Soutenance mémoire
Le bilan paraclinique à l’admission
Un bilan paraclinique est réalisé, de manière systématique, à l’admission comprenant : un hémogramme, un ionogramme sanguin, une calcémie, une phosphorémie, une vitamine 25OH-D3, un bilan hépatique, une albumine, une CRP, un ECG ainsi qu’une IRM cérébrale.
Ce dernier examen a pour but d’éliminer un processus expansif intra-crânien, diagnostic différentiel redouté de l’anorexie mentale.
La nutrition entérale par sonde naso-gastrique (SNG)
Parfois, il s’avère nécessaire de proposer, en adjonction de l’alimentation orale, une nutrition entérale par SNG. Elle peut aider l’adolescent à reprendre du poids, et dans un premier temps à stopper sa chute lorsque l’alimentation spontanée n’est pas suffisante. Les apports caloriques assurés par la sonde varient de 500 à 1500 kcal par 24h.
Un syndrome de renutrition inappropriée peut survenir au début d’une renutrition insuffisamment progressive. C’est pourquoi, une surveillance clinique pluriquotidienne est nécessaire. Un bilan biologique est réalisé 2 à 3 fois/semaine au début de la renutrition afin de surveiller l’hémogramme, le ionogramme sanguin avec la calcémie et la phosphorémie, les fonctions rénale et hépatique.
Une complémentation en phosphore, vitamines et oligoéléments par voie orale est mise en route dès le début de la renutrition.
Les entretiens individuels
Ils se font d’une part avec l’interne et le pédopsychiatre et d’autre part avec le psychologue avec en moyenne trois entretiens par semaine. Ces entretiens permettent de libérer un espace de parole propre à l’adolescent et à initier une autonomisation du discours. Il s’agit surtout d’une forme de psychothérapie de soutien.
La vie institutionnelle
Autant il existe une séparation entre l’adolescent et son entourage familier, autant il ne s’agit pas d’un isolement car il lui est demandé de participer à la vie collective du service. La diversité des médiations (culturelles, corporelles, ludiques), des lieux proposés, dans des groupes différents permet une diversification des investissements par l’adolescent.
La prise en charge familiale
La prise en charge parentale est indissociable de la prise en charge de l’adolescent.
L’hospitalisation peut-être vécue comme un échec ou comme un soulagement avec, dans les deux cas, un sentiment de culpabilité intense. Des entretiens parentaux individuels ou en couple ont lieu une fois par semaine avec l’interne et le pédopsychiatre. De plus, il leur est proposé de participer à un groupe de parole de parents d’adolescents anorexiques mensuel encadré par un pédopsychiatre et un psychologue.
Il est essentiel de créer une alliance thérapeutique avec les parents pour optimiser la prise en charge globale de l’adolescent souffrant d’anorexie mentale. Maury définit la qualité de cette alliance «par le mode relationnel des parents avec l’équipe et le thérapeute, mais aussi par leurs capacités à se mobiliser eux-mêmes, dans l’organisation de la vie relationnelle familiale, voire dans leur propre équilibre psychologique».
Par ailleurs, il peut être proposé aux frères et sœurs du patient des rendez-vous avec une psychologue spécialisée dans l’accompagnement des fratries.
Le traitement médicamenteux
Les traitements psychotropes ont peu de place dans la prise en charge de l’anorexie mentale car ils n’ont pas de réelle efficacité. Ils sont donc utilisés ponctuellement, et de façon symptomatique, ou lors d’une comorbidité persistante. Ainsi, en début d’hospitalisation, il n’est pas rare d’observer un effondrement dépressif lié la plupart du temps à l’état de dénutrition avancé. La renutrition, dans la majorité des cas, améliore spontanément cet état dépressif. Les antidépresseurs sont donc indiqués uniquement en cas d’épisode dépressif majeur sévère comorbide.
En cas d’anxiété démesurée, un traitement anxiolytique par benzodiazépine, anti -histaminique voir même anti-psychotique sédatif à faible dose peut être mis en place temporairement.
