Les microlithiases testiculaires sont dรฉfinies par la prรฉsence de multiples images hyper-รฉchogรจnes, de diamรจtre infรฉrieur ร 3mm, sans cรดne dโombre et dissรฉminรฉes ร lโintรฉrieur du parenchyme testiculaire [1]. La microlithiase testiculaire reprรฉsente une entitรฉ clinique et histologique rare dont la signification et lโรฉtiopathogรฉnie demeure encore incertaine. Elle a รฉtรฉ rapportรฉe pour la premiรจre fois en 1970 par Priebe [2] chez un enfant de 4 ans. La dรฉcouverte des MLT est en constante augmentation depuis lโavรจnement de lโรฉchographie, surtout avec les sondes de haute frรฉquence. La microlithiase testiculaire peut survenir ร tout รขge et la prรฉvalence est variable en fonction de la population รฉtudiรฉe et du mode diagnostique. Elle serait plus frรฉquente dans la population noire avec une prรฉvalence de 14,1%, alors quโelle nโest que de 5,6% chez les asiatiques et 4,2% chez les blancs [3]. Les microlithiases testiculaires sont frรฉquemment associรฉes aux troubles de la fertilitรฉ, aux cryptorchidies, syndrome de Klinefelter, torsion du testicule, traumatisme scrotal et orchite [4]. Lโassociation des microlithiases testiculaires au cancer du testicule a รฉtรฉ dรฉcrite pour la premiรจre fois en 1982 par Ikenger [5]. Cette corrรฉlation conduit ร รฉvoquer la place de ces microlithiases dans la genรจse des tumeurs germinales. Lโรฉtiopathogรฉnie de cette association nโest pas encore รฉlucidรฉe.
RAPPELS ANATOMIQUES
Le testicule
Cโest une glande ovoรฏde, paire, lรฉgรจrement aplatie dans le sens transversal, lisse, de couleur blanc nacrรฉe, et de consistance ferme. Il mesure en moyenne 4 ร 5 cm de long, 2,5 cm d’รฉpaisseur et pรจse 20 grammes. Les testicules ou gonades males sont situรฉes dans les bourses, ร la partie antรฉrieure du pรฉrinรฉe, sous la verge. Appendus au cordon spermatique, le testicule gauche est en gรฉnรฉral situรฉ un peu plus bas que le droit. Ils sont mobiles sous l’effet des fibres du crรฉmaster et de la pesanteur. On lui dรฉcrit:
– deux faces: latรฉrale (convexe) et mรฉdiane (ร peu prรจs plane).
-deux bords: postรฉro-supรฉrieur (en rapport avec l’รฉpididyme) et antรฉro-infรฉrieur (convexe et libre).
-deux extrรฉmitรฉs: antรฉro-supรฉrieure (arrondie, surmontรฉe par la tรชte de lโรฉpididyme) et postรฉro-infรฉrieure (donnant attache au ligament scrotal).
Lโรฉpididymeย
C’est une formation allongรฉe d’avant en arriรจre qui coiffe le testicule ร la maniรจre du ยซย cimier d’un casqueย ยป. On lui dรฉcrit trois parties d’avant en arriรจre:
-la tรชte: arrondie, lisse et volumineuse, elle est unie intimement au bord supรฉrieur du testicule,
-le corps: prismatique et triangulaire,
-la queue: aplatie de haut en bas, unie au bord postรฉrieur du testicule. Elle se prolonge sans ligne nette de dรฉmarcation par le canal dรฉfรฉrent.
