Les nappes sous-arachnoïdiennes

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Anatomie

Anatomie de la région hypophysaire 

Paroi de la loge

Creusée dans la portion antérieure et médiane de l’étage moyen de la base du crâne, dans la selle turcique, elle est surplombée par le planché du troisième ventricule, auquel l’hypophyse est rattachée par la tige pituitaire. Ses dimensions moyennes sont les suivantes.
– diamètre sagittal 20 mm
– diamètre transversal 16 à 18 mm
– diamètre vertical 5 à 6 mm
Sa forme, géométriquement bien défini, est celle d’un parallélépipède ; ce qui permet de lui décrire six faces : inférieure, antérieure, postérieure, supérieure et latérales.

Face inférieure

C’est le fond de la selle turcique, fortement concave dans le sens antéro-postérieur, et se continuant de chaque côté en fente douce vers les gouttières carotidiennes.
Creusée dans le champ moyen de la face supérieure du corps du sphénoïde, elle est plus ou moins évasée selon les sujets, comme le montre bien la radiographie de profil ; elle peut être déformée pathologiquement par les tumeurs de l’hypophyse ; et en particulier lors de l’acromégalie (adénome du lobe antérieur), elle devient véritablement ballonnée.
Elle présente en avant deux reliefs transversaux:
– le sillon du sinus coronaire antérieur ;
– la crête synostosique, renflée latéralement par les apophyses clinoïdes moyennes souvent inapparentes.

Face antérieure

Oblique en bas et en arrière, elle présente d’avant en arrière :
– la gouttière optique : qui correspond au chiasma, et se poursuit latéralement par les deux trous optiques (creusés entre les racines internes et externes de la petite aile du sphénoïde);
– le tubercule de la selle (Tuberculum Sellae) : qui forme le pommeau de la selle. Aux angles antérieurs de cette face, se trouvent les apophyses clinoïdes antérieures, situées en arrière des trous optiques et parfois fusionnées avec les clinoïdes moyennes pour former le foramène corotico-clinoidien que traverse la terminaison de l’artère carotide interne.

Face postérieure

Elle est constituée par la lame quadrilatère du sphénoïde, ou dos de la selle dont l’ensemble forme le clivus :
– la partie antérieure, libre et excavée, est orientée en avant et en haut,
– la partie postérieure s’incline en pente douce et s’unit à l’apophyse basilaire (Pars Basilaris ) de l’occipital
– le bord supérieur, renflé en bourrelet, forme le « troussequin de la selle », terminé à ses deux angles par les apophyses clinoïdes postérieures.

Face supérieure

Une membrane dure-mérienne épaisse, la tente de l’hypophyse (Diaphragma Sellea), ferme en haut la loge, tendue horizontalement entre :
– en avant : le bord postérieur de la gouttière optique
– en arrière : le bord supérieur de la lame quadrilatère,
– latéralement : la petite circonférence de la tente du cervelet qui s’insère en avant sur la clinoïde antérieure, et se continue en dehors pour former le plafond du sinus caverneux.
Cette tente de l’hypophyse est perforée en son centre pour laisser passer la tige pituitaire ; elle se déroule vers le bas pour englober les branches antérieures et postérieures du sinus coronaire ou sinus inter-caverneux, et pour tapisser le fond de la selle turcique.

Contenu de la loge : l’hypophyse

Ovoïde et médiane, appendue à la tige pituitaire, l’hypophyse est logée dans la selle turcique, rattachée à ses parois par des tractus fibreux.
On l’appelait autrefois glande pituitaire, à l’époque où l’on croyait qu’elle servait à recueillir la pituite ventriculaire, et à l’expulser dans les fosses nasales.

Morphologie

De teinte grisâtre, elle a la forme et le volume d’un poids chaise ; elle pèse 0,50 g et mesure :
– dans le sens sagittal : 8 mm
– dans le sens transversal : 15 mm
– dans le sens vertical : 6 mm

Constitution

A la coupe, on constate que la glande n’est pas homogène, et qu’elle est composée de deux parties:
– le lobe antérieur : rougeâtre, assez volumineux, d’aspect réniforme, à concavité postérieure ; formé de tissu glandulaire, il provient d’un diverticule de la portion céphalique de l’intestin primitif (poche de Rathke), et prend le nom d’adéno-hypophyse;
– le lobe postérieur : blanc-jaunâtre, beaucoup plus petit, il est compris dans la gouttière du lobe antérieur, et se rattache au planché du troisième ventricule par la tige pituitaire ; formé de tissu nerveux, il provient d’un diverticule du cerveau intermédiaire, et prend le nom de neuro-hypophyse.

