LES MUSCLES DES CORPS CAVERNEUX ET SPONGIEUX

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LE CORPS OU HAMPE

Le corps du pénis est composé de trois cylindres totalement séparés et qui diffèrent de par leur squelette conjonctif, leur tissu musculaire lisse, leur vascularisation et leur innervation. Ces corps sont constitués d’espaces faisant ressembler leur structure à celle d’une éponge.

LES CORPS CAVERNEUX

Ce sont deux (02) cylindres adjacents situés dans la moitié supérieure de la verge et qui sont chargés de la fonction érectile du pénis. Ils sont constitués d’espaces sinusoïdes ou caverneux qui se remplissent de sang lors d’une excitation sexuelle grâce à l’artère caverneuse aussi appelé artère de l’érection ; permettant ainsi au pénis d’entrer en érection [9].

LE CORPS SPONGIEUX

Unique, il est traversé par l’urêtre qui est un canal permettant le transport de l’urine et du sperme vers l’extérieur.
Le corps spongieux ne joue que peu de rôle dans l’érection proprement dite.

LA RACINE PENIENNE

Située dans le périnée antérieur, elle correspond à la portion fixe de l’organe. Le pénis est fixé sur la face interne des branches ischio-pubiennes par les corps caverneux ; à la symphyse pubienne, au pubis et à la paroi abdominale par les ligaments suspenseurs du pénis.
Le ligament suspenseur du pénis assure la fixité de la racine du pénis, il se met en tension au cours de l’érection. Ce ligament se compose d’une lame médiane et de deux lames latérales [54,32].

LE SQUELETTE CONJONCTIF

AU NIVEAU DES CORPS CAVERNEUX

Le squelette conjonctif caverneux est indispensable à la rigidité pénienne.
Il est constitué de :
– La tunique albuginée qui est une membrane blanchâtre, épaisse, de 1-2mm en flaccidité et 0.5mm en érection, extrêmement solide et donne à sa face externe, l’insertion des fibres musculaires striées érectiles ;
– Les trabécules, constitués de nombreuses travées conjonctives, émanent de la face interne des corps caverneux ;
Ces trabécules compartimentent le tissu caverneux en logettes contenant les aréoles ;
– Les gaines fibreuses qui entourent les artères et auraient un rôle protecteur contre l’écrasement induit par l’hypertension caverneuse.
Ce squelette conjonctif est, avec les fibres musculaires lisses, le principal constituant volumétrique des corps caverneux.
– Rôle anatomique ; en servant de support à l’insertion des fibres musculaires lisses trabéculaires disposées dans toutes les directions ;
– Rôle biomécanique limitant la déformabilité pénienne lors de l’érection, notamment la déformabilité radiale ; ce squelette caverneux peut ainsi supporter, sans se déformer, des pressions intra-caverneuses de 1000mmHg [6, 9] ;
– Rôle hydraulique qui est de permettre la rigidité des seuls corps caverneux en raison de sa faible distensibilité [6,9].

AU NIVEAU DU CORPS SPONGIEUX

A la différence de l’albuginée caverneuse, l’albuginée spongieuse est nettement plus fine (0.2mm) et formée essentiellement de fibres élastiques et de travées conjonctives qui se détachent de sa face profonde.
Sa composition prédominante en fibres élastiques explique l’absence de verrouillage du reflux veineux d’où l’absence de rigidité du corps spongieux [6,9].