Les boursesย
C’est un sac divisรฉ en deux par un raphรฉ mรฉdian. Chacune d’elle renferme un testicule, un รฉpididyme et la portion initiale du cordon spermatique. A l’intรฉrieur de la bourse, le testicule et l’รฉpididyme sont en partie recouverts d’une sรฉreuse ร deux feuillets, d’origine pรฉritonรฉale, la tunique vaginale. Elle recouvre la totalitรฉ de la face latรฉrale du testicule et en partie seulement la face mรฉdiale de la glande. La cavitรฉ vaginale normalement virtuelle, contient un peu de liquide clair qui favorise le glissement des deux feuillets l’un sur l’autre. Les bourses sont constituรฉes par une รฉvagination de la paroi abdominale, on retrouve donc tous les รฉlรฉments constitutifs de cette paroi; de la profondeur ร la superficie :
ยท une tunique fibreuse profonde, le fascia spermatique interne, expansion du fascia transversalis ;
ยท une tunique musculaire, appelรฉe crรฉmaster ;
ยท une tunique fibreuse superficielle, le fascia spermatique externe ;
ยท du tissu cellulaire sous cutanรฉ, extension du fascia superficialis ;
ยท et la peau, fine et plissรฉe, appelรฉ scrotum doublรฉe par un muscle peaucier, le Dartos.
Vascularisation du testicule et de lโรฉpididymeย
Vascularisation artรฉrielle
La vascularisation artรฉrielle est assurรฉe par les artรจres spermatique, funiculaire et dรฉfรฉrentielle. Elles arrivent au testicule par le cordon spermatique.
– Artรจre spermatique ou testiculaire: elle nait de l’aorte abdominale, ร partir de lโorifice interne du canal inguinal. Elle descend dans la loge antรฉrieure du cordon et atteint la face interne de l’รฉpididyme ร l’union de sa tรชte et de son corps. Elle donne deux collatรฉrales รฉpididymaires (antรฉrieure et postรฉrieure). Au bord supรฉrieur du testicule, la spermatique pรฉnรจtre l’albuginรฉe, et se divise en deux branches terminales (interne et externe).
– Artรจre dรฉfรฉrentielle: branche de la vรฉsiculo-dรฉfรฉrentielle, elle descend dans la loge postรฉrieure du cordon accolรฉe au canal dรฉfรฉrent; elle contribue ร former l’anastomose ร 3 voies, et s’unit parfois avec la branche terminale interne de lโartรจre testiculaire.
– Artรจre funiculaire ou crรฉmastรฉrienne: branche de l’รฉpigastrique, elle suit la face postรฉrieure du cordon, en dehors de la fibreuse. Aprรจs avoir donnรฉ des collatรฉrales aux enveloppes du cordon, elle perfore la fibreuse, et, au niveau de la queue de l’รฉpididyme, elle participe ร la formation de l’anastomose ร 3 voies.
Drainage veineux
Elles s’organisent en trois groupes:
– le plexus pampiniforme:
Il est formรฉ par les veines du testicule et de l’รฉpididyme, on lui distingue 3 rรฉseaux: un rรฉseau antรฉrieur (formรฉ des veines รฉpididymaires), un rรฉseau intermรฉdiaire (correspondant au segment testiculaire cรฉphalique), et un rรฉseau postรฉrieur (correspondant au segment testiculaire caudal). A partir de l’orifice inguinal interne, ces troncs veineux suivent le mรชme trajet que l’artรจre testiculaire, puis, dans la rรฉgion lombaire se rรฉunissent pour former la veine testiculaire. Elle va, ร droite, directement dans la veine cave infรฉrieure et ร gauche, dans la veine rรฉnale gauche.
– la veine dรฉfรฉrentielle:
Elle nait du carrefour veineux du pole caudal. Elle reรงoit des filets anastomotiques du carrefour veineux ou dโune arcade veineuse du testicule, et souvent quelques veinules venant de la queue de l’รฉpididyme. Elle rejoint le plexus veineux vรฉsico-prostatique, affรฉrence de la veine hypogastrique.
– la veine crรฉmastรฉrienne:
Banchรฉe sur le rรฉseau du testicule et de l’รฉpididyme au niveau d’un carrefour veineux situรฉ au pole caudal du testicule (auquel participent la veine marginale du testicule et les arcades veineuses รฉpididymaires), elle se termine dans la veine รฉpigastrique.
