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Troubles musculaires
L’éventration est une « désinsertion musculaire », qui évolue en trois temps successifs: La désinsertion des muscles abdominaux s’effectue d’abord dans un plan frontal. La ligne blanche représente un lieu d’insertion des muscles abdominaux. Le fonctionnement des muscles larges implique que leur insertion médiale sur la ligne blanche soit intacte. Les éventrations médianes représentent une véritable désinsertion de la sangle musculaire latérale : Les fibres des muscles larges se rétractent, subissent une atrophie, parfois une sclérose, souvent une dégénérescence scléro-adipeuse.
Plusieurs études histologiques ont montré que l’importance des lésions musculaires (atrophie et dégénérescence scléro-adipeuse) était proportionnelle au diamètre du collet et à la durée d’évolution de l’éventration.
La paroi abdominale s’ouvre ensuite comme une porte sous la pression des viscères abdominaux, qui ont tendance à s’échapper, en profitant de la désinsertion musculaire. Sur une coupe horizontale de l’abdomen, il est remarquable de constater le changement d’orientation des muscles pariétaux, et en particulier des muscles droits, ceux-ci étant représentés sur la paroi abdominale par les insertions postéro-latérales des muscles larges. Enfin les droits se sagitalisent tout à fait, la porte est grande ouverte, et la contraction des muscles va désormais s’effectuer de telle façon qu’ils vont avoir tendance à expulser le contenu de l’abdomen, avec un mouvement qui ressemble beaucoup à une énucléation.
Troubles respiratoires
La paroi abdominale participe largement à la mécanique ventilatoire. Solidaire de la pompe diaphragmatique, elle joue également un rôle dans la circulation de retour et la statique du tronc. La perte de substance pariétale et la protrusion des viscères vont entraîner une diminution de la pression abdominale, un abaissement du diaphragme, puis son atonie progressive. Les désordres respiratoires qui en résultent doivent être au premier plan des préoccupations du chirurgien. Eventration : Maladie respiratoire.
Les travaux de Rives ont consacré l’existence d’une maladie respiratoire, qui est la conséquence de la baisse de pression abdominale. Lorsque le contenu de l’éventration est mobile, au travers d’un orifice pariétal largement perméable, on peut observer l’existence d’un véritable volet abdominal dont les mouvements sont ceux d’une respiration paradoxale de l’abdomen, par analogie avec ce que l’on observe dans les volets thoraciques.
L’insuffisance respiratoire chronique qui en résulte est souvent latente, en particulier chez l’obèse, dont les épreuves fonctionnelles respiratoires sont peu perturbées. Au contraire la gazométrie sanguine peut être très modifiée. Cette maladie respiratoire de l’éventré se rapproche de l’emphysème pulmonaire. Elle doit être prise en considération pendant la préparation à l’intervention.
A l’inverse lorsque le contenu de l’éventration est fixé dans le « deuxième abdomen » et perd son droit de domicile la cavité abdominale, partiellement déshabitée, voit son volume se réduire. Ici encore les troubles respiratoires peuvent être masqués, en particulier chez l’obèse. Le danger apparaîtra surtout au moment de l’intervention : la réintégration chirurgicale des viscères, toujours possible sous curarisation va refouler le diaphragme et provoquer, lors du réveil, lorsque le tonus des muscles abdominaux redevient normal, une détresse respiratoire progressive par augmentation de la pression intra-abdominale. Cette détresse respiratoire post-opératoire reste la première cause de mortalité dans le traitement de grandes éventrations.
Les troubles viscéraux
Ils surviennent à la suite d’une chute de la pression intra-abdominale, en particulier chez les malades présentant une grande éventration mobile. Les muscles s’écartant l’un de l’autre, le péritoine est soufflé progressivement dans la graisse sous-cutanée par la pression qu’exercent les organes abdominaux qui s’y engagent : surtout l’intestin grêle et le côlon. Le péritoine constitue alors une sorte de sac qui contient de l`intestin en position debout, ou à l’effort, lequel intestin réintègre l`abdomen au repos, en position allongée, le sac s`affaissant alors.
