007) , de la glycémie (p < 0,01) et de l’acide urique (p < 0,03) . Dans une cohorte entrant dans l’étude de Framingham (5) (42), l’association de l’HTA et de la diminution de la filtration glomérulaire coïncide avec l’existence de différents facteurs : diabète, obésité, tabagisme, élévation de la LDL- cholestérolémie. Dans l’étude africaine de Kaba ML (32), le principal facteur de risque cardiovasculaire observé dans la population d’étude est le tabagisme (30,65 %). L’étude du bilan lipidique effectuée par Diallo en Côte d’Ivoire (33)(42) montrait que la population africaine présentait une dyslipidémie non négligeable avec 15,9 % d’hypercholestérolémie supérieur à 2,6 g/l et 47,62 % d’hypertriglycéridémie. Ainsi donc, on peut dire qu’ une corrélation entre facteurs de risques cardiovasculaires et perte néphronique existe. Les anomalies métaboliques prédominent dans notre étude et rejoignent les données des autres grandes études.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I L’HYPERTENSION ARTERIELLE
I-1 La définition
I-2 Les données épidémiologiques
I-3 La classification de l’hypertension artéeielle
I-4 Le risque cardio-vasculaire global
I-5 Le traitement
II- L’INSUFFISANCE RENALE
II-1 La définition
II-2 L’épidémiologie
II-3 Le diagnostic et le stade d’une IRC
II-4 Le diagnostic étiologique
II-5 Le traitement
III- LA NEPHROANGIOSCLEROSE
III-1 La définition générale
III-2 Les données épidémiologique
III-3 La néphroangiosclérose bénigne
III-3-1 La définition
III-3-2 Les signes cliniques
III-3-3 Les signes paracliniques
III-3-4 Le diagnostic positif
III-3-5 Le diagnostic étiologique
III-3-6 Le diagnostic différentiel
III-3-7 L’ évolution
III-3-8 Le traitement
III-4 La néphroangiosclérose maligne
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I – MATERIELS ET METHODES
I-1 RAPPEL SUR LE CADRE D’ETUDE
I-2 METHODE
I-2-1 Le type d’étude
I-2-2 Les critères d’inclusion
I-2-3 Les critères d’exclusions
I-2-4 Les paramètres étudiés
I-2-5 Le traitement des données
II – RESULTATS
II – 1 La fréquence
II – 2 La répartition selon l’âge
II – 3 La répartition selon le sexe
II – 4 La répartition selon le niveau socio-économique
II – 5 La répartition selon l’anciénneté de l’hypertension artérielle
II – 6 La répartition selon le stade de l’hypertension artérielle
II – 7 La répartition selon les facteurs de risques cardio-vasculaire
II – 8 La répartition selon les organes cibles atteints associés
II – 8 – 1 La répartition selon l’existence d’un hypertrophie ventriculaire gauche
II – 8 – 2 La répartition selon l’existence d’accidents vasculo- cérébraux
II – 8 – 3 La répartition selon l’existence d’atteintes coronariennes
II – 8 – 4 La répartition selon l’existence d’atteintes rétiniennes
II – 9 La répartition selon la protéinurie
II – 10 La répartition selon la valeur de la créatininémie
II – 11 La répartition selon le stade de l’insuffisance rénale
II – 12 La répartition selon les données de l’échographie rénale
II – 13 La répartition selon les modalités de sorties
II – 14 La répartition selon la durée de l’hospitalisation
II – 15 La répartition selon le traitement anti-hypertenseur reçu
II – 16 Les données étiologiques
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS-COMMENTAIRES- SUGGESTIONS
I- DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
I-1 Sur la méthodologie
I- 2 Sur les résultats
I-2-1 La fréquence
I-2-2 La race, l’age et le sexe
I-2-3 Le niveau socio-économique
I-2-4 L’ancienneté et le grade de l’hypertension artérielle
I-2-5 Les facteurs de risque cardiovasculaires
I-2-6 Les atteintes d’organes cibles
I-2-7 La protéinurie
I-2-8 La créatininémie et le stade de l’insuffisance rénale
I-2-9 Les anomalies retrouvées à l’échographie rénale
I-2-10 Les données évolutives
a) La répartition selon les modalités de sorties et la durée de l’hospitalisation
b) La répartition selon le traitement anti- hypertenseur reçu
I-2-11 Les données étiologiques
II- SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
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