Vascularisation

– Artères : toutes issues de la carotide interne, elles sont au nombre de trois de chaque côté :
. hypophysaire inférieure, la plus importante, née de la portion horizontale de la carotide intra-caverneuse, et destinée surtout au lobe postérieur,
. hypophysaire moyenne, née un peu plus haut, et destinée exclusivement au lobe antérieur,
. hypophysaire supérieure, née au-dessus du sinus caverneux, renforçant l’irrigation du lobe antérieur, et vascularise le tuber.
Toutes ces artères sont richement anastomosées sous la capsule de la glande et au niveau du tuber cinérum.
– Veines : elles correspondent à deux systèmes :
. l’un extrinsèque, rejoignant le sinus caverneux, par l’intermédiaire des sinus coronaires;
. l’autre intrinsèque, suivant la tige pituitaire et gagnant la veine sylvienne profonde.

Innervation

Issue de deux sources :
– périphérique : par les filets sympathiques du plexus péri-carotidien, et parasympatiques du ganglion sphéno-palatin ;
– centrale : par les connections nerveuses avec les noyaux de l’hypothalamus.

Rapports de la loge

Ils se superposent aux différentes parois : inférieure, antérieure, postérieure, supérieure et latérales.

Rapports inférieurs

Solidement enclose dans le sphénoïde, la loge hypophysaire répond de haut en bas :
– aux sinus sphénoïdaux, pairs, rarement symétriques, de développement variable répondant classiquement à trois types principaux ; petits, moyens, et grand sinus (avec des prolongements) ; plus en avant, de part et d’autre de la crête sphénoïdale médiane, articulée avec la lame perpendiculaire de l’ethmoïde, s’ouvre l’orifice du sinus, au fond du récessus ethmoïdo-sphénoïdal (partie haute des fosses nasales); ces rapports expliquent la voie d’abord trans-naso-sphénoïdale, utilisée surtout en neurochirurgie pour la destruction de l’hypophyse par des corps radioactifs.
– à la voûte du rhino-pharynx: occupée par deux formations :
. chez l’enfant : l’amygdale pharyngée, siège des végétations adénoïdes;
. chez l’adulte : plus bas, sur la ligne médiane, la bourse pharyngienne de Luschka, vestige de la poche de Rathke, au-dessus de laquelle se trouve parfois un reliquat embryonnaire, l’hypophyse pharyngée.

Rapports antérieurs

Dans la portion endocrinienne, ils sont limités aux rapports du rebord antérieur de la selle turcique, avec, d’arrière en avant :
– le limbus sphénoïdal,
– le jugum sphénoïdal,
– les gouttières olfactives, contenant les nerfs olfactifs, que sépare l’apophyse crista gallei;
– la partie antérieure de l’os frontal, creusée par les sinus frontaux.
Dans la portion exocrânienne, ils se font, par l’intermédiaire de la voûte des sinus sphénoïdaux, avec l’arrière-fond des fosses nasales.

Rapports postérieurs

La lame quadrilatère sépare la loge hypophysaire de la fosse cérébrale postérieure, occupée par la protubérance annulaire, devant laquelle monte verticalement le tronc basilaire, qui se bifurque plus haut en deux artères cérébrales postérieures.