Conséquences : le développement progressif du sac, l`alourdissement de son contenu sont, à la longue habituellement, source d’une gêne qui peut devenir invalidante. Dans certains cas extrêmes, la peau est tellement distendue qu’elle risque de se rompre. Enfin, et c’est un risque non négligeable, l’éventration peut s’étrangler : le contenu du sac est devenu trop volumineux, s’oedématie, est étranglé dans l’orifice musculaire, ne peut plus réintégrer l’abdomen. Les douleurs sont souvent intenses, une occlusion intestinale s’installe : une intervention en urgence est indispensable.
Les troubles vasculaires
Ils sont très mal connus, nous nous bornerons à émettre quelques hypothèses.
Les grosses veines de l’abdomen, à l’intérieur desquelles règne normalement une faible pression, et qui subissent l’influence de la pression abdominale, ont tendance à subir un effet de dilatation, qui va se traduire par un agrandissement et un arrondissement de leur surface de section. Ces modifications intéressent sans doute la veine cave et ses principaux affluents mais vraisemblablement aussi les principaux rameaux de l’arbre porte. Les petites veines, et en particulier les veines intra-viscérales, dont le réseau est particulièrement riche au niveau de la sous-muqueuse, subissent certainement le contrecoup des changements intervenus dans le gradient de pression intra-luminale (PIL)/pression intra-abdominale (PIA), et cela devrait se traduire par une gêne dans le fonctionnement de l’unité capillaire et des veinules les plus périphériques.
Les artères ne semblent pas participer à ces perturbations.
Altération des téguments
La peau est réduite à un derme mal vascularisé, dépourvue au-devant du sac, de son tissu sous-cutané de soutien. L’hypoxie tégumentaire aboutira parfois à l’apparition d’un ulcère trophique, rond, toujours médian et symétrique, siégeant au sommet de la tuméfaction.
D’autres troubles cutanés sont moins spécifiques : l’excédent cutanéo-graisseux en tablier abdominal, le port d’une ceinture de contention favorisent les lésions d’intertrigo surinfecté.
CLASSIFICATION DES EVENTRATIONS ABDOMINALES
Depuis l’an 2000, plusieurs classifications des éventrations abdominales ont été proposées sans qu’aucune d’elles n’ait le consensus des sociétés savantes, ceci était dû essentiellement à la grande diversité des éventrations abdominales et leurs différentes variables. En l’an 2009 l’EHS, THE EUROPEAN HERNIA SOCIETY a élaboré une classification pour établir des registres des éventrations et de permettre la réalisation d’études comparatives entre différents traitements et évolution des éventrations abdominales.
La classification de l’EHS s’est basée essentiellement sur la localisation de l’éventration sur la paroi abdominale, la taille de la faille, et le nombre de traitement précédant (Tableau I).
Localisation
L’abdomen a été divisé en zone médiane et zone latérale.
Zone médiane (figure 23)
Les limites de la zone médiane sont :
Craniale : L’appendice xiphoïde
Caudale : Le Pubis
Latérale : Les limites latérales des muscles grands droits de l’abdomen.
Cette zone a été répartir en 5 parties de M1 à M5 allant de l’appendice xiphoïde jusqu’au pubis :
M1 : sous xiphoïdal (du xiphoïde jusqu’à 3 cm en dessous)
M2 : épigastrique (de 3 cm en sous xiphoïdien jusqu’à 3 cm en dessus de l’ombilic
M3 : ombilical (de 3 cm en dessus jusqu’à 3 cm en dessous de l’ombilic)
M4 : infra-ombilical (de 3 cm en dessous de l’ombilic jusqu’à 3 cm en dessus du pubis)
M5 : supra pubis (depuis le pubis jusqu’à 3 cm en dessus)
Cas particuliers :
Éventrations avec plusieurs failles :
Deux failles causées par la même incision seront considérées comme une seule éventration.
Deux failles causées par deux incisions différentes seront considérées comme deux éventrations.
Zone latérale
Les limites de la zone latérale sont :
En haut : le rebord costal ;
En bas : la région inguinale ;
En dedans : les limites latérales des Muscles grands droits de l’abdomen ;
En dehors : la région lombaire.
