Les muscles verticaux

Les muscles verticaux

Type et durée d’étude :

Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de 4 ans, allant du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2015, ayant concerné tous les patients traités par matériel prothétique pour une éventration post opératoire au service de chirurgie générale de l’hôpital Ibn Tofail du CHU Mohammed VI de Marrakech.

Critères d’inclusion :

Etaient inclus tous les patients hospitalisés pour une éventration post opératoire et qui ont été traités par une prothèse.

Critères d’exclusion:

Etaient exclus :
• Tous les patients traités par une raphie simple
• Tous les patients dont les dossiers médicaux n’étaient pas exploitables ou non retrouvés.

Recueil et analyse des données :

Les données ont été recueillies à partir des dossiers d’hospitalisation, à l’aide d’une fiche d’exploitation . Les résultats ont été obtenus à l’aide du logiciel de bio-statistique SPSS. Les tableaux et les figures ont été établis par le logiciel Excel.

Clinique :

Débutdelamaladie :

La durée d’évolution des pathologies était de 29,5 mois en moyenne, mais elle variait d’un mois à 15 ans.

Circonstances de découverte :

Dans notre série, on a retrouvé des signes pariétaux simples à type de tuméfaction ou de pesanteur, sans aucun signe d’étranglement ou de complication, chez tous les patients.

Type d’éventration :

Dans notre étude, nous avons traité les récidives de cure de la hernie ombilicale et de la hernie de la ligne blanche comme une éventration. En effet, la technique chirurgicale ainsi que l’indication opératoire, ne diffèrent pas dans les deux groupes.
Sur 70patients, 56 (80%) ont été opérés d’une EPO primitive, dont 13 ont été opérés pour une péritonite, 13 césariennes, 12 cholécystectomies, 2 appendicectomies, 2 hysterectomies, 2 salpingectomies, 3 occlusions intestinales, 2 néphrectomies, 1 cas de kyste hydatique hépatique, 1 mucocèle appendiculaire, 1 ulcère gastrique hémorragique, 1 cas de cancer de l’endomètre,1 fibrome utérin, 1 cas de fistulisation d’une infection urinaire haute au niveau du flanc droit et un cas de laparotomie médiane non documentée.

Protocoles opératoires :

Circonstances d’intervention :

Tous nos malades ont été opérés à froid. En effet, les pathologies pariétales compliquées ont fait récuser la cure prothétique.

Les mesures périopératoires :

Cette préparation comporte pour nous systématiquement :  La correction la plus parfaite des tares viscérales préopératoires (cure d’amaigrissement éventuelle, correction d’un diabète, d’une HTA, etc). L’arrêt ou le changement de traitement anticoagulant 48 à 72 heures avant la chirurgie. L’antibioprophylaxie à base de l’amoxicilline-acide clavulanique à raison de 2g à l’induction anesthésique.

Les mesures peropératoires :

Les mesures prophylactiques peropératoires : La désinfection est scrupuleuse (Betadine®) et étendue. Nous utilisons des champs en tissu à usage unique. L’asepsie pendant l’intervention est scrupuleusement respectée (changement degants avant la manipulation de la prothèse).

L’anesthésie :

Tous les patients inclus dans notre étude ont été opérés sous anesthésie générale.

Physiopathologie des EPO:

Genèse des éventrations :

Les éventrations sont uniques, dans le sens qu’elles sont les seules hernies qui peuvent être considérées comme iatrogènes, à l’exception des traumatismes de la paroi abdominale. Une incision verticale, en particulier médiane, est théoriquement beaucoup plus délétère pour la paroi abdominale qu’une incision transverse ou oblique. En effet, une laparotomie médiane sectionne toutes les couches aponévrotiques à leur point le plus critique, là où elles décussent, rompant ainsi l’harmonie des couples musculaires décrits plus hauts [8]. La cicatrice postopératoire d’une incision médiane immobilise la ligne blanche, en empêchant les formations aponévrotiques de glisser les unes sur les autres. La fonction des muscles droits est ainsi limitée, en particulier dans leur extension. Toute élévation de la pression intra-abdominale aboutira sur une ligne blanche immobilisée à une augmentation des forces de tension qui s’exercent sur elle. La ligne blanche, déjà fragilisée par la perte de son architecture, risque de se rompre et de former ainsi une éventration. Une fois l’intégrité de la paroi rompue, la cicatrisation pariétale se fera en deuxième intention, avec la formation d’un cal fibreux circulaire. Elle est consécutive à la désunion puis à l’écartement progressif des berges aponévrotiques sous l’effet de la poussée abdominale. Les points d’ancrage aponévrotique ayant cédé, les sollicitations mécaniques qui s’exercent sur la paroi ne sont plus ordonnées. L’armature collagène du matériau fibreux qui comble l’aire centrale entre les berges aponévrotiques ne peut plus, au cours de son développement, s’orienter de façon régulière. La résistance qu’elle offre alors à la poussée des viscères abdominaux est insuffisante pour les contenir et, progressivement, l’éventration apparaît. L’organisation ovalaire, puis circulaire du cal fibreux, ainsi que l’épaississement de son pourtour, constituent une adaptation fonctionnelle destinée à compenser la faiblesse de sa partie centrale. Mais cette organisation géométrique est généralement insuffisante, et l’orifice d’éventration s’agrandit.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET MÉTHODES
I. Type et durée d’étude
II. Critères d’inclusion
III. Critères d’exclusion
IV. Recueil et analyse des données
RÉSULTATS
I. Epidémiologie
1. Incidence annuelle
2. Age
3. Sexe
4. Les tares, comorbidités et les facteurs herniogènes
II. Clinique
1. Débutdelamaladie
2. Circonstances de découverte
3. Type d’éventration
4. Siège de l’éventration
5. Taille de l’éventration
III. Protocoles opératoires
1. Circonstances d’intervention
2. Les mesures périopératoires
3. Les mesures peropératoires
4. L’anesthésie
5. La voie d’abordchirurgicale
6. Le matérielprothétique
7. Drainage
IV. Suites opératoires
1. Soins postopératoires
2. Duréed’hospitalisation
3. Morbiditéetmortalité
4. Suivi postopératoire
DISCUSSION
I. Rappel anatomique et physiologique
1. Les muscles verticaux
2. Les muscles larges
3. Les structures membranaires
4. Les pédicules vasculo-nerveux
5. Les espaces clivables de l’abdomen
6. Anatomie fonctionnelle
II. Physiopathologie des EPO
1. Genèse des éventrations
2. Eventration constituée
3. Conséquence de l’éventration
4. Facteurs favorisants des EPO
III. Diagnostic
1. Clinique
2. Bilan complémentaire
IV. Données épidémiologiques
1. Age
2. Sexe
3. Facteurs de risque
4. Caractéristiques de l’éventration
V. Aspects anesthésiologiques
VI. Technique chirurgicale
1. Matériaux et différentes formes prothétiques
2. Voie d’abord et emplacement
3. Moyen de fixation
4. Drainage
5. Mesures post-opératoires
VII. Evaluation des résultats du traitement
1. Morbidité peropératoire
2. Morbidité postopératoire
3. Complications tardives et séquelles
4. Mortalité
5. Durée d’hospitalisation
VIII. Choix de la technique opératoire et de la prothèse
1. Analyse des données comparant les techniques chirurgicales avec et sans pose de prothèse
2. Choix de la technique opératoire
3. Choix de la prothèse
4. Quelques situations justifiant une prise en charge spécialisée
IX. Le rôle des prothèses dans la prévention des éventrations post opératoires
CONCLUSION
ANNEXE
RÉSUMÉ
BIBLIOGRAPHIE