Rapports supérieures

Par sa face supérieure, la loge hypophysaire répond, à travers la tente durale, à la région supra-sellaire de la base du cerveau.
Celle-ci peut être subdivisée en deux régions, médiane et latérale.
– Région médiane : de bas en haut se superposent deux plans : optique et cérébral.
Le chiasma optique constitue un rapport capital, tant au point de vue clinique qu’au point de vue chirurgical.
Formé en avant par la réunion des deux nerfs optiques, il forme une lame nerveuse quadrilatère, et transversale, qui se poursuit en arrière par les bandelettes optiques.
Il repose sur la tente de l’hypophyse, atteignant en avant la gouttière optique, et refoulant parfois en arrière la tige pituitaire ; mais les variations sont assez fréquentes, avec deux types principaux:
. chiasma antérieur, avec nerfs optiques courts réduisant la zone d’abord de la loge,
. chiasma postérieur, avec nerfs optiques longs dégageant bien la loge hypophysaire, l’hors de l’abord intracrânien par voie frontale ; ce rapport explique la compression du chiasma par les tumeurs hypophysaires qui, en interrompant les fibres nasales croisées dans le chiasma, réalise une hémi-anopsie bitemporale.
Au-dessus du chiasma repose la citerne opto-chiasmatique (ou confluent antérieur) limitée par la lame sus-optique et communiquant en arrière avec la citerne basale (ou confluent inférieur).
Le losange opto-pédonculaire est situé au-dessus et en arrière du chiasma; il correspond au plancher du troisième ventricule, et comprend, d’avant en arrière :
. le tuber cinerum, relié à l’hypophyse par la tige pituitaire, et au-dessus duquel s’engage l’infundibulum (Recessus Infundibuli),
. l’éminence sacculaire : médiane, prolongeant en arrière le tuber,
. les deux tubercules mamillaires (Corpus Mamillare), plus à distance.
– Région latérale : en dehors du chiasma, les rapports se font avec la terminaison de l’artère carotide interne, et l’espace perforé antérieur:
. la carotide interne, au sortir du sinus caverneux, abandonne l’artère ophtalmique, se recourbe en arrière et en dehors, et donne ses quatre branches terminales:
. la cérébrale antérieure qui se dirige en avant et en dedans, en surcroisant l’origine du nerf optique,
. la communicante postérieure, qui se dirige en arrière, vers la cérébrale postérieure, en sous-croisant la bandelette optique
. la cérébrale moyenne, qui s’écarte de la région et se dirige vers la scissure de sylvius,
. la choroïdienne antérieure, qui s’éloigne en arrière dans la fente de Bichat.
A ces artères, dont le réseau anastomostique constitue, à la base du cerveau, l’hexagone de Willis ou cercle artériel (Circulus Arteriosus), se superpose un réseau veineux similaire, le polygone de Trolard, où les veines cérébrales antérieures se réunissent aux veines sylviennes profondes pour former, dans la fente de Bichat, les veines basilaires qui se drainent dans la grande veine cérébrale (ou ampoule de Galien).
. l’espace perforé antérieur est sus-jacent à l’épanouissement des branches de la carotide, dans l’angle obtus ouvert en dehors entre le nerf optique et la bandelette optique ; il est limité en avant par les deux racines olfactives.

Rapports latéraux

La loge hypophysaire est en rapport de chaque coté, par l’intermédiaire des lames sagittales dure-mériennes, avec l’étage supérieur du sinus caverneux, dont l’importance rend impossible l’abord latéral de l’hypophyse. Il contient :
– dans sa lumière :
. les lacs veineux du sinus, anastomosés entre eux sous forme d’un véritable plexus,
. la carotide interne, dans la portion horizontale de son siphon, plutôt d’ailleurs en rapport avec la face latérale du corps du sphénoïde qu’avec la paroi fibreuse de la selle turcique, dans sa position habituelle ; chez le vieillard, où elle est flexueuse, et plus haute, elle est par contre beaucoup plus proche de l’hypophyse ; le ligament de Trolard l’unit à la face latérale du sphénoïde.
. le nerf moteur oculaire externe (VI), placé le long de la carotide, à proximité de la paroi externe.
– dans sa paroi externe, dédoublée, circulent :
. les lacs veineux superficiels,
. les autres nerfs oculaires : moteur oculaire commun (III), pathétique, (IV), disposés différemment en arrière et en avant :
. aux 2/3 postérieurs : les trois nerfs sont étagés de haut en bas, le III étant le plus haut situé, sus-jacent au IV , lui-même sus-jacent au nerf ophtalmique, qui vient de quitter la corne interne du ganglion de Gasser.
. au 1/3 antérieur : les nerfs moteurs du globe oculaire s’intriquent avec les branches de division du nerf ophtalmique, et la disposition est plus complexe, d’autant que le III s’est divisé en deux rameaux ; on trouve alors, de haut en bas :
.. se dirigeant vers la portion effilée de la fente sphénoïdale : le IV, le frontal, et le lacrymal ;
.. se dirigeant vers l’anneau de Zinn : la branche supérieure du III, le nasal, et la branche inférieure du III.

Anatomie du système ventriculaire 

Le liquide cérébro-spinal (LCS) occupe deux espaces du système nerveux : un département central constitué par les ventricules cérébraux, et un département périphérique représenté par les espaces leptoméningés (ou sous-arachnoïdiens).

Les cavités ventriculaires

Les ventricules latéraux

Ils sont pairs et ont une forme de croissant. Les ventricules latéraux convergent par leurs cornes antérieures qui ne sont séparées que par le septum pellucidum et divergent par leurs cornes inférieures. On leur décrit:
– une corne antérieure oblique en bas et en avant
– un corps supérieur surplombant le thalamus
– une partie centrale (carrefour) élargie, en rapport avec le pôle postérieur du thalamus
– une corne postérieure en forme d’entonnoir horizontal aplati transversalement et s’enfonçant dans le lobe occipital à partir de la partie centrale.
– une corne inférieure amincie et pratiquement horizontale.
Les deux ventricules latéraux communiquent vers le bas avec le troisième ventricule (V3) par le trou de Monro.