Cette zone a été répartie en 4 parties de L1 à L4 :
L1 : sub costale (entre le rebord costal et une ligne horizontale, situé 3 cm au-dessus de l’ombilic)
L2 : flanc (en dehors de la limite latérale des muscles grands droit de l’abdomen, 3 cm au-dessus et au-dessous de l’ombilic)
L3 : iliaque (entre une ligne horizontale 3 cm sous l’ombilic et la région inguinale)
L4 : lombaire (latéro-dorsale par rapport à la ligne axillaire antérieure)
La taille de l’éventration
Un autre facteur majeur de la classification est la taille de l’éventration. Il a été consenti que la largeur (Width) fût le principal déterminant de la difficulté du traitement, la longueur (Length) aussi est à prendre en considération. La largeur est définie comme la plus grande distance horizontale en cm entre les deux extrémités latérales de l’éventration. En cas de plusieurs failles la largeur est mesurée entre les deux extrémités les plus latérales de ces failles.
La longueur est définie comme la plus grande distance verticale en cm entre l’extrémité craniale et l’extrémité caudale de l’éventration. En cas de plusieurs failles la longueur est mesurée entre l’extrémité la plus craniale et la plus caudale des failles.
Les éventrations sont ainsi classées principalement selon la largeur (Width) en 3 groupes:
W1< 4 cm
4 cm <W2< 10 cm
W3> 10cm
FACTEURS FAVORISANTS DES EPO
Selon les différentes études qui ont été menées dans ce domaine, plusieurs facteurs de risque ont pu être identifiés et incriminés dans la genèse des éventrations, dont les principaux sont locaux et généraux.
Facteurs locaux
Infection de la plaie
C’est la cause la plus fréquemment citée dans la littérature comme responsable de l’éventration. Il est vrai qu’elle en augmente considérablement l’incidence et que le nombre de plaies post-opératoires infectées est sous-estimé. En effet, bien que l’infection de plaie ou de paroi s’accompagne souvent d’une extériorisation du pue, il existe une forme sub-clinique qui ne se manifeste que par une rougeur et une sensibilité de la plaie, sans écoulement purulent. Cette forme peut aussi diminuer la qualité de la cicatrisation. Un processus infectieux interfère avec la production de collagène et la formation des cross-linking. La cicatrice est alors moins résistante et propice à la survenue d’une éventration [38].
Dans une étude portant sur 1129 laparotomies parue en 1982 dans le british journal of medicine [18], Bucknall a remarqué que 48% des éventrations étaient consécutives à une infection. Le risque de développer une éventration est cinq fois plus important après une infection de la plaie opératoire. D’autres études ont confirmé ces chiffres.
Pour autant que l’on admette que la contamination soit per-opératoire, les complications infectieuses peuvent être diminuées par une prophylaxie antibiotique appropriée, encore que leur nécessité soit discutée et non prouvée. Il faut en outre toujours veiller aux règles d’asepsie habituelles, préparer la peau (rasage juste avant l’incision), ne pas abuser des ligatures (matériel étranger) ou de la coagulation (nécrose), ne pas mettre de drain inutile, faire une hémostase parfaite et rincer abondamment la paroi avant la fermeture [38].
Type d’incision
D’après les considérations anatomiques décrites plus haut, tout porte à croire que l’incision transversale a moins de risque de se compliquer d’une éventration qu’une incision médiane qui sectionne perpendiculairement toutes les couches aponévrotiques. En effet, si l’on considère une incision sous-costale, quatre des six couches aponévrotiques sont parallèles au rebord costal et donc seules deux couches seront sectionnées. En dessous de l’ombilic, les incisions parallèles au ligament inguinal ménagent la paroi car elles vont dans le sens des fibres aponévrotiques du muscle oblique externe et du muscle transverse et sectionnent obliquement celles de l’oblique interne. Plus près de la symphyse, cette même incision est parallèle à toutes les fibres aponévrotiques, comme c’est le cas pour l’incision de Pfannenstiel. Beaucoup d’études tendent à confirmer cette théorie, en avançant des chiffres tels que le 83% des éventrations sont consécutives à une laparotomie médiane.
Cependant, des auteurs se sont intéressés plus particulièrement au problème et ont mené plusieurs études en se basant uniquement sur des laparotomies électives [39]. Ils n’ont remarqué aucune différence significative dans l’incidence de l’éventration suivant le siège de l’incision. En effet, la majorité des chirurgiens préfèreront la voie médiane pour une intervention digestive lourde, pour une intervention septique qui permet de rincer tous les recoins de la cavité abdominale ou encore pour une laparotomie exploratrice en urgence. La paroi est souvent traumatisée lors de ce type d’intervention (longueur de l’intervention, complications infectieuses, ischémie due à la traction excessive des écarteurs), ce qui altère la qualité de la cicatrisation. L’éventration dépendrait alors plus du type de chirurgie, et de ses complications post-opératoires, que du type d’incision. D’où d’intérêt de la cœlioscopie qui est moins traumatisante pour la paroi abdominale et moins pourvoyeuse d’infection.
Suture et matériel de fermeture
La manière de fermer une paroi, de même que le matériel utilisé, sont très variables et dépendent beaucoup de l’habitude du chirurgien et de son expérience. En général, dans les premières semaines qui suivent une laparotomie, la cicatrisation n’est pas suffisante pour assurer une bonne résistance de la paroi. Durant la première phase de la cicatrisation, le matériel de suture joue donc un rôle capital dans le maintien de l’intégrité de la fermeture. Actuellement, avec l’évolution des composantes du fil qui ne sont plus des «trappes à bactéries», beaucoup préfèrent nettement utiliser pour fermer une paroi avec des fils de structure mono-filamentaire très lentement résorbables comme le polyglyconate [Maxon®] plutôt qu’avec des fils tressés tels que le polyglactine [Vicryl®] ou le polyglycolate [Dexon®] qui se dégradent trop rapidement. Certains auteurs préconisent même l’utilisation de fils non résorbables comme le polypropylène [Prolene®], dont la structure mono-filamentaire, résistante aux forces de tension, n’offre pas de prise aux bactéries et est bien tolérée par les tissus.
La technique de fermeture joue aussi un rôle. Le surjet continu, comme il est généralement pratiqué pour la fermeture d’une paroi, suscite de vives controverses. Beaucoup de chirurgiens recommandent d’interrompre régulièrement le surjet par un nœud, afin de maintenir la tension du fil. Mais le surjet continu a l’avantage d’être nettement moins ischémique qu’un surjet interrompu et diminue les risques de nécrose. Les points simples de fermeture n’offrent pas d’avantage sur une fermeture en surjet. Mais, quelle que soit la technique, il est indispensable de faire passer le fil de manière extra-musculaire, et donc strictement aponévrotique.
Les facteurs généraux
L’obésité
En plus des nombreuses autres complications dont l’obésité est responsable, elle représente l’une des principales causes d’éventration. Wantz, dans son atlas sur la pathologie herniaire, en débutant le chapitre des éventrations écrit : « patients with incisional hernias are invariably obese ». En effet, l’excès de graisse intra-abdominale, qui est d’ailleurs fréquent chez l’homme, exerce une pression sur la cicatrice lors de chaque contraction de la musculature abdominale dans la période post-opératoire. Sur un terrain où la masse musculaire est déjà diminuée et flasque, l’obésité devient un facteur redoutable dans la survenue d’une éventration.
Souvent le chirurgien exige une perte pondérale avant de procéder à une cure d’éventration. On peut comprendre cette attitude quand on connaît les risques per et péri-opératoires qui grèvent la chirurgie du patient obèse. Cependant, souvent les patients ne perdent pas un gramme ou reprennent immédiatement le poids perdu. De plus, ils ressentent cette condition comme une agression qui n’est pas sans conséquence sur leur psychisme.
Il faut donc admettre qu’obésité et éventration sont souvent liées, et que l’obésité constitue un facteur de risque qu’on ne peut traiter par de simples paroles. C’est une des nombreuses raisons qui nous font penser qu’un renforcement prothétique lors de la cure d’éventration est indispensable chez ce type de patients.
La malnutrition
Les patients dénutris, en particulier ceux dont la perte pondérale est rapide, ont plus de risque de développer une éventration ultérieure. En effet, il manque souvent la concentration d’acides aminés suffisante pour permettre la synthèse de collagène nécessaire à une bonne cicatrisation.
Les taux bas de protéines sont en quelque sorte le témoin chimique de la carence nutritive.
L’expérience a montré que la nutrition parentérale pré-opératoire n’a aucune influence sur la protéinémie ou autres indicateurs de malnutrition.
Les complications pulmonaires post-opératoires
Lorsque le patient est sujet à de nombreux accès de toux dans la période post-opératoire, fréquents chez le patient tabagique, l’augmentation de la pression intra-abdominale tend les fils qui ont tendance à déchirer les tissus. Le risque de développer une éventration, mais aussi d’éviscérer, est alors nettement augmenté. D’ailleurs, dans de nombreux cas, l’éviscération ne se manifeste pas toujours avec l’extériorisation de sang par la plaie ou pire encore avec mise à nu des anses intestinales. En effet, l’éviscération peut être occulte, et ne se manifester que par un tiraillement au niveau de la cicatrice. Dans de tels cas, la peau peut se refermer, mais l’éventration est déjà présente.
L’ascite
En cas de cirrhose par exemple, l’augmentation de la pression intra-abdominale due à l’accumulation d’ascite, souvent associée à une cachexie, augmente considérablement les risques d’éventration. Par ailleurs, l’ascite accélère fortement la vitesse de résorption des fils, et l’utilisation d’un fil non résorbable est préférable dans de pareils cas.
Les stéroïdes
Par leur inhibition de la lysine-oxydase, les stéroïdes administrés de manière chronique interfèrent avec la formation de collagène, et par conséquent augmentent les risques d’éventration. En 1996, Sugermann [133] a comparé le risque de développer une éventration chez des patients souffrant d’obésité d’une part, et d’autre part chez d’autres sous traitement chronique de stéroïdes. Les premiers ont subi un by-pass gastrique, et les seconds, souffrant de RCUH, ont subi une colectomie totale avec poche iléo-anale. Dans les deux cas, la laparotomie s’est faite en xipho-pubienne. L’incidence d’éventration s’est élevé à 20% chez les patients obèses, contre 4% dans le collectif de patients atteints de RCUH. Ce travail démontre bien que l’obésité est beaucoup plus délétère pour la cicatrisation d’une paroi que l’administration continue de stéroïdes en quantité thérapeutique. Cependant, ces résultats peuvent perdre de leur intérêt car le type de chirurgie joue certainement un rôle non négligeable dans l’apparition d’une éventration, ce qui fausse les résultats de cette étude. Néanmoins, opérer une éventration chez un patient sous traitement régulier de stéroïdes (10 mg/j depuis plusieurs semaines) reste une contre-indication. En revanche une médication de stéroïdes de courte durée chez un patient souffrant d’un syndrome obstructif chronique dans la période péri-opératoire ne semble pas avoir d’effet sur l’incidence d’éventrations, pour autant que la médication ne dure pas trop longtemps.
La chimiothérapie
L’effet d’une chimiothérapie péri-opératoire sur la cicatrisation d’une paroi est mal documenté. Il semblerait toutefois que les risques d’éventrations sont deux fois plus importants si une chimiothérapie suit immédiatement une laparotomie.
On recommande actuellement d’attendre trois à quatre semaines avant d’entamer le traitement oncologique. Cependant, le droit de décision appartient à l’oncologue. Chez un patient oncologique souffrant d’une éventration, Il est recommandé d’attendre au moins trois mois après la dernière séance de chimiothérapie avant de procéder à une cure d’éventration.
Le diabète sucré
Il est évident que les risques d’éventration sont augmentés en cas de diabète. En effet, le diabète altère considérablement tout processus de cicatrisation et augmente les risques d’infection. Cependant, il n’existe actuellement pas d’étude qui prouve ou quantifie les risques liés au diabète dans ce type de pathologie.
L’ischémie per-opératoire
Depuis longtemps, on sait que la chirurgie de l’arbre aortique, comme la mise en place d’un by pass aorto-fémoral, se complique très souvent d’une éventration. De nombreuses études ont été faites, et la plupart en viennent aux mêmes conclusions : l’ischémie per-opératoire constitue un facteur favorisant l’éventration. Dans une étude portant sur 329 patients ayant subi une chirurgie infra-aortique élective, 14,9% des laparotomies se sont compliquées d’une éventration. D’après les auteurs, la perte de volume sanguin, si elle excède 1000 ml, augmente le risque d’éventration d’un facteur 3.07 contre 3.7 pour l’infection [74]. L’ischémie per-opératoire due aux pertes de sang serait la seule en cause dans la survenue d’une éventration. Cependant, il faut aussi tenir compte que dans ce type de chirurgie, l’intervention dure longtemps et se déroule en profondeur. De plus, l’incision est longue, la microcirculation est altérée par l’athérosclérose, et les patients sont souvent tabagiques. Il s’agit là d’autres facteurs dépendant du type de chirurgie, ainsi que du type de patients, qui se cumulent les uns aux autres et font que la chirurgie aortique se complique souvent d’une éventration.
En somme, l’obésité et l’infection sont les deux causes principales d’éventration. On les retrouve chez plus du 90% des patients dont la laparotomie se complique d’une éventration. Les autres causes sont plutôt des facteurs favorisant l’éventration, qui, associés aux deux premières causes, en augmentent considérablement l’incidence.
Les facteurs de risque de survenue d’éventrations ont été étudiés dans de larges cohortes [74,16], mais leurs mécanismes directs ne sont pas encore bien élucidés. Pour cela, le groupe qui travaille sur le registre européen des hernies abdominales (European Registry of Abdominal Wall Hernias, Eurah) a introduit la définition de SOC score (Severity of Comorbidity Score) pour affiner l’influence des facteurs de risque sur le cours d’éventration [46]. (Tableau II)
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
CHAPITRE I: GENERALITES
I.1. Définition
I.2. Historique
I.3. Rappels anatomiques de l’abdomen
I.3.1. La cavité abdominale
I.3.2. La paroi abdominale
I.3.2.1. La paroi abdominale antéro-latérale
I.3.2.1.1. Les muscles de la paroi abdominale antéro-latérale
I.3.2.1.1.1 Le muscle grand oblique de l’abdomen
I.3.2.1.1.2. Le muscle petit oblique de l’abdomen
I.3.2.1.1.3. Le muscle transverse de l’abdomen
I.3.2.1.1.4. Le muscle grand droit de l’abdomen
I.3.2.1.1.5. Le muscle pyramidal de l’abdomen
I.3.2.1.2. Les vaisseaux et les nerfs de la paroi antéro-latérale de l’abdomen
I.3.2.1.2.1. Les Vaisseaux
I.3.2.1.2.2. Les nerfs
I.3.2.2. La paroi abdominale dorsale
I.3.2.2.1. Les muscles de la paroi postérieure de l’abdomen
I.3.2.2.2. Vaisseaux et nerfs de la paroi abdominale postérieure
I.3.3. Le péritoine et la cavité péritonéale
I.3.3.1. Le péritoine
I.3.3.2. La cavité péritonéale
I.3.4. Les viscères intra abdominaux
I.3.4.1. Au niveau du quadrant supérieur droit
I.3.4.2. Au niveau du quadrant inférieur droit
I.3.4.3. Au niveau du quadrant supérieur gauche
I.3.4.4. Au niveau du quadrant inférieur gauche
I.3.5.1. La «ligne latérale»
I.3.5.2. l’ombilic et les orifices de la ligne blanche
I.3.5.3. Le canal inguinal
I.3.5.4. Le triangle lombaire
I.3.5.5. Le quadrilatère lombaire
I.4 Physiologie des différentes parois abdominales
I.4.1. Paroi antéro-latérale de l’abdomen
I.4.2. Paroi postérieure de l’abdomen
I.4.3. Paroi postéro-inférieure de l’abdomen
I.5. Physiopathologie des éventrations
I.5.1. Troubles musculaires
I.5.2. Troubles respiratoires
I.5.3. Les troubles viscéraux
I.5.4. Les troubles vasculaires
I.5.5. Altération des téguments
CHAPITRE II : CLASSIFICATION DES EVENTRATIONS ABDOMINALES
II.1. Localisation
II.1.1. Zone médiane
II.1.2. Zone latérale
II.2. La taille de l’éventration
CHAPITRE III : FACTEURS FAVORISANTS DES EPO
III.1. Facteurs locaux
III.1.1. Infection de la plaie
III.1.2. Type d’incision
III.1.3. Suture et matériel de fermeture
III.2. Les facteurs généraux
III.2.1. L’obésité
III.2.2. La malnutrition
III.2.3. Les complications pulmonaires post-opératoires
III.2.5. Les stéroïdes
III.2.7. Le diabète sucré
III.2.8. L’ischémie per-opératoire
CHAPITRE IV : PRESENTATION CLINIQUE ET PARACLINIQUE, ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS
IV.1. Présentation clinique
IV.1.1. Anamnèse
IV.1.2. A l’inspection
IV.1.3. A la palpation
IV.2. Présentation para clinique
IV.2.1. ASP
IV.2.2. Échographie
IV.2.3. Tomodensitométrie
IV.3. Évolution et complication
IV.3.1. Évolution
IV.3.2. Complications
IV.3.2.1. Obstruction intestinale
IV.3.2.2 L’ulcère trophique
IV.3.2.3. Traumatisme
IV.3.2.4. Autres
CHAPITRE V : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
V.1. Les hernies abdominales
V.2. Le diastasis
V.3. L’éviscération
CHAPITRE VI : TRAITEMENT CHIRURGICAL
V.1. Matériaux et différentes formes prothétiques
V.1.1. Propriétés
V.1.1.1. Comportement physique à long terme
V.1.1.2. Maillage
V.1.1.3. Porosité
V.1.1.4. Résistance
V.1.1.6. Élasticité
V.1.1.7. Taille
V.1.2. Classification
V.1.2.1. Implants classiques
V.1.2.2. Implants légers et extralégers
V.1.2.3. Implants bifaces
V.1.2.4. Les bioprothèses
V.2. Voie d’abord et emplacement
V.2.1.1. Implantation intra-péritonéale :
V.2.1.2. Implantation pré-péritonéale
V.2.1.3. Implantation rétro-musculaire pré-fasciale
V.2.1.4 Implantation pré-musculo-aponévrotique
V.2.2. Technique de réparation par laparoscopie
V.2.2.1. L’instrumentation
V.2.2.2. Dispositif opératoire
V.22.3. Création du pneumopéritoine
V.2.2.4. Adhésiolyse
V.2.2.5. Introduction de la prothèse
V.2.2.6- Fixation de la prothèse
b) Agrafage exclusif
V.22.7- Fermeture des orifices et compression pariétale
V.2.3. Technique de réparation par voie mixte
V.2.3.1. Installation du patient
V.2.3.2- Intervention classique
V.2.3.3- Préparation à la laparoscopie
V.2.3.4. Réparation pariétale antérieure et ancrage médian de la prothèse
V.2.3.5 Fermeture cutanée
V.2.3.6- « Conversion » en cœlioscopie
V.3. Moyen de fixation
V.4. Drainage
V.5.1. Antibiothérapie
V.5.2. Anticoagulation
DEUXIEME PARTIE
CHAPITRE I : MATERIELS ET METHODES
I. Les limites
I.1. Type d’étude
I.2. Cadre d’étude
I.3. Période de l’étude
I.4. Population d’étude
I.4.1. Critères d’inclusion
I.4.2. Critères de non inclusion
I.5. Les supports des données
I.6. Anesthésie et préparation per-opératoires
I.7. Le matériel utilisé
I.8. La technique opératoire
I.9. Les soins postopératoires
I.10. Analyse des données
CHAPITRE II : RESULTATS
II.1. Les résultats globaux
II.2. Résultats descriptifs
II.2.1 Données socio-démographiques
II.2.1.2. Répartition des patients selon la tranche d’âge
II.2.1.3 Répartition des patients selon le sexe
II.2.1.4. Répartition des patients en fonction de la provenance
II.2.1.5. Répartition des patients selon la durée d’hospitalisation
II.2.2. Données cliniques
II.2.2.1. Antécédents
II.2.2.2. La clinique
II.2.3. Récurrence
II.2.4. Données paracliniques
II.2.5.1. En période pré-opératoire
II.2.5.2. En période opératoire
II.2.5.3. En période post-opératoire
CHAPITE III : DISCUSSION
III.1. Les limites
III.2. Résultats
III.2.1. Données socio-démographiques
III.2.2 Données cliniques
III.2.2.1. Antécédents
III.2.2.2. Motifs de consultation
III.2.2.3. Siège de la cicatrice
III.2.2.4. Siège de l’éventration
III.2.3 Données paracliniques
III.2.4. Traitement
III.2.4.1. Nos objectifs
III.2.4.2. Les indications thérapeutiques et résultats
III.2.4.3. Evaluation des résultats du traitement
CONCLUSION
RECOMMADATIONS :
REFERENCES
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