L’objet de ce travail est d’étudier les caractéristiques des patients hospitalisés pour anorexie mentale dans l’unité entre 2005 et 2011.
Matériels et méthodes
Type d’étude
Il s’agissait d’une étude épidémiologique descriptive rétrospective.
Population étudiée
La population étudiée était constituée de sujets anorexiques mentaux,diagnostiqués selon les critères diagnostiques de la CIM 10 sous le code F50.0.
Les critères d’inclusion étaient les patients ayant un code diagnostique « anorexie mentale », hospitalisés dans l’unité de Psychopathologie et Médecine de l’adolescent du CHU de ROUEN, entre janvier 2005 et décembre 2011. Janvier 2005 correspond à l’ouverture de l’unité. Nous avons choisi d’inclure les patients jusqu’en décembre 2011 pour nous permettre d’avoir d’une part, un recul à court terme et moyen terme par rapport à l’épisode initial et d’autre part, afin de pourvoir juger de l’impact éventuel de l’ouverture de la Maison des Adolescents au CHU de ROUEN en 2009.
Il n’y avait pas de critère d’exclusion.
Objectif de l’étude
L’objectif principal de l’étude était de dégager le profil des patients hospitalisés pour anorexie mentale dans l’unité de psychopathologie et de médecine de l’adolescent entre 2005 et 2011 et de réaliser un bilan des pratiques professionnelles.
Modalités d’évaluation
La grille de recueil des données a été réalisée après avoir effectué un travail bibliographique.
Les données recueillies regroupaient les données pertinentes concernant la maladie et le devenir du patient. Elles ne concernaient que la première hospitalisation lorsqu’il y en avait eu plusieurs.
Résultats
Population
Effectif
Suite à la recherche avec les critères d’inclusion précédemment décrits sur le logiciel de codage du CHU, 83 patients ont été inclus. Pour cinq patients (6%), le dossier médical était mal codé ; le diagnostic d’anorexie mental n’était pas le diagnostic retenu au cours de l’hospitalisation.
Au total, 78 dossiers (94%) ont été analysés. Certaines informations recherchées dans les dossiers étaient quelquefois incomplètes ou manquantes, elles étaient donc enregistrées comme données manquantes (DM).
Caractéristiques sociodémographiques
Parmi les patients hospitalisés, une nette prédominance féminine (94,8%) était retrouvée (Tableau 4).
Dans la majorité des cas, le patient était entouré d’une fratrie (92,3%).
Les parents étaient séparés dans 41% des familles.
Antécédents psychiatriques personnels et familiaux
Chez 57,7% des adolescents, on retrouvait un antécédent familial psychiatrique et chez 28,2% un antécédent familial de TCA plus particulièrement. Seulement 19,2% des patients présentaient des antécédents personnels psychiatriques et un profil de personnalité pathologique était mis en évidence dans 30,8% des observations médicales (Tableau 6).
Prise en charge de l’anorexie mentale avant l’hospitalisation
17,9% des patients avaient déjà été hospitalisés dans des hôpitaux périphériques du CHU pour prise en charge de leur trouble alimentaire.
Avant l’hospitalisation au CHU, 70,5% des patients bénéficiaient déjà d’une prise en charge ambulatoire, qui était le plus souvent somatique (suivi par un pédiatredans 26,9% des cas et par un médecin traitant dans 19,3% des cas).
En moyenne, la durée entre le début de la restriction alimentaire et le début de la prise en charge ambulatoire était de quatre mois et demi.
La prise en charge ambulatoire, avant la prise en charge plus spécialisée au CHU, durait en moyenne 3,6 mois (Tableau 7).
L’hospitalisation
Caractéristiques de l’hospitalisation
Dans 11,5% des cas, la famille s’adressait directement au CHU afin de consulter un pédiatre ou un pédopsychiatre. Les somaticiens, pédiatres et médecins traitants, étaient les médecins qui sollicitaient l’aide des spécialistes du CHU en majorité (29,5% et 27%), soit par le biais des urgences pédiatriques quand la situation clinique l’imposait ou par le biais des consultations pédiatriques ou pédopsychiatriques. 41% des patients se présentaient aux urgences pédiatriques et étaient hospitalisés initialement en pédiatrie générale afin de stabiliser l’état somatique souvent altéré.
La durée entre le début de la maladie et la prise en charge hospitalière était en moyenne de 8 mois et demi.
La prise en charge pédiatrique
Durant l’hospitalisation, 43 patients (55,1%) ont eu besoin d’une assistance nutritionnelle par sonde naso-gastrique dont la durée moyenne était de 1 mois. 64,1% ont nécessité une surveillance par monitoring cardio-respiratoire pendant un temps prolongé (1,4 mois en moyenne). Le repos strict était imposé à 29,5% des patients en début de séjour du fait du risque d’hypotension artérielle orthostatique et afin de limiter l’activité physique.
La supplémentation en vitamine D était prescrite systématiquement (97,4%).
Afin de limiter le syndrome de renutrition inappropriée, une supplémentation en Phosphoneuros® était recommandée, elle était réalisée dans 70,5% des cas.
Une alimentation entérale nécessitait une supplémentation vitaminique (Hydrosol polyvitaminé®) et en oligoéléments (Decan®), observée dans la cohorte dansrespectivement 56,4% et 66,7% des cas (Tableau 12).
La prise en charge psychiatrique
Un épisode dépressif majeur concomitant était mis en évidence chez 30,8% des patients.
L’ensemblede ces patients était alors traité par antidépresseur.
Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) sont une comorbidité retrouvée dans l’anorexie mentale ; 6,4% des patients en présentaient.
Seuls 26,9% des adolescents n’ont reçu aucun traitement psychotrope au cours de l’hospitalisation(Tableau 14).
La fin de l’hospitalisation
L’IMC moyen de sortie réel était de 17,6 kg/m 2 (IMC au 29 ème percentile) soit + 3,1 kg/m 2 par rapport à l’IMC moyen d’entrée. L’IMC moyen de sortie fixé lors du contrat était de 17,9 kg/m 2 (IMC au 28 ème percentile), légèrement supérieur à l’IMC moyen réel. Vingt patients (25,6%) sont sortis contre avis médical. Parmi ces patients, seul un des deux parents était en accord avec la décision de sortie contre avis médical dans 12,8% des cas et 9% ont été réhospitalisés par la suite dans l’unité.
Cinq patients (6,4%) ont poursuivi l’hospitalisation au-delà de la fin du contrat. 66,7% des patients étaient compliants aux soins alors que 15,4% exprimaient clairement leur désir de perte de poids à la sortie d’hospitalisation (Tableau 15).
La maison des adolescents
A partir de l’ouverture de la Maison de l’adolescent au sein du CHU, en 2009, tous les patients sortants d’hospitalisation ont bénéficié d’un suivi dans ce lieu(Tableau 17). Alors que le nombre de patients suivis pour TCA en ambulatoire ne cessait de croître depuis 2009, le nombre de patients hospitalisés diminuait (Figure 7).
Réhospitalisation dans l’unité
Concernant le devenir à court terme, 27 patients (34,6%) ont été réhospitalisés dans l’unité par la suite dont 22 dans l’année qui a suivi la première hospitalisation.
Parmi ces patients réhospitalisés, lors de la première hospitalisation, l’IMC moyen à l’admission était de 14,6 kg/m 2 et la perte de poids moyenne de 14,1 kg (Tableau 18).
Discussion
Synthèse
L’étude rétrospective des caractéristiques des patients hospitalisés pour anorexie mentale au CHU de Rouen, dans l’unité de psychopathologie et de médecine et santé de l’adolescent entre 2005 et 2011 a permis de décrire précisément le profil de ces patients et d’analyser les pratiques médicales du service.
Parmi les caractéristiques retrouvées, on notait une nette prédominance de filles (94,8%), un âge moyen à l’admission de 14,8 ans. 70,5% des patients avaient bénéficié d’un su ivi ambulatoire au préalable, d’une durée moyenne de 3,6 mois. Les patientsétaient hospitalisés en moyenne 8 mois après le début des symptômes. La perte de poids moyenne était de 13,8 kg. L’IMC moyen à l’admission était de 14,5 kg/m 2 et la durée moyenne d’hospitalisation de 3,7 mois. L’IMC moyen à la sortie était de 17,6 kg/m 2 . 25,6% des patients étaient sortis contre avis médical. Depuis l’ouverture de la maison des adolescents en 2009, l’ensemble des patients sortants était suivi secondairement à la MDA. 34,6% étaient réhospitalisés par la suite dans l’unité. Concernant les pratiques médicales, un contrat d’hospitalisation était signé dans 89,7% des cas, il s’agissait d’un contrat de séparation pour 71,8% des patients. Dans ce cas présent, la durée moyenne de séparation était de 2,2 mois.
Une aide nutritionnelle par voie entérale était nécessaire dans 55,1% des cas dont la durée moyenne était de 1 mois. Aucun syndrome de renutrition inappropriée n’avait été mis évidence. Un traitement psychotrope était mis en place pour 73,1% des adolescents.
La plupart des résultats étaient en accord avec les données retrouvées dans la littérature. Nous nous sommes donc attardés plus en détails sur certains résultats.
Profil des patients
Effectif
Bien que l’effectif soit réduit (78 patients), l’ensemble des dossiers répondant au diagnostic d’anorexie mentale a pu être analysé dans le cadre de cette étude qui était rétrospective.
Situation familiale des patients
Dans l’étude prospective de Jeammet analysant le devenir de 129 patients quatre ans après leur première admission, 81% des parents étaient en couple. Dans notre étude, ce taux n’était que de 57,7%. A l’échellenationale, il existe une augmentation du nombre de divorces depuis 2005 (2,6 mariages pour un divorce avant 2005, 1,8 mariages pour un divorce depuis 2005).
Depuis 2011, le nombre de divorce est stabilisé (Insee Première N°1429 – janvier 2013). Ce résultat est donc probablement le reflet d’une évolution sociétale. Ce point est à prendre en compte quand on connait l’importance de la structure familiale et son rôle dans la psychopathologie de l’anorexie mentale.
Position sociale des parents
Il est peu aisé d’évaluer la position sociale des parents car on observe une grande variabilité des situations professionnelles pour une même catégorie socioprofessionnelle. Classiquement, l’adolescent anorexique est décrit, le plus souvent, comme issu d’un milieu socioéconomique moyen ou supérieur . Ceci peut être discuté : en effet, en considérant la profession du père, on observait 32% de chefs d’entreprises, de cadres ou de professions intellectuelles supérieures contre 65% dans l’étude de Jeammet . Les sujets évalués dans cette étude proviennent donc d’un milieu social moins aisé que dans des travaux plus anciens. Ceci remet donc en cause la vision caricaturale du patient anorexique mental issu d’un milieu social favorisé.
Sexe des patients
On retrouvait une nette prédominance féminine avec seulement 5,2% de garçons hospitalisés pour anorexie mentale. Ce taux était inférieur au taux de 10% habituellement retrouvé dans la littérature . Ceci peut être pondéré par le fait que cette population ne comprend que les patients hospitalisés et donc les plus graves, il ne s’agit pasd’une population représentative des différents stades de la maladie. De plus, on observe, en général, un retard au diagnostic chez les garçons en raison du déni plus important, et du fait que cette pathologie soitconsidérée comme féminine.
Âge moyen à l’entrée
L’âge moyen à l’entrée de la première hospitalisation dans l’unité était de 14,8 ans. Cette donnée était inférieure à ce qu’observait Jeammet dans son échantillon (16 ans à l’admission). Cependant il faut prendre en compte le fait que l’unité se trouve dans un pavillon de pédiatrie où l’âge limite d’admission est de 16 ans. Ce biais de recrutement a donc eu tendance à diminuer l’âge moyen.
Durée d’hospitalisation
La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,7 mois, proche de celle retrouvée dans laplupart des études quelque soit les pays(4 mois en moyenne). Il s’agissait de longues hospitalisations. Cette donnée est importante dans la prise en charge de l’anorexie mentale chez l’adolescent car elle peut justifier à elle seule un service spécialisé. En effet, une telle durée d’hospitalisation parait peu possible en pédiatrie générale et implique un coût considérable. Dans le contexte de crise actuelle, certains ont suggéré de raccourcir ce temps d’hospitalisation. Cette expérience a été tentée dans les pays anglo-saxons avec un effet paradoxal : la diminution volontaire de cette durée des soins hospitaliers a abouti à l’effet inverse, autant sur le plan individuel qu’économique, et ce, malgré le développement de soins ambulatoires. En effet, la diminution des durées d’hospitalisation a eupour conséquences des objectifs de poids moindre et à terme, une multiplication des hospitalisations, ainsi qu’un effet délétère sur l’état de santé des sujets. Ainsi, à l’opposé des bénéfices attendus, les effets de la réduction des durées d’hospitalisation ne diminue pas le coût global de prise en charge, et ce, malgré le développement de soins ambulatoires intensifs . De plus, les patients concernés par les hospitalisations sont les plus sévères ; ces derniers étant aussi bien souvent ceux qui sont les moins compliants aux soins ambulatoires, ils sont, de ce fait, ceux qui y répondent médiocrement.
L’hospitalisation reste donc incontournable dans les cas les plus graves, et sa durée doit alors être suffisamment longue.
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Table des matières
Abréviations
1 Introduction
1.1 Données actuelles sur l’anorexie mentale
1.1.1 Emergence du concept d’anorexie mentale 6,7
1.1.1.1 Du XIème au XIX ème siècle
1.1.1.2 Au XXème siècle
1.1.2 Epidémiologie
1.1.2.1 Mortalité et morbidité
1.1.2.2 Caractéristiques sociodémographiques et cliniques
1.1.2.2.1 Répartition selon le sexe et l’âge
1.1.2.2.2 Age de début
1.1.2.2.3 Origine ethnique
1.1.2.2.4 Origine sociale et milieux à risque
1.1.2.3 Facteurs familiaux
1.1.3 Etiologies du trouble anorexique
1.1.3.1 Les facteurs prédisposants individuels
1.1.3.1.1 Les facteurs génétiques et/ou biologiques
1.1.3.1.2 Les facteurs psychologiques
1.1.3.2 Les facteurs prédisposants familiaux
1.1.3.3 Les facteurs prédisposants culturels
1.1.4 Diagnostic clinique
1.1.4.1 Critères diagnostiques
1.1.4.1.1 Critères diagnostiques de la C.I.M. 10
1.1.4.1.2 Critères du D.S.M-IV-TR de l’anorexie mentale
1.1.4.1.3 Recommandations HAS 2010
1.1.4.2 Diagnostic clinique
1.1.4.2.1 Présentation clinique
1.1.4.2.2 Examen physique
1.1.5 Thérapeutiques
1.1.5.1 Objectifs du traitement
1.1.5.2 Modalités du traitement
1.1.5.2.1 La prise en charge ambulatoire
1.1.5.2.2 L’hospitalisation
1.1.5.2.3 Les psychothérapies
1.1.5.2.4 La pharmacothérapie
1.1.5.2.5 La prise en charge familiale
1.2 Les modalités d’hospitalisation des patients anorexiques au CHU de ROUEN
1.2.1 Consultation de pré-admission
1.2.2 Hospitalisation en service de réanimation
1.2.3 Hospitalisation dans l’unité
2 Matériels et méthodes
2.1 Type d’étude
2.2 Population étu