Drainage lymphatique du testicule et de l’รฉpididyme
Drainage lymphatique du testiculeย
Ils gagnent sans relais intermรฉdiaire, les nลuds lymphatiques latรฉro-aortiques sous-rรฉnaux (L2).Les ganglions lymphatiques qui drainent le testicule droit sont situรฉs en avant de la veine cave inferieure et entre lโaorte abdominale et la veine cave inferieure. Les ganglions qui drainent le testicule gauche sont situรฉs au bord gauche et ร la face antรฉrieure de lโaorte abdominale .
Drainage lymphatique de l’รฉpididyme
Les collecteurs de la tรชte et du corps de lโรฉpididyme accompagnent lโartรจre รฉpididymaire puis rejoignent ceux du testicule. Ceux de la queue de lโรฉpididyme accompagnent lโartรจre dรฉfรฉrentielle puis se drainent dans les lymphonoeuds iliaques externes.
RAPPEL HISTOLOGIQUE
Le testicule est revรชtu par l’albuginรฉe. Cette structure s’รฉpaissit ร la partie supรฉrieure du testicule, pour former le corps de Highmore. Celui-ci est perforรฉ par des formations canalaires qui constituent le rete testis. Entre l’albuginรฉe et le corps de Highmore sont tendues les cloisons inter lobulaires (septa) qui dรฉlimitent 200 ร 300 lobules testiculaires, souvent inter communicants (figure 5) [9].
Tubes sรฉminifรจres
Chaque tube sรฉminifรจre est limitรฉ par une paroi propre (la gaine pรฉri tubulaire) et renferme l’รฉpithรฉlium sรฉminal constituรฉ par les รฉlรฉments de la lignรฉe germinale et les cellules de Sertoli [9].
La lignรฉe germinale
Les cellules germinales sont disposรฉes en couches superposรฉes qui s’รฉtendent entre la membrane basale et la lumiรจre du tube sรฉminifรจre. Trois types de cellules germinales sont impliquรฉs dans la spermatogenรจse: les spermatogonies, les spermatocytes, et les spermatides [9].
Cellules de Sertoli
Elles sont pyramidales et allongรฉes. Elles s’intercalent avec les cellules de la lignรฉe germinale. Leur base repose sur la membrane basale de la gaine pรฉritubulaire, alors que l’apex atteint frรฉquemment la lumiรจre du tube sรฉminifรจre [9].
Tissu interstitiel
Les espaces compris entre les tubes sรฉminifรจres sont occupรฉs par du tissu conjonctif lรขche, riche en vaisseaux et nerfs, au sein duquel sont dissรฉminรฉs de petits amas de cellules interstitielles: cellules de Leydig qui sont des รฉlรฉments polyรฉdriques, au noyau arrondi, avec un cytoplasme dense [9].
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
Le testicule est une glande mixte, formรฉ de juxtaposition de deux tissus diffรฉrents et douรฉ de deux fonctions diffรฉrentes: endocrine et exocrine.
Fonction exocrine : la spermatogรฉnรจseย
La spermatogรฉnรจse se produit dans l’รฉpaisseur des parois des tubes sรฉminifรจres. Les diffรฉrents stades de la spermatogenรจse vont aboutir ร la formation de spermatozoรฏdes ร partir des cellules germinales souches qui vont subir de nombreuses divisions cellulaires. La durรฉe d’un cycle de spermatogenรจse est de 74 jours [8]. Les spermatozoรฏdes vont migrer dans les voies spermatiques pour participer ร l’รฉlaboration du sperme.