LES MUSCLES PENIENS

AU NIVEAU DU PERINEE MASCULIN

Les muscles situés dans l’espace superficiel du périnée comprennent : le traverse du périnée ; le bulbo-spongieux et l’ischio-caverneux.
 LES MUSCLES TRAVERSES SUPERFICIELS DU PERINEE
Ils se fixent sur le centre tendineux du périnée où leurs fibres s’entrecroisent avec celles des muscles bulbo-spongieux et du sphincter externe de l’anus.
Ils traversent transversalement l’ouverture inférieure du bassin et contribuent à maintenir le centre tendineux et le diaphragme pelvien dans leur fonction de soutien des viscères pelviens.
Pendant l’érection, la contraction simultanée des muscles transverses superficiels renforce la base de fixation du pénis [9].
 LES MUCLES BULBO-SPONGIEUX
Ils forment un sphincter qui comprime le bulbe et le corps spongieux du pénis et contribue à l’expulsion des dernières goutes d’urine ou de sperme de l’urètre spongieux.
Leurs fibres antérieures encerclent la partie proximale du corps du pénis et participent à l’érection en augmentant la pression au sein des structures érectiles de la racine du pénis. Simultanément, elles compriment aussi la veine dorsale profonde ; s’opposant ainsi au drainage veineux des espaces caverneux et favorisent donc la dilatation et la turgescence du pénis [9].
 LES MUSCLES ISCHIO-CAVERNEUX
Ces muscles entourent les piliers de la racine du pénis.
Ils chassent le sang des espaces caverneux, ce qui accroit la turgescence du pénis.
La contraction des muscles ischio-caverneux comprime aussi les afflux des veines profondes du pénis là où celles-ci quittent les corps caverneux ; cette action s’oppose au retour veineux du pénis et contribue au maintien de l’érection.

LES MUSCLES DES CORPS CAVERNEUX ET SPONGIEUX

 AU NIVEAU DES CORPS CAVERNEUX
Les espaces délimités par les trabécules sont occupés par des fibres musculaires lisses et des aréoles vasculaires érectiles.
Ces fibres musculaires lisses ont toutes d’intimes connexions entres elles d’où leur fonctionnement synergique [9].
 AU NIVEAU DU CORPS SPONGIEUX
Les fibres musculaires lisses sont en quantité moins importante.

LES AREOLES DES CORPS ERECTILES

 AU NIVEAU DES CORPS CAVERNEUX
Virtuelles à l’état flaccide, ces lacunes tapissées par une couche de cellules endothéliales deviennent sphériques lors de l’érection. Ces cellules endothéliales communiquent largement entre elles et sont connectées au système artériel et veineux des corps érectiles.
Les aréoles centrales sont les plus volumineuses (diamètre de 1-5mm) et leur taille diminue progressivement vers la périphérie (≈ 200µm).
Les aréoles périphériques sont drainées par des veinules post-aréolaires recevant les veinules post-capillaires pour former le plexus veineux sous albuginéal. Outre leur rôle de réservoir, elles ont aussi un rôle régulateur sur la contractilité des fibres musculaires lisses trabéculaires par le biais des sécrétions endothéliales [6,9, 31].
 AU NIVEAU DES CORPS SPONGIEUX
Les aréoles représentent environ 90% du volume du corps spongieux.

LA VASCULARISATION PENIENNE

LES ARTERES 

Les organes érectiles sont vascularisés :
• Par un système profond provenant de l’artère honteuse interne (Pudendale), branche de l’artère iliaque interne qui donnera les artères caverneuses, l’artère bulbo-urêtrale et les artères dorsales du pénis
• Par un système superficiel provenant de l’artère honteuse externe, branche de l’artère fémorale, qui assure la vascularisation des enveloppes.
Les artères intra-caverneuses donnent deux types d’artérioles :
o Extra-aréolaires : qui ont un rôle nourricier via les capillaires.
o Aréolaire à visée fonctionnelle via les artères hélicines qui se divisent en bouquets d’artérioles innervées communiquant directement avec les artérioles caverneuses.
En outre ; les branches superficielles et profondes des artères honteuses externes irriguent la peau pénienne et s’anastomosent avec des branches des artères honteuses internes [9,50].

LES VEINES

Le drainage veineux est assuré par les veines superficielles qui naissent au niveau des enveloppes de la verge. Elles vont former la veine dorsale superficielle qui se jette dans la veine saphène interne droite.
Les veines profondes constituent le réseau nourricier et fonctionnel des corps érectiles.
Le drainage veineux du gland est assuré par les veines émissaires qui vont former la veine dorsale profonde. Cette dernière reçoit les veines circonflexes qui drainent le corps spongieux et les veines émissaires caverneuses. Ces dernières forment le plexus sous-albuginéal extrêmement développé.
Toutes ces veines communiquent largement et se drainent dans le plexus de Santorini ou dans les veines honteuses internes [9,31,50].

