Soutenance mémoire
Les microlithiases testiculaires sont définies par la présence de multiples images hyper-échogènes, de diamètre inférieur à 3mm, sans cône d’ombre et disséminées à l’intérieur du parenchyme testiculaire [1]. La microlithiase testiculaire représente une entité clinique et histologique rare dont la signification et l’étiopathogénie demeure encore incertaine. Elle a été rapportée pour la première fois en 1970 par Priebe [2] chez un enfant de 4 ans. La découverte des MLT est en constante augmentation depuis l’avènement de l’échographie, surtout avec les sondes de haute fréquence. La microlithiase testiculaire peut survenir à tout âge et la prévalence est variable en fonction de la population étudiée et du mode diagnostique. Elle serait plus fréquente dans la population noire avec une prévalence de 14,1%, alors qu’elle n’est que de 5,6% chez les asiatiques et 4,2% chez les blancs [3]. Les microlithiases testiculaires sont fréquemment associées aux troubles de la fertilité, aux cryptorchidies, syndrome de Klinefelter, torsion du testicule, traumatisme scrotal et orchite [4]. L’association des microlithiases testiculaires au cancer du testicule a été décrite pour la première fois en 1982 par Ikenger [5]. Cette corrélation conduit à évoquer la place de ces microlithiases dans la genèse des tumeurs germinales. L’étiopathogénie de cette association n’est pas encore élucidée.
RAPPELS ANATOMIQUES
Le testicule
C’est une glande ovoïde, paire, légèrement aplatie dans le sens transversal, lisse, de couleur blanc nacrée, et de consistance ferme. Il mesure en moyenne 4 à 5 cm de long, 2,5 cm d’épaisseur et pèse 20 grammes. Les testicules ou gonades males sont situées dans les bourses, à la partie antérieure du périnée, sous la verge. Appendus au cordon spermatique, le testicule gauche est en général situé un peu plus bas que le droit. Ils sont mobiles sous l’effet des fibres du crémaster et de la pesanteur. On lui décrit:
– deux faces: latérale (convexe) et médiane (à peu près plane).
-deux bords: postéro-supérieur (en rapport avec l’épididyme) et antéro-inférieur (convexe et libre).
-deux extrémités: antéro-supérieure (arrondie, surmontée par la tête de l’épididyme) et postéro-inférieure (donnant attache au ligament scrotal).
L’épididyme
C’est une formation allongée d’avant en arrière qui coiffe le testicule à la manière du « cimier d’un casque ». On lui décrit trois parties d’avant en arrière:
-la tête: arrondie, lisse et volumineuse, elle est unie intimement au bord supérieur du testicule,
-le corps: prismatique et triangulaire,
-la queue: aplatie de haut en bas, unie au bord postérieur du testicule. Elle se prolonge sans ligne nette de démarcation par le canal déférent.
Les bourses
C’est un sac divisé en deux par un raphé médian. Chacune d’elle renferme un testicule, un épididyme et la portion initiale du cordon spermatique. A l’intérieur de la bourse, le testicule et l’épididyme sont en partie recouverts d’une séreuse à deux feuillets, d’origine péritonéale, la tunique vaginale. Elle recouvre la totalité de la face latérale du testicule et en partie seulement la face médiale de la glande. La cavité vaginale normalement virtuelle, contient un peu de liquide clair qui favorise le glissement des deux feuillets l’un sur l’autre. Les bourses sont constituées par une évagination de la paroi abdominale, on retrouve donc tous les éléments constitutifs de cette paroi; de la profondeur à la superficie :
· une tunique fibreuse profonde, le fascia spermatique interne, expansion du fascia transversalis ;
· une tunique musculaire, appelée crémaster ;
· une tunique fibreuse superficielle, le fascia spermatique externe ;
· du tissu cellulaire sous cutané, extension du fascia superficialis ;
· et la peau, fine et plissée, appelé scrotum doublée par un muscle peaucier, le Dartos.
Vascularisation du testicule et de l’épididyme
Vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle est assurée par les artères spermatique, funiculaire et déférentielle. Elles arrivent au testicule par le cordon spermatique.
– Artère spermatique ou testiculaire: elle nait de l’aorte abdominale, à partir de l’orifice interne du canal inguinal. Elle descend dans la loge antérieure du cordon et atteint la face interne de l’épididyme à l’union de sa tête et de son corps. Elle donne deux collatérales épididymaires (antérieure et postérieure). Au bord supérieur du testicule, la spermatique pénètre l’albuginée, et se divise en deux branches terminales (interne et externe).
– Artère déférentielle: branche de la vésiculo-déférentielle, elle descend dans la loge postérieure du cordon accolée au canal déférent; elle contribue à former l’anastomose à 3 voies, et s’unit parfois avec la branche terminale interne de l’artère testiculaire.
– Artère funiculaire ou crémastérienne: branche de l’épigastrique, elle suit la face postérieure du cordon, en dehors de la fibreuse. Après avoir donné des collatérales aux enveloppes du cordon, elle perfore la fibreuse, et, au niveau de la queue de l’épididyme, elle participe à la formation de l’anastomose à 3 voies.
Drainage veineux
Elles s’organisent en trois groupes:
– le plexus pampiniforme:
Il est formé par les veines du testicule et de l’épididyme, on lui distingue 3 réseaux: un réseau antérieur (formé des veines épididymaires), un réseau intermédiaire (correspondant au segment testiculaire céphalique), et un réseau postérieur (correspondant au segment testiculaire caudal). A partir de l’orifice inguinal interne, ces troncs veineux suivent le même trajet que l’artère testiculaire, puis, dans la région lombaire se réunissent pour former la veine testiculaire. Elle va, à droite, directement dans la veine cave inférieure et à gauche, dans la veine rénale gauche.
– la veine déférentielle:
Elle nait du carrefour veineux du pole caudal. Elle reçoit des filets anastomotiques du carrefour veineux ou d’une arcade veineuse du testicule, et souvent quelques veinules venant de la queue de l’épididyme. Elle rejoint le plexus veineux vésico-prostatique, afférence de la veine hypogastrique.
– la veine crémastérienne:
Banchée sur le réseau du testicule et de l’épididyme au niveau d’un carrefour veineux situé au pole caudal du testicule (auquel participent la veine marginale du testicule et les arcades veineuses épididymaires), elle se termine dans la veine épigastrique.
Drainage lymphatique du testicule et de l’épididyme
Drainage lymphatique du testicule
Ils gagnent sans relais intermédiaire, les nœuds lymphatiques latéro-aortiques sous-rénaux (L2).Les ganglions lymphatiques qui drainent le testicule droit sont situés en avant de la veine cave inferieure et entre l’aorte abdominale et la veine cave inferieure. Les ganglions qui drainent le testicule gauche sont situés au bord gauche et à la face antérieure de l’aorte abdominale .
Drainage lymphatique de l’épididyme
Les collecteurs de la tête et du corps de l’épididyme accompagnent l’artère épididymaire puis rejoignent ceux du testicule. Ceux de la queue de l’épididyme accompagnent l’artère déférentielle puis se drainent dans les lymphonoeuds iliaques externes.
RAPPEL HISTOLOGIQUE
Le testicule est revêtu par l’albuginée. Cette structure s’épaissit à la partie supérieure du testicule, pour former le corps de Highmore. Celui-ci est perforé par des formations canalaires qui constituent le rete testis. Entre l’albuginée et le corps de Highmore sont tendues les cloisons inter lobulaires (septa) qui délimitent 200 à 300 lobules testiculaires, souvent inter communicants (figure 5) [9].
Tubes séminifères
Chaque tube séminifère est limité par une paroi propre (la gaine péri tubulaire) et renferme l’épithélium séminal constitué par les éléments de la lignée germinale et les cellules de Sertoli [9].
La lignée germinale
Les cellules germinales sont disposées en couches superposées qui s’étendent entre la membrane basale et la lumière du tube séminifère. Trois types de cellules germinales sont impliqués dans la spermatogenèse: les spermatogonies, les spermatocytes, et les spermatides [9].
Cellules de Sertoli
Elles sont pyramidales et allongées. Elles s’intercalent avec les cellules de la lignée germinale. Leur base repose sur la membrane basale de la gaine péritubulaire, alors que l’apex atteint fréquemment la lumière du tube séminifère [9].
Tissu interstitiel
Les espaces compris entre les tubes séminifères sont occupés par du tissu conjonctif lâche, riche en vaisseaux et nerfs, au sein duquel sont disséminés de petits amas de cellules interstitielles: cellules de Leydig qui sont des éléments polyédriques, au noyau arrondi, avec un cytoplasme dense [9].
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
Le testicule est une glande mixte, formé de juxtaposition de deux tissus différents et doué de deux fonctions différentes: endocrine et exocrine.
Fonction exocrine : la spermatogénèse
La spermatogénèse se produit dans l’épaisseur des parois des tubes séminifères. Les différents stades de la spermatogenèse vont aboutir à la formation de spermatozoïdes à partir des cellules germinales souches qui vont subir de nombreuses divisions cellulaires. La durée d’un cycle de spermatogenèse est de 74 jours [8]. Les spermatozoïdes vont migrer dans les voies spermatiques pour participer à l’élaboration du sperme.
Fonction endocrine
La fonction endocrine de la glande testiculaire est assurée par des amas dispersés de cellules de Leydig [8]. La cellule de Leydig élabore les androgènes testiculaires qui induisent la différenciation, le développement et la fonction du tractus génital, et maintiennent sous leur dépendance les caractères sexuels secondaires. L’androgène principal chez l’homme est la testostérone. Cette hormone assure le maintien et l’intégrité de la lignée germinale, mais elle stimule aussi la synthèse des protéines dans d’autres organes tels que les os ou les muscles striés squelettiques [9].
Régulation centrale des fonctions testiculaires
Le fonctionnement testiculaire est contrôlé par le complexe hypotalamohypophysaire. L’hypothalamus stimule l’hypophyse par l’intermédiaire de la GnRH. Ainsi stimulée, l’hypophyse sécrète deux hormones différentes: FSH (follicle stimulating hormone) et LH (luteinizing hormone).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I-1. Le testicule
I-2. L’épididyme
I-3. Les bourses
I-4. Vascularisation du testicule et de l’épididyme
I-4-1. Vascularisation artérielle
II-4-2. Drainage veineux
I-4-3. Drainage lymphatique du testicule et de l’épididyme
I-4-3-1. Drainage lymphatique du testicule
I-4-3-2. Drainage lymphatique de l’épididyme
II. RAPPEL HISTOLOGIQUE
II-1. Tubes séminifères
II-1-1. La lignée germinale
II-1-2. Cellules de Sertoli
II-2. Tissu interstitiel
III. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
III-1. Fonction exocrine : la spermatogénèse
III-2. Fonction endocrine
III-3. Régulation centrale des fonctions testiculaires
III-3-1. Contrôle neurohormonal de la fonction exocrine du testicule
III-3-2. Contrôle neurohormonal de la fonction endocrine du testicule
IV. RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
V. FACTEURS DE RISQUE
V-1. Facteurs ethniques et socioéconomiques
V-2. Facteurs génétiques
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
VI-1. Clinique
VI-1-1. Circonstances de découverte
VI-1-2. Examen physique
VI-2. Aspects paracliniques
VI-2-1. Echographie testiculaire
VI-2-2. Autre bilan
VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VIII. ASPECTS THERAPEUTIQUES
VIII-1. Modalités de suivi
VIII-2. Prise en charge
DEUXIEME PARTIE
METHODOLOGIE ET RESULTATS
I. PATIENTS ET METHODES
I-1. Patients
I-1-1. Population d’étude
I-1-2. Critères d’inclusion
I-1-3. Critères de non inclusion
I-2. Méthode
I-2-1. Type d’étude
I-2-2. Paramètres étudiés
I-2-3. Analyse statistique
II. RESULTATS
II-1. Age des patients
II-2. Circonstances de découverte des MLT
II-3. Antécédents
II-4. Examen clinique
II-5. Examens paracliniques
II-5-1. Echographie scrotale
II-5-2. Autres examens paracliniques
II-6. Traitement et suivi
DISCUSSION
I. PREVALENCE DES MLT
II. AGE DES PATIENTS
III. FACTEURS DE RISQUE DES MLT
III-1. Le mode de vie
III-2. Les facteurs génétiques
IV. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DES MLT
IV-1. L’infertilité
IV-2. Les algies testiculaires
V. MLT ET AFFECTIONS ASSOCIEES
V-1. La varicocèle
V-2. L’hypotrophie testiculaire
V-3. Le cancer du testicule
V-4. La cryptorchidie
VI. ASPECTS PARACLINIQUES
VI-1. Echographie scrotale
VI-2. Biopsie testiculaire
VII. ASPECTS THERAPEUTIQUES
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