Le troisième ventricule (V3)

Il est impair, médian, situé entre les deux couches optiques et a la forme d’un entonnoir aplati. Le V3 offre à d’écrire trois bords et deux parois latérales:
– bord postérieur oblique vers le bas et en avant
– bord antérieur qui constitue la base ou la voûte du V3.Il est formé par la tectoria du V4 qui contribue à la formation de la partie médiane du plancher de la fente de Bichat
– parois latérales : chaque paroi latérale est verticale avec une forme triangulaire et correspond à la face interne du thalamus et de l’hypothalamus.

Le quatrième ventricule (V4)

Il fait suite à l’aqueduc de Sylvius qui le relie au V3. Le V4 offre à décrire un plancher et un toit.
-Le plancher
Le plancher est divisé par une ligne horizontale appelée calamus scriptorus en triangle bulbaire et en triangle pontique ou protubérantiel. Ses limites latérales sont constituées :
. au niveau bulbaire par les pédoncules cérébelleux inférieurs qui réunissent le bulbe au cervelet;
. au niveau pontique par les pédoncules supérieurs qui réunissent le mésencéphale au cervelet;
. à la jonction par le pédoncule cérébelleux moyen qui réunit la protubérance au cervelet.
Le plancher contient les noyaux des nerfs crâniens disposés en colonnes :
. La saillie interne ou colonne des noyaux moteurs
. La dépression intermédiaire ou colonne des noyaux végétatifs . La saillie externe ou colonne des noyaux sensitifs et sensoriels – Le toit
Le toit ou plafond comprend :
. Une partie supérieure ou toit vestibulaire qui est formé par la valvule de Vieussens tendue entre les pédoncules supérieurs
. Une partie moyenne ou cérébelleuse entre la lingula et les valvules de Tarin
. Une partie inférieure constituée par la membrana tectoria tendue entre les pédoncules cérébelleux inférieurs. Elle est percée en son centre par l’orifice de Magendie et contribue par l’intermédiaire de l’obex ou verrou à la formation des orifices latéraux de Luschka.
Le V4 se prolonge vers le bas par le canal épendymaire.

Plexus choroïdes et toiles choroïdiennes

Ce sont des formations annexées aux cavités ventriculaires. La pie-mère qui tapisse le mur épendymaire au niveau des ventricules forme des invaginations particulièrement riches en capillaires constituant les plexus choroïdes.
Au niveau du V4 les plexus choroïdes ont la forme d’un T à barre verticale double longeant la ligne médiane et sont constitués de grappes de villosités vasculaires.
Dans le V3, les plexus choroïdes s’étendent du récessus supra-spinal au foramen inter-ventriculaire où ils se continuent par les plexus choroïdes latéraux. Ils sont revêtus de l’épendyme et d’anses vasculaires situés dans un stroma conjonctif.
Au niveau de chaque ventricule latéral, les plexus choroïdes présentent un prolongement antérieur qui se continue à travers le foramen inter-ventriculaire avec les plexus choroïdes du V3, et un prolongement temporal qui n’atteint pas l’extrémité de la corne temporale.
L’invagination de la pie-mère au choroïdienne supérieure et la toile bulbo-cérébelleuse. niveau de la fente de Bichat donne la toile choroïdienne inférieure au niveau de la fente

Les espaces leptoméningés

Ils comprennent les espaces péri-cérébraux (la surface du cortex est estimé à 2 mètre-carré) et spinaux.
Ils sont situés entre la pie-mère qui recouvre entièrement le tissu nerveux et l’arachnoïde qui passe en pont au-dessus des différents sillons. Au niveau de ces espaces se forment des lacs et citernes, des canaux anastomosants et des nappes.

Les lacs et citernes

Le LCS occupe l’espace compris entre l’arachnoïde et la pie-mère. Lorsque les ponts deviennent importants, ils délimitent des espaces appelés citernes : la plus importante est la citerne cérébello-médullaire ou grande citerne qui communique avec les cavités ventriculaires par le foramen de Magendie de la fosse postérieure. Les autres citernes sont :
– la citerne de la lame terminale
– la citerne du corps calleux
– la citerne ambiante
– la citerne basale (chiasmatique, inter-pédonculaire, pré-pédonculaire, et pré-pontique).
Ces espaces sous-arachnoïdiennes se prolongent vers le bas autour de la moelle et se terminent au niveau du cul-de-sac lombaire.