INNERVATION DU PENIS

Le contrôle de l’érection est assuré par les systèmes sympathique, parasympathique et somatique avec un contrôle au niveau des centres supérieurs.

INNERVATION MEDULLAIRE ET PERIPHERIQUE

L’érection dépend des variations de contractilité des fibres musculaires érectiles et striées.
 INNERVATION SOMATIQUE SACREE
Elle est assurée par le nerf honteux interne qui est une branche terminale du plexus honteux formée par la réunion des branches antérieures S2, S3 et S4 et donne naissance au nerf anal puis aux nerfs périnéaux superficiel et profond, et au nerf dorsal de la verge [9,50].
• EFFERENTE OU MOTRICE
Les motoneurones du nerf honteux interne situés dans les noyaux d’ONUF au niveau sacré (S2, S3,) assurent l’innervation motrice des muscles ischio et bulbo-caverneux qui jouent un rôle important dans l’érection [9,50].
• AFFERENTE OU SENSITIVE
Elle comprend essentiellement les fibres sensitives afférentes du nerf dorsal de la verge.
Leurs terminaisons sont situées au niveau des enveloppes péniennes et du gland où la densité des terminaisons sensitives est particulièrement importante (80-90% des terminaisons nerveuses). Ce qui explique son rôle érectile.
Dans les corps caverneux, les fibres autonomes afférentes se distribuent à la proximité immédiate de l’endothélium des aréoles et des vaisseaux et ce contact neuro-endothélial permet de moduler les interactions endothéliales des fibres musculaires lisses. La composante sensitive des classiques réflexes bulbo et ischio-caverneux est assurée par la connexion entre nerf honteux interne et nerf dorsal [67,68].
 INNERVATION VEGETATIVE
Principal système de contrôle de l’érection, elle est assurée par les systèmes : sympathique anti-érectile et le parasympathique pro-érectile.
• PARASYMPATHIQUE
Les fibres parasympathiques à destinée pénienne sont issues de la moelle épinière au niveau S2, S3 et S4.
Au niveau sacré, elles vont former les plexus pelviens ou nerf érecteur d’ECHADT qui se termine dans le plexus pelvien donnant naissance au nerf caverneux qui va donner les fibres parasympathiques à destinée pénienne.
• SYMPATHIQUE
Les sympathiques à destinée pénienne, issues de la moelle thoraco-lombaire (T11, T12, L1, L2), empruntent la chaîne sympathique para-vertébrale puis rejoignent le pénis par les nerfs honteux.
Il existe un second contingent sympathique à destinée pelvienne. Celui-ci, égalent issu de la moelle thoraco-lombaire, emprunte le nerf hypogastrique qui se termine dans le plexus pelvien.
Le nerf hypogastrique joue un rôle dans l’éjaculation et peut aussi intervenir dans la commande des érections psychogène et/ou présenter une voie de suppléance pro-érectile après la lésion du centre parasympathique sacré [67,68].
 INTERACTION ENTRE LES VOIES NERVEUSES
Il existe une synergie fonctionnelle entre les systèmes nerveux qui contrôlent le mécanisme de l’érection.
• SYSTEME PARA-SYMPATHIQUE ET ORTHOSYMPATHIQUE
Dans un environnement sexuellement stimulant, l’érection est provoquée par une modification de l’équilibre des effets anti-érectiles du système sympathique et des effets pro-érectile du système parasympathique.
Ainsi, les neuromédiateurs du système nerveux sympathique tels que la noradrénaline provoquant la contraction des fibres musculaires lisses caverneuses entrainent la flaccidité pénienne. Tandis que la levée du tonus inhibiteur et la mise en action du système parasympathique déclenchent l’érection.
• SYSTEME SOMATIQUE ET VEGETATIF
Il existe une synergie fonctionnelle entre la voie parasympathique et la voie somatique par l’intermédiaire des connexions établies entre les fibres parasympathiques du nerf érecteur d’ECHARDT et les fibres motrices du nerf honteux interne qui assurent l’innervation motrice des muscles striés érectiles.
Ainsi la voie parasympathique et la voie somatique assurent respectivement la relaxation des fibres musculaires lisses caverneuses et la contraction des fibres musculaires striées érectiles.

