Soutenance mémoire
La pandémie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est l’une des plus graves crises sanitaires à laquelle le monde fait face aujourd’hui. Le rapport de situation 2010 de l’OMS, de l’ONU/SIDA et de l’UNICEF estime que 33,4 millions de personnes vivent aujourd’hui avec cette infection. [1] Au Mali, en 2006, la prévalence du VIH au niveau national était de 1,3% [2]. Le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH), en l’absence de traitement efficace, se caractérise par le SIDA (syndrome d’immunodéficience acquis), phase terminale de l’infection, due à de graves anomalies des défenses immunitaires. [3] Devant la situation dramatique du sida, la lutte s’est d’abord axée sur l’éducation des individus et le changement de comportements, puis la sécurité transfusionnelle et la prévention de la transmission mère-enfant. Ces méthodes ont fait leurs preuves et le taux de transmission du VIH a baissé dans les régions où les populations ont été véritablement sensibilisées. La découverte du premier antirétroviral actif sur le VIH (la zidovudine) et les stratégies de prévention des infections opportunistes ont été les premières étapes de la prise en charge. Les monothérapies d’antirétroviraux ont ensuite cédé la place aux bithérapies, instituées plus précocement. Puis, en 1996, un tournant décisif a été pris avec l’arrivée d’une nouvelle classe d’antirétroviraux, les inhibiteurs de protéase. La stratégie d’un traitement précoce, d’emblée par une trithérapie, avant la dégradation immunitaire s’imposée. Actuellement, l’efficacité des multithérapies n’est plus à démontrer, permettant d’obtenir de façon durable une charge virale plasmatique non détectable chez un grand nombre de patients. Cela s’accompagne secondairement d’une restauration immunitaire, permettant d’éviter la survenue d’infections opportunistes. Toutefois, plusieurs motifs peuvent entraîner un changement de la thérapie antirétrovirale: La thérapie antirétrovirale peut être modifiée afin de réduire ou prévenir des toxicités, faciliter l’adhésion, ou encore afin d’améliorer le contrôle de la réplication virale en cas d’échec ou enfin en cas de rupture de stock.
Dans le cas des patients avirémiques, il est possible d’interrompre le traitement ou de remplacer le médicament cause de toxicité ou de difficultés d’adhésion. Le remplacement d’un médicament est appelé substitution ou transfert. Si la modification consiste en une réduction du nombre de prises, il s’agit d’une simplification. Dans le cas des patients en échec virologique, il est parfois possible d’intensifier simplement le traitement en cours mais le plus souvent, l’apparition de résistances nécessite une révision du traitement avec changement des médicaments. Cette stratégie s’appelle la thérapie de relais. Un effet secondaire sévère ou interférant avec le confort du patient nécessite la substitution de la molécule en cause par une autre molécule de la même classe [4]. Par ailleurs l’échec du traitement impose le changement complet de toutes les molécules en cours [5].
GENERALITES
Rappels
Historique et définition :
Les premiers cas, de ce qui sera nommé plus tard «Syndrome d’Immunodéficience Acquise » ou SIDA ont été relatés aux Etats-Unis en juin 1981 par le Center for Disease Control (CDC) à Atlanta. Il fut décrit chez de jeunes homosexuels, des affections jusqu’à présent rares, provoquées par divers agents pathogènes, comme la pneumonie à Pneumocystis jiroveci, le sarcome de kaposi. Dès lors, une nouvelle pathologie liée à un déficit de l’immunité est suspectée. En 1982, les premiers cas français de cette infection désignée alors sous le terme de « gay syndrome » sont recensés, on en déduit que ce mal inconnu se transmet par voie sexuelle. Cependant, la même année, on recense à travers le monde des cas de personnes contaminées à la fois chez des Haïtiens, des toxicomanes par voie intraveineuse, et des hémophiles ayant reçu des transfusions sanguines. La contamination se ferait donc aussi par voie sanguine et l’agent infectieux responsable serait un virus. [6] En 1983, W. Rozenbaum, chef de clinique à l’hôpital Claude-Bernard à Paris réalise l’exérèse d’un ganglion cervical d’un patient présentant des adénopathies suspectées et demande à l’équipe du professeur L. Montagnier, F. Barre-Sinoussi et J.-C. Chermann, de l’Institut Pasteur, de l’analyser. Au bout de quelques semaines, une activité enzymatique fut détectée : celle de la transcriptase inverse, ainsi qu’un phénomène de mort des lymphocytes CD4. [6] Puis, ces chercheurs isolèrent le virus et le baptisèrent LAV pour Lymphadenopathie Associated Virus. Le 20 mai 1983, ils publièrent leurs résultats dans la revu « Science ». [7] En 1984, R. Gallo, chercheur américain du National Cancer Institute, ayant décrit les seuls rétrovirus humains connus à cette période (HTLV I et II) met en évidence ce même virus et le nomme HTLV III pour Human T-cell Lymphotropic virus type III. Il revendique ainsi la découverte de cet agent infectieux qui sera rebaptisé plus tard HIV (Human Immunodéficience Virus) par une commission de nomenclature internationale.
Dès lors une guerre scientifique s’établira entre les deux parties pour s’approprier la découverte du virus. [8] Il s’agit d’un virus à acide ribonucléique (ARN). Il appartient à la famille des rétrovirus appelés ainsi en raison de la présence de la transcriptase inverse qui a la propriété de retrotranscrire le matériel génétique sous forme d’ARN en ADN complémentaire (ADNc) dit proviral. [8] En 1986, un virus proche mais distinct du HIV-1, fut isolé par L. Montagnier et son équipe chez des sujets atteints de sida et ayant séjourné en GuinéeBissau. Il fut nommé HIV- 2 et semble moins agressif pour l’organisme que le HIV-1. Puis, les progrès de la recherche ont permis de mettre au point les premiers traitements: en 1987 l’AZT est le premier médicament disponible. En 1995, on note l’apparition d’une nouvelle classe d’antirétroviraux : les antiprotéases. Le 6 octobre 2008, la paternité unique des Pasteuriens dans la découverte du virus fut entérinée définitivement par la communauté scientifique en attribuant le Prix Nobel de médecine à F. Barre-Sinoussi et L. Montagnier. [8] De nos jours, les multithérapies ont permis d’augmenter la survie de près de 85% des patients avec une virémie contrôlée. Mais cependant presque trente ans après la révélation de la maladie, les scientifiques sont toujours à la recherche d’un vaccin ou d’un traitement curatif.
Epidémiologie
La pandémie de SIDA continue sa progression dans le monde, avec de très importantes variations géographiques et une grande hétérogénéité des épidémies qui la compose.
– Situation dans le monde
Selon les données mondiales les plus récentes publiées par l’ONUSIDA en décembre 2009 : Le nombre de personnes atteintes par le VIH à travers le monde, a continué d’augmenter en 2008, pour atteindre un total estimé à 33,4 millions (dont 2,1 millions d’enfants de moins de 15 ans et 15,7 millions de femmes).
En 2008, le nombre de nouveaux cas d’infection à VIH s’élève à 2,7 millions, et le nombre de décès des au SIDA à 2,0 millions (dont 280 000 enfants de moins de 15ans). Au regard de ces chiffres alarmants, le SIDA demeure une priorité sanitaire mondiale majeure. Cependant l’évaluation épidémiologique de la pandémie en 2008, permet de mettre en évidence, des tendances encourageantes, dans la lutte contre l’infection :
– La prévalence de l’infection semble s’être stabilisée dans la plupart des régions du monde même si le nombre de personnes vivant avec le VIH n’a jamais été aussi élevé. Cela s’explique par un meilleur accès aux soins, qui permet d’augmenter significativement la durée de vie des personnes infectées.
– On observe une diminution du nombre de décès liés au VIH, grâce à l’augmentation du nombre de personnes bénéficiant de médicaments antirétroviraux dans les pays en voie de développement.
– Le nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH diminue également. En 2008, il était inférieur de près de 30% au chiffre enregistré lors du pic de l’épidémie en 1996, ou près de 3,5 millions de nouvelles contaminations furent totalisées.
– Situation de l’Afrique subsaharienne
En dépit de ces bons résultats, l’Afrique subsaharienne avec 22,4 millions de personnes infectées par le VIH, reste une des zones les plus gravement touchées par l’épidémie. En 2008, on y a dénombré 1,9 millions personnes nouvellement contaminées et 1,4 millions de décès. C’est tout particulièrement l’Afrique australe où sont situés les pays présentant les plus fortes prévalences du VIH au monde, qui est la plus affectée. En 2007, cette prévalence est estimée à 26% pour le Swaziland et 24% pour le Botswana (ONUSIDA, 2009), même si les nouvelles infections et la mortalité due au SIDA dans ces régions sont en nette diminution. Les femmes et les filles sont plus vulnérables au VIH que la population masculine, en raison de leur plus grande susceptibilité physiologique à contracter l’infection, ainsi que l’évolution trop lente des conditions féminines dans ces pays (polygamie, violences sexuelles). C’est la transmission hétérosexuelle et la transmission mère-enfant qui prédominent dans ces régions, alors qu’en Europe Orientale et en Asie centrale c’est la consommation de drogues injectables qui reste le principal vecteur de contamination.
Situation de la pandémie au Mali
Selon les résultats de la dernière étude de séroprévalence de l’infection à VIH réalisée dans la population générale adulte au cours de l’Enquête Démographie et de Santé (4) en 2006 [9], le Mali pourrait être considéré au premier regard comme un pays à faible prévalence (1.3%). Le taux de séroprévalence chez les femmes de 15-49 ans est estimé à 1,5% contre 1% pour les hommes du même groupe d’âges. La séroprévalence est beaucoup plus élevée en milieu urbain (1,6 %) qu’en milieu rural (0,9 %).
Structure du VIH
Le VIH, observé en microscopie électronique, se présente sous forme de particules sphériques, de 80 à 110cm de diamètre qui contiennent un nucléoïde de forme conique.
Ces particules sont constituées des éléments suivants :
– L’enveloppe protectrice :
Elle est composée d’une bicouche lipidique dans laquelle sont ancrées les glycoprotéines virales. On retrouve la gp41 en position transmembranaire, qui va permettre l’ancrage du virus à la cellule cible. La gp120 en surface du virus permet la fixation de celui-ci sur les récepteurs des cellules cibles. Ces deux protéines sont formées à partir du même précurseur (gp160). La surface interne de l’enveloppe est bordée par une protéine de matrice (p17).
– La matrice :
L’intérieur d’une particule virale est tapissé de protéines de matrice (gp18).
– La nucléocapside :
C’est une formation dense, en forme de trapèze qui évoque un noyau au centre de la particule virale. Elle est constituée d’une protéine (p24) et renferme le génome viral associé à la transcriptase inverse, ainsi que d’autres enzymes nécessaires à la réplication comme l’intégrase (P32) et la protéase (P10).
|
Table des matières
. INTRODUCTION
. OBJECTIFS
– Objectif général
– Objectifs spécifiques
I. GENERALITES
A- RAPPELS
1. Historique et définition du VIH
2. Epidémiologie
3. Structure du VIH
4. Structure du génome
5. Variabilité génétique
6. Stabilité physico-chimique
7. Physiopathologie de l’infection à VIH
7.1. Les cellules cibles du VIH
7.2. Évolution naturelle de l’infection à VIH
7.3. Cycle de réplication du VIH
B- es antirétroviraux (ARV)
1. Définition des ARV
2. Historique
3. Présentation des différentes classes d’antirétroviraux
3.1. Inhibiteurs de la transcriptase inverse du VIH
3.1.1. Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)
3.1.2. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
3.2. Inhibiteurs de la protéase(IP) du VIH
3.3. Inhibiteurs d’entrée
3.4. Inhibiteurs de l’integrase
C- Traitement antirétroviral
1. Principes du traitement antirétroviral
1.1. Objectif
1.2. Principes
2. Stratégies d’utilisation des ARV
2.1. Suivi des patients adultes et adolescents
2.1.1. Information et préparation du patient
2.1.2. Bilan initial et de suivi du patient
2.2. Différents schémas thérapeutiques
2.2.1. Associations recommandées
2.2.2. Associations non recommandées
3. Résistance du VIH aux ARV
4. Principaux effets indésirables des antirétroviraux
4.1. Toxicité mitochondriale
4.2. Hypersensibilité
4.3. Anomalies de la répartition des graisses ou lipodystrophie
4.4. Anomalies métaboliques
4.5. Risque cardiovasculaire
4.6. Complications osseuses
II. METHODOLOGIE
III. RESULTATS
IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
Télécharger le rapport complet