Les canaux anastomosants

Ils relient les différents espaces sous-arachnoïdiens :
– par le flumen péri-calleux et vermien de façon sagittale
– par les canaux circum pédonculaires transversalement.

Table des matières

INTRODUCTION
Première partie : Rappel fondamental
1-Historique de la chirurgie hypophysaire
2- Anatomie
2.1- Anatomie de la région hypophysaire
2.1.1- Paroi de la loge
2.1.1.1- Face inférieure
2.1.1.2 – Face antérieure
2.1.1.3 – Face postérieure
2.1.1.4 – Face supérieure
2.1.2 – Contenu de la loge : l’hypophyse
2.1.2.1- Morphologie
2.1.2.2- Constitution
2.1.2.3- Vascularisation
2.1.2.4- Innervation
2.1.3 – Rapports de la loge
2.1.3.1- Rapports inférieurs
2.1.3.2- Rapports antérieures
2.1.3.3- Rapports postérieures
2.1.3.4- Rapports supérieures
2.1.3.5- Rapports latéraux
2.2- Anatomie du système ventriculaire
2.2.1- Les cavités ventriculaires
2.2.1.1- Les ventricules latéraux
2.2.1.2- Le troisième ventricule (V3)
2.2.1.3- Le quatrième ventricule (V4)
2.2.1.4- Plexus choroïdes et toiles choroïdiennes
2.2.2- Les espaces leptoméningés
2.2.2.2- Les canaux anastomosants
2.2.2.3- Les nappes sous-arachnoïdiennes
3- Embryologie
4 -Théorie pathogénique
5- Etude clinique et paraclinique
5.1- Craniopharyngiome
5.1.1- Clinique
5.1.1.1- Les troubles ophtalmologiques
5.1.1.2- L’hypertension intracrânienne
5.1.1.3- Les troubles endocriniens
5.1.1.4- Les autres troubles neurologiques
5.1.2- Paraclinique
5.1.2.1- Les radiographies du crâne
5.1.2.2- La tomodensitométrie
5.1.2.3- L’Imagerie par Résonnance Magnétique (I.R.M.)
5.1.3.4- Classification anatomique
5.2-Kystes de la poche de Rathke
5.2.1-Clinique
5.2.1.1- Troubles endocriniens
5.2.1.2- Troubles visuels
5.2.1.3- Céphalées
5.2.2-Imagerie
5.2.2.1- La Tomodensitométrie
5.2.2.2- L’IRM
6-Diagnostic
6.1- Diagnostic positif
6.2- Diagnostic différentiel
7- Traitement
7.2-Moyens
7.2.1- médicaux
7.2.2- physiques
7.2.3- chirurgicaux
7.2.3.1- Chirurgie conventionnelle
7.2.3.2- L’endoscopie
7.2.3.2.1- Principe
7.2.3.2.2- Technique
7.2.3.2.3- Avantages
7.2.3.2.4- Incovénients
7.2.3- Indication
8- Résultats et pronostic
8.1- Craniopharyngiomes
8.1.1- Mortalité opératoire
8.1.2- Récidive
8.1.3-Résultats fonctionnels
8.2- Kystes de la poche de Rathke
8.2.1- Résultats
8.2.1.1- Complications postopératoires
8.2.1.2- Récidive
Deuxième partie : Notre étude
1- Cadre général de l’étude
2- Patients et méthodes
2.1.1- Matériels utilisé
2.1.2- Installation du patient
2.1.3- Abord
2.1.4- Fermeture
3- Nos observations
3.1- Observation n°1
3.2- Observation N 2
3.3- Observation n°3
3.4- Observation n°4
4- Résultats
4.1- Epidémiologie
4.1.1- Fréquence
4.1.2- Age
4.1.3- Sexe
4.1.4- Origine géographique
4.2- Clinique
4.3- Imagerie
4.4- Traitement
4.5- Evolution
4.5.1- Complications
5.1- Epidémiologie
5.1.1- Fréquence
5.1.2- Age
5.1.3- Sexe
5.2- Clinique
5.3- Imagerie
5.4- Traitement endoscopique
5.5- Résultats ophtalmologiques postopératoires
5.6- Résultats endocriniens postopératoires
5.7- Morbidité et Mortalité
CONCLUSION
BIBLIGRAPHIE

Télécharger le rapport complet