INNERVATION NERVEUSE CENTRALE

Si les mécanismes locaux de l’érection ainsi que l’organisation nerveuse périphérique assurant leur commande sont désormais mieux connus, le rôle du système nerveux central demeure souvent trop peu abordé.
Cependant, plusieurs noyaux situés dans le bulbe rachidien (noyau para-gigantocellulaire) et dans l’hypothalamus (noyau para-ventriculaire et aire pré-optique) sont impliqués dans le contrôle supra-médullaire des centres sympathiques thoraco-lombaire et parasympathique sacré, moteurs de l’érection. Ainsi, l’ensemble du système neurologique contrôlant les mécanismes locaux de l’érection est sous la dépendance des centres médullaires eux-mêmes régulés par les centres supra-spinaux (hypothalamique, limbique et néocorticaux).
On considère actuellement que le système nerveux central joue un rôle majeur dans l’inhibition de l’activité nerveuse des structures sous-corticales.
Ce concept pourrait être étayé par le syndrome de KLÜVER-BUCY : une hyperactivité sexuelle associée à de fréquentes érections est observée chez l’homme après lésion du cortex piriforme et des structures sous-jacentes suggérant ainsi un rôle inhibiteur de ces structures [67,68].

MECANISMES DE L’ERECTION PENIENNE

L’érection est un phénomène physiologique dans lequel le pénis devient ferme et élargi. Elle est aussi le résultat d’une interaction complexe de facteurs endocriniens, psychologique et vasculaires et est habituellement, mais pas exclusivement, associée à l’excitation sexuelle ou l’attirance sexuelle.

LES DIFFERENTES FORMES DE STIMULATIONS ERECTILES

La nature a doté notre corps de plusieurs récepteurs sensoriels à savoir : le toucher, la vue, l’odorat, l’ouïe et le goût.

LE TOUCHER

La stimulation tactile des parties génitales et des zones érogènes secondaires, de l’homme, sous forme de caresses est fortement associée à l’excitation sexuelle et favorise la survenue d’une érection.
Cependant la même stimulation peut varier dans son efficacité selon le contexte général.

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE I : DONNEES DE LA LITTERATURE
CHAPITRE I : RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
I. ANATOMIE DU PENIS
1. LE GLAND
2. LE CORPS OU HAMPE
2.1. LES CORPS CAVERNEUX
2.2. LE CORPS SPONGIEUX
3. LA RACINE PENIENNE
4. LE SQUELETTE CONJONCTIF
4.1. AU NIVEAU DES CORPS CAVERNEUX
4.2. AU NIVEAU DU CORPS SPONGIEUX
5. LES MUSCLES PENIENS
5.1. AU NIVEAU DU PERINEE MASCULIN
5.2. LES MUSCLES DES CORPS CAVERNEUX ET SPONGIEUX
6. LES AREOLES DES CORPS ERECTILES
7. LA VASCULARISATION PENIENNE
7.1. LES ARTERES (figure II)
7.2. LES VEINES
8. INNERVATION DU PENIS
8.1. INNERVATION MEDULLAIRE ET PERIPHERIQUE
8.2. INNERVATION NERVEUSE CENTRALE
II. MECANISMES DE L’ERECTION PENIENNE
1. LES DIFFERENTES FORMES DE STIMULATIONS ERECTILES
2. CYCLE NORMAL DE LA REPONSE SEXUELLE
2.1. LES DIFFERENTES PHASES DE L’ERECTION
3. BIO-PHYSIOLOGIE DE L’ERECTION
3.1. RELAXATION MUSCULAIRE LISSE DU TISSU ERECTILE
3.2. NEUROMEDIATEURS PRO-ERECTILES
3.3. NEUROMEDIATEURS ANTI-ERECTILES
4. LES DIFFERENTS TYPES D’ERECTION
CHAPITRE II : LA DYSFONCTION ERECTILE
I. EPIDEMIOLOGIE
II. PHYSIOPATHOLOGIE
III. ETIOLOGIES DE L’IMPUISSANCE SEXUELLE
1. LES D.E PSYCHOGENES
2. LES CAUSES ECOLOGIQUES
3. LES D.E ORGANIQUES
3.1. LES CAUSES CARDIO- VASCULAIRES
3.2. LES D.E NEUROLOGIQUES
3.3. LES CAUSES HORMONALES
3.4. LE DIABETE
3.5. LES CAUSES UROLOGIQUES
4. D.E ET VIEILLISSEMENT
5. LES D.E IATROGENES
6. LES CAUSES TOXIQUES
6.1. LE TABAC
6.2. L’ALCOOL
IV. DIAGNOSTIC DES DYSFONCTIONNEMENTS ERECTILES
1. L’INTERROGATOIRE
1.1. L’HISTOIRE CLINIQUE
1.2. LA NATURE DU TROUBLE
1.3. LES CIRCONSTANCES D’INTALLATION
2. L’EXAMEN PHYSIQUE
3. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
3.1. LES EXAMENS BIOLOGIQUES
3.2. L’EXAMEN DE DOPPLER
3.3. LA RIGIDIMETRIE INFORMATISEE
3.4. LES EXAMENS PLUS INVASIFS
3.6. L’ARTERIOGRAPHIE SELECTIVE
V. PRISE EN CHARGE DE LA DYSFONCTION ERECTILE
1. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
1.1. INHIBITEURS DE LA 5-PHOSPHODIESTERASE (IPDE5)
1.2. CHLORHYDRATE D’APOMORPHINE
1.3. L’ALPROSTADIL
1.4. ANDROGENOTHERAPIE
1.5. ACTIFS PRESENTS DANS LES COMPLEMENTS ALIMENTAIRES
2. SYSTEME D’AIDE A L’ERECTION: VACUUM
3. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
3.1. LA REVASCULARISATION ARTERIELLE
3.2. LA CHIRURGIE VEINEUSE
3.3. LA CHIRURGIE PALLIATIVE : LES PROTHESES PENIENNES
4. TRAITEMENTS PSYCHOLOGIQUES
4.1. EDUCATION SEXUELLE
4.2. RECONDITIONNEMENT
4.3. MODIFICATION DES COMPORTEMENTS
5. APPROCHE MULTIMODALE POUR LA PRISE EN CHARGE DES D.E
PARTIE II : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS
II. CADRE D’ETUDE
III. METHODOLOGIE
1. POPULATION D’ETUDE
2. RECUEIL DES DONNEES
IV. RESULTATS
1. PREVALENCE GLOBALE
2. ÂGE
4. ACTIVITE PROFESSIONNELLE
5. SITUATION MATRIMONIALE
6. ANTECEDENTS MEDICAUX
7. ANTECEDENTS CHIRURGICAUX
8. CONSULTATIONS
9. TABAGISME
V. DISCUSSION
1. LIMITES DE L’ETUDES
2. PREVALENCE DE LA D.E
3. LES FACTEURS DETERMINANTS
3.1. L’ÂGE
3.2. SITUATION PROFESSIONNELLE
3.3. NIVEAU D’ETUDE
3.4. SITUATION MATRIMONIALE
4. FACTEURS DE RISQUES
4.1. ANTECEDENTS CHIRURGICAUX
4.2. LE TABAGISME
4.3. LES PATHOLOGIES CARDIO-VASCULAIRES
4.4. LE DIABETE
4.5. PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES
4.6. TROUBLES URINAIRES DU BAS APPAREIL
4.7. DYSLIPIDEMIE
4.8. AUTRES ANTECEDENTS
5. PRISE EN CHARGE DE LA D.E
CONCLUSION
REFERENCES

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