Fonction endocrineย
La fonction endocrine de la glande testiculaire est assurรฉe par des amas dispersรฉs de cellules de Leydig [8]. La cellule de Leydig รฉlabore les androgรจnes testiculaires qui induisent la diffรฉrenciation, le dรฉveloppement et la fonction du tractus gรฉnital, et maintiennent sous leur dรฉpendance les caractรจres sexuels secondaires. L’androgรจne principal chez l’homme est la testostรฉrone. Cette hormone assure le maintien et l’intรฉgritรฉ de la lignรฉe germinale, mais elle stimule aussi la synthรจse des protรฉines dans d’autres organes tels que les os ou les muscles striรฉs squelettiques [9].
Rรฉgulation centrale des fonctions testiculairesย
Le fonctionnement testiculaire est contrรดlรฉ par le complexe hypotalamohypophysaire. L’hypothalamus stimule l’hypophyse par l’intermรฉdiaire de la GnRH. Ainsi stimulรฉe, l’hypophyse sรฉcrรจte deux hormones diffรฉrentes: FSH (follicle stimulating hormone) et LH (luteinizing hormone).
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I-1. Le testicule
I-2. Lโรฉpididyme
I-3. Les bourses
I-4. Vascularisation du testicule et de lโรฉpididyme
I-4-1. Vascularisation artรฉrielle
II-4-2. Drainage veineux
I-4-3. Drainage lymphatique du testicule et de l’รฉpididyme
I-4-3-1. Drainage lymphatique du testicule
I-4-3-2. Drainage lymphatique de l’รฉpididyme
II. RAPPEL HISTOLOGIQUE
II-1. Tubes sรฉminifรจres
II-1-1. La lignรฉe germinale
II-1-2. Cellules de Sertoli
II-2. Tissu interstitiel
III. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
III-1. Fonction exocrine : la spermatogรฉnรจse
III-2. Fonction endocrine
III-3. Rรฉgulation centrale des fonctions testiculaires
III-3-1. Contrรดle neurohormonal de la fonction exocrine du testicule
III-3-2. Contrรดle neurohormonal de la fonction endocrine du testicule
IV. RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
V. FACTEURS DE RISQUE
V-1. Facteurs ethniques et socioรฉconomiques
V-2. Facteurs gรฉnรฉtiques
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
VI-1. Clinique
VI-1-1. Circonstances de dรฉcouverte
VI-1-2. Examen physique
VI-2. Aspects paracliniques
VI-2-1. Echographie testiculaire
VI-2-2. Autre bilan
VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VIII. ASPECTS THERAPEUTIQUES
VIII-1. Modalitรฉs de suivi
VIII-2. Prise en charge
DEUXIEME PARTIE
METHODOLOGIE ET RESULTATS
I. PATIENTS ET METHODES
I-1. Patients
I-1-1. Population dโรฉtude
I-1-2. Critรจres dโinclusion
I-1-3. Critรจres de non inclusion
I-2. Mรฉthode
I-2-1. Type dโรฉtude
I-2-2. Paramรจtres รฉtudiรฉs
I-2-3. Analyse statistique
II. RESULTATS
II-1. Age des patients
II-2. Circonstances de dรฉcouverte des MLT
II-3. Antรฉcรฉdents
II-4. Examen clinique
II-5. Examens paracliniques
II-5-1. Echographie scrotale
II-5-2. Autres examens paracliniques
II-6. Traitement et suivi
DISCUSSION
I. PREVALENCE DES MLT
II. AGE DES PATIENTS
III. FACTEURS DE RISQUE DES MLT
III-1. Le mode de vie
III-2. Les facteurs gรฉnรฉtiques
IV. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DES MLT
IV-1. Lโinfertilitรฉ
IV-2. Les algies testiculaires
V. MLT ET AFFECTIONS ASSOCIEES
V-1. La varicocรจle
V-2. Lโhypotrophie testiculaire
V-3. Le cancer du testicule
V-4. La cryptorchidie
VI. ASPECTS PARACLINIQUES
VI-1. Echographie scrotale
VI-2. Biopsie testiculaire
VII. ASPECTS THERAPEUTIQUES
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES