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La mobilité spontanée
La dent bouge dans son alvéole en l’absence de toute sollicitation. Ce mouvement spontané se réalise en rythme régulier et est synchrone des battements cardiaques ; on parle alors de pouls parodontal. En comparant l’enregistrement d’un pouls artériel de la partie supérieure du corps avec celui du pouls parodontal, on constate que ces deux enregistrements sont sensiblement superposables.
La mobilité provoquée
Elle est observée en présence de sollicitations physiologiques. Elle peut être axiale ou transversale.
La mobilité provoquée axiale [29]
La mobilité provoquée axiale correspond à l’enfoncement de la dent dans son alvéole en réponse à des forces s’exerçant selon le grand axe de la dent. Compte tenu de l’orientation des fibres collagènes desmodontales, du système hydraulique d’amortissement (vaisseaux parodontaux) et du nombre de fibres desmodontales sollicitées(très important), la dent est plus résistante à ce type de force qu’aux forces transversales.
Il existe plusieurs facteurs de variations de la mobilité dentaire dont : L’intensité de la force : Pour une force verticale de 100g appliquée sur une incisive centrale, l’enfoncement mesuré par PARFITT, 1960 était de 28µm.
Pour une force verticale de 2kg appliquée sur une prémolaire inférieure, l’enfoncement mesuré par Picton, 1960 était de 27,4µm.
La durée d’application de la force : D’après Picton, elle influe peu sur la valeur de l’enfoncement. La fréquence d’application de la force : Si l’intervalle de temps entre chaque sollicitation est court (5 secondes), le degré d’enfoncement décroît au fur et à mesure des sollicitations. En effet, la dent n’a alors pas le temps de retrouver sa position initiale de repos.
Au contraire, si les sollicitations sont espacées (toutes les 1,5 à 2 minutes), alors la mobilité axiale croît.
Le moment de la journée : Les dents sont plus mobiles le matin que le soir ; ceci en raison d’une certaine extrusion consécutive à l’absence de fonction nocturne Parfitt, 1960.
Les facteurs hormonaux : La mobilité physiologique est augmentée chez la femme lors des menstruations et la grossesse [30].
Variation selon le sujet : La mobilité physiologique varie d’un sujet à l’autre en fonction des caractéristiques morphologiques et histologiques de son système dentaire, mais aussi en fonction de l’âge. Ainsi, chez des sujets jeunes, on note une mobilité physiologique plus importante.
L’importance du système vasculaire [25] : Les expériences de Picton et SLATTER qui consistent à injecter de la Noradrénaline chez le singe, conduisent à accroître la résistance de la dent à l’enfoncement vertical ; c’est-à-dire diminution de la mobilité dentaire de 58,3% pour une série de charges de 100g toutes les 10 secondes. Enfoncement qui, compte tenu du système vasculaire, reste faible et correspond surtout à un échappement de liquide intradesmodontal vers les espaces spongieux de l’os.
La mobilité transversale
Elle est due aux mouvements de version de la dent engendrés par des forces s’exerçant tangentiellement au grand axe de la dent. Dans ce type de mobilité, la dent pivote autour d’un axe de rotation appelé hypomochlion. Il se produit alors, lors du mouvement de version, à la fois des zones de pression et de tension diamétralement opposées FOUREL et FALABREGUES, 1980 [10]. Par conséquent, c’est au niveau de l’hypomochlion que le déplacement radiculaire sera plus faible ce qui explique le rétrécissement alvéolaire qui existe à ce niveau. On distingue dans la mobilité transversale, la mobilité initiale et la mobilité secondaire.
La mobilité initiale
C’est la première phase du déplacement, lorsqu’une dent est soumise à une force de 100gf. Ce déplacement intra alvéolaire est associé à une déformation viscoélastique du desmodonte et à un changement de volume dans certaines parties de l’espace desmodontal, correspondant à une nouvelle distribution des fluides intra ligamentaires.
La mobilité dentaire initiale dépend de la largeur de l’espace desmodontal et de la structure histologique du desmodonte.
La mobilité secondaire
Elle apparaît lorsqu’une force de 500gf est appliquée sur la dent, il se produit alors une déformation élastique de l’os alvéolaire. La mobilité secondaire dépend dans le cadre d’un parodonte sain, de la qualité, de l’épaisseur et de l’élasticité de l’os alvéolaire.
Il existe donc un seuil à partir duquel la totalité du procès alvéolaire étant déformée, il faudrait exercer une force beaucoup plus importante pour obtenir un déplacement supplémentaire de la dent.
La mobilité secondaire est l’ordre de 8 à 15mm x 10-2.
Les facteurs de variation de la mobilité transversale
Les éléments amortisseurs
Les fibres desmodontales : elles interviennent sur la valeur de la mobilité transversale, en particulier par la quantité de fibres par unité de surface. Elles ont un rôle de ressort.
Le système circulatoire dans les zones de pression : il se produit une compression des artérioles ce qui entraîne une ischémie localisée.
Le système circulatoire dans les zones de tension : les forces qui s’exercent ont tendance à stimuler la trabéculation osseuse avec pour conséquence, un épaississement de la lamina dura. La substance fondamentale : elle présente un état colloïdal dont la viscoélasticité joue un rôle dans l’amortissement des forces exercées sur la dent.
L’os alvéolaire : il intervient par l’intermédiaire de sa qualité, de sa hauteur, de son épaisseur et de son élasticité.
La dentine : il semblerait que dans le cas d’un choc rapide et de forte intensité, il se produit une déformation de la dent qui participe à la mobilité transversale. Pour Korber [25], cette déformation contribuerait pour 25% à la mobilité pour une force de 1kg in vivo.
La force appliquée
L’intensité de la force appliquée [25] : d’après MÜHLEMANN et ZANDER, il n y a pas de déformation alvéolaire pour une force inférieure à 100g.Pour HOFMANN, 1963, on a une déformation lorsque la force appliquée dépasse 200g.
La durée d’application de la force[26] : en fonction de cette durée, on va parler de :
-«Forces d’impact» lorsque ces forces agissent pendant quelques millisecondes ;
-«Forces fonctionnelles» lorsque des forces analogues aux forces de mastication ou de déglutition s’exercent pendant quelques dixièmes de secondes ;
«Forces quasi statiques» ou «Forces semi statiques» lorsque ces forces sont appliquées pendant quelques secondes [25] ;
-«Forces statiques» ou «Forces actives» lorsque celles-ci sont appliquées pendant plusieurs minutes.
KORBER a observé qu’une incisive centrale se déplace de 20µm sous l’influence d’une force de 150g appliquée tangentiellement au grand axe de la dent, lorsque la durée d’application est d’une seconde. Alors qu’il n y a pas de déplacement mais simplement une vibration de la dent lorsque, la durée d’application est d’un milliseconde.
D’autre part, MÜHLEMANN, SAVDIR et RATEITSCHAK, 1965 [25], ont démontré qu’une dent continue à se déplacer lentement lorsqu’une force statique lui est appliquée (500g pendant 800 secondes), ceci étant dû à la déformation de l’os alvéolaire.
Le rapport intensité durée de la force appliquée : C’est d’avantage la durée d’application que l’intensité de la force elle même qui influe sur l’amplitude de la mobilité transversale MÜHLEMANN, HERZOG et VOGEL, 1956 [25].
La fréquence d’application de la force : plus la fréquence d’application de la force augmente, plus les différents éléments de soutien de la dent sont sollicités. On assiste donc à une perturbation de l’équilibre entre ces différents éléments entraînant une augmentation de la mobilité physiologique de la dent. De ce fait, un déséquilibre occlusal va entraîner une hypermobilité dentaire que l’on doit considérer comme pathologique.
La direction de la force appliquée : la mobilité dentaire transversale varie en fonction de la direction de la force appliquée. En effet, l’importance du déplacement sera différente, compte tenu de la décomposition de la force mais, également du fait que le nombre de fibres desmodontales sollicitées pour résister au mouvement sera plus ou moins important.
Le moment de la force : il dépend de l’intensité et de la direction de la force, mais également de son point d’application ; ce qui constitue alors une variable dans la mesure de la mobilité physiologique transversale. Le moment étant le produit de l’intensité de la force par la distance entre le point d’application et le centre de rotation de la dent.
Valeur de la mobilité transversale [25]
MÜHLEMANN, O’LEARY, RUDD et NABERS, 1966 en appliquant une force de 500g pendant deux secondes sur une prémolaire inférieure, obtiennent une valeur moyenne de 7,39 +/- 0,72 centième de mm avec, des mobilités extrêmes de 8,63 et 5,84 centièmes de mm.
Cependant, ces auteurs expliquent que la valeur de la mobilité dentaire transversale « physiologique » varie selon que le sujet dort ou ne dort pas pendant 24 heures, varie entre le matin au réveil et le soir au coucher et varie selon que la dent à un contact occlusal ou non.
MÜHLEMANN appelle pathologique toute dent dont la mobilité transversale est supérieure à 15 centièmes de mm pour une monoradiculée et à 10 centièmes de mm pour une pluriradiculée.
Les facteurs hormonaux d’après les recherches de Friedmann, jouent un rôle important dans la variation de la mobilité transversale. On observe en effet, une diminution de la mobilité dentaire lors du cycle menstruel chez un groupe de sujets absorbant des contraceptifs, par rapport au groupe témoin.
Retour à la position de repos
Après arrêt de l’application de la force transversale ou axiale, il se produit un retour à la position de repos qui se fait en deux temps.
Mouvement élastique de recul [29] (Elastic Recoil Mouvement)
Ce premier mouvement extrêmement rapide, puisqu’il ne dure que 400 millisecondes pour une force de 1000g Picton,1964, appliquée horizontalement ou verticalement, est linéaire.
Le degré de recul de la dent est proportionnel au degré de déformation élastique de l’alvéole.
KÖRBER, 1971 [21], détermine que la distance parcourue par une dent lorsqu’on la libère d’une force est de :
– 30µm pour un poids de 500g appliqué pendant 1 seconde ;
– 37µm pour un poids de 500g appliqué pendant 30 secondes ;
– 52µm pour un poids de 500g appliqué pendant 3 minutes.
La dent se retrouve ainsi près de sa position de repos, mais pas exactement à son point de départ ; c’est ce que MÜHLEMANN a appelé le phénomène d’«Hystérésis».
A la fin du mouvement de recul de la dent, celle-ci se trouve à une certaine distance de la position de repos proportionnellement à la durée d’application de la force.
Mouvement lent de redressement (Slow Recovery Mouvement)
Phase plus lente, puisque durant 90 secondes PICTON, 1964 [29], qui ramène la dent à la position de départ par déplacements oscillatoires.
En cas de mobilité pathologique, ce mouvement peut durer plusieurs minutes. KÖRBER, 1971 [21] a réalisé des enregistrements électroniques du déplacement
d’une dent après l’application d’une force musculaire pendant 6 secondes.
On note cependant, que le redressement axial est incomplet si les pressions sont répétées à des intervalles courts.
Les forces physiologiques s’exerçant sur la dent
Ces forces sont considérables et ne s’exercent sur la dent qu’au moment de la déglutition. On peut distinguer deux catégories de forces.
Les forces développées par les muscles buccaux et péribuccaux [29]
Ces forces constituent l’action des tissus mous de la bouche : des lèvres, des joues sur les faces vestibulaires des dents et d’autre part, de la langue sur les faces linguales ou palatines des dents. Ces forces déterminent la position des dents sur l’arcade et la forme des arcades.
GOULD et PICTON, 1973 ont pu montrer que c’est lors de la déglutition d’eau et lors de la phonation que la langue développe la plus grande force. La durée des pressions linguales est courte et intense, contrairement aux joues et aux lèvres qui si elles exercent des pressions de faible amplitude, le font pendant de plus longues durées.
La fréquence, la durée et l’intensité de ces forces jouent un rôle important dans la détermination de la position des dents en éruption et dans l’équilibre fonctionnel des dents évoluées.
Les forces développées pendant la mastication
Ces forces sont intenses, brèves, et de l’ordre de 5 à 15kg/f pendant quelques dixièmes de secondes.
Elles correspondent à une combinaison de forces horizontales et verticales. La nature des aliments intervient sur l’intensité de la force développée par la musculature buccale et sur le nombre de contractions musculaires. Mais c’est au moment de la déglutition, les dents étant en contact, que l’action musculaire est maximale.
La mobilité dentaire pathologique
La mobilité dentaire est dite pathologique lorsque son augmentation est dûe à des modifications quantitatives et qualitatives des tissus de soutien de la dent. Cependant, on différencie une mobilité dentaire simplement augmentée, qui est stable, adaptative, d’une mobilité progressive qui est instable et pathologique.
Classiquement, si on applique une force assez importante (500gf) directement sur la couronne d’une dent entourée d’un parodonte sain, celle-ci va s’incliner dans son alvéole jusqu’à ce qu’il y ait contact entre les deux tissus durs (la dent et l’os). On prend le sommet de la dent comme point de référence, on mesure alors un déplacement qui correspond à une mobilité « physiologique ».
En revanche, si on applique une force similaire (500gf) sur la couronne d’une dent dont l’espace desmodontal est élargi, le déplacement de la dent dans le sens horizontal sera augmenté. Ce déplacement correspond alors à « une mobilité pathologique ».
Cependant, si l’examen clinique montre une mobilité accrue, il n’est pas suffisant pour dire s’il s’agit d’une mobilité « physiologique » ou d’une mobilité « pathologique », on a besoin d’autres éléments de diagnostic pour l’affirmer.
LES METHODES D’EVALUATION DE LA MOBILITE DENTAIRE
L’évaluation de la mobilité dentaire fait appel à un ensemble de moyens de mesure connus sous le terme de parodontométrie. Ainsi on peut réaliser une évaluation subjective, arbitraire de la mobilité dentaire, en pratique courante. Pour ce faire, on utilise des indices de mobilité dont le plus couramment utilisé est l’indice de MÜHLEMANN.
Quant à l’évaluation objective, elle fournit des mesures beaucoup plus précises et, elle utilise des appareils de mesure comme les premiers appareils de périodontométrie, les jauges mécaniques, les jauges pneumatiques, les enregistreurs électroniques et plusieurs autres appareils de mesure. Cependant le périotest demeure l’appareil le plus fiable, ce qui autorise son utilisation pour le diagnostic, le suivi thérapeutique, mais aussi comme outil de motivation. Actuellement, il est l’appareil le plus utilisé dans la mesure de la mobilité dentaire.
La mobilité dentaire est un des symptômes essentiels de la maladie parodontale sa mesure doit donc être la plus précise possible. Elle participe avec d’autres indices parodontaux à l’élaboration d’un diagnostic, mais également à un suivi parodontal pendant la période de maintenance.
Approche clinique de la mobilité dentaire
Test de mobilisation (technique de Miller)
Ce test consiste à apprécier l’amplitude de la mobilité dentaire dans le sens vestibulo-lingual, en mobilisant la dent :
– soit entre deux doigts (pouce – index) ;
– soit entre un doigt et un instrument ;
– soit entre deux instruments rigides.
Test de palpation
Il consiste à placer la pulpe du doigt sur la face vestibulaire de la couronne dentaire. Puis on demande au patient d’ouvrir et de fermer la bouche. Ce test est surtout utilisé pour les dents antérieures.
Image radiographique
Quand il y a une mobilité, on observe un élargissement de l’espace desmodontal ; c’est ce que l’on observe en particulier sur des radios rétro alvéolaires au niveau des dents subissant un traitement orthodontique.
Appréciation subjective de la mobilité dentaire
Les chercheurs et praticiens s’accordent sur la méthode d’appréciation de la mobilité dentaire, en utilisant des manches d’instruments et les indices appropriés.
Indices de mobilité [9]
Indice de Miller (1938)
Il correspond à une appréciation de l’amplitude du mouvement provoqué par le déplacement de la dent entre deux instruments rigides. Dans cet indice la mobilité est classée en 3 types.
Indice 1 : Représente les premiers signes de mobilité dentaire accrue perceptible. Indice 2 : Correspond à un déplacement de la couronne de moins de 1mm par rapport à sa position normale.
Indice 3 : Correspond à un mouvement transversal de plus de 1mm ou mouvement axial ; cette mobilité est facilement décelable.
Cet indice, utilisé pour le diagnostic et le plan de traitement en pratique courante, présente des insuffisances en recherche clinique.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS SUR LE PARODONTE ET LES MALADIES PARODONTALES
1. LES CONSTITUANTS DU PARODONTE
1.1. La gencive
1.2. L’os alvéolaire
1.3. Le Cément
1.4. Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire
2. LES MALADIES PARODONTALES
2.1. Définition
2.2. Les formes cliniques
PARTIE I : ETUDE DE LA MOBILITE DENTAIRE EN PARODONTIE
CHAPITRE I : LA MOBILITE DANS SON CONTEXTE PARODONTAL
1.1. La mobilité dentaire physiologique
1.1.1. La mobilité spontanée
1.1.2. La mobilité provoquée
1.1.2.1. La mobilité provoquée axiale
1.1.2.2. La mobilité transversale
1.1.2.2.1. La mobilité initiale
1.1.2.2.2. La mobilité secondaire
1.1.2.2.3. Les facteurs de variation de la mobilité transversale
1.1.2.2.3.1. Les éléments amortisseurs
1.1.2.2.3.2. La force appliquée
1.1.2.2.4. Valeur de la mobilité transversale
1.1.2.3. Retour à la position de repos
1.1.2.3.1. Mouvement élastique de recul
1.1.2.3.2. Mouvement lent de redressement
1.1.3. Les forces physiologiques s’exerçant sur la dent
1.1.3.1. Les forces développées par les muscles buccaux et péribuccaux
1.1.3.2. Les forces développées pendant la mastication
1.2. La mobilité dentaire pathologique
CHAPITRE II : LES METHODES D’EVALUATION DE LA MOBILITE DENTAIRE
2.1. Approche clinique de la mobilité dentaire
2.1.1. Test de mobilisation (technique de Miller)
2.1.2. Test de palpation
2.1.3. Image radiographique
2.2. Appréciation subjective de la mobilité dentaire
2.2.1. Indices de mobilité
2.2.1.1. Indice de Miller (1938)
2.2.1.2. Indice de Mühleman (1960)
2.2.1.3. Indice de Chaput (1967)
2.2.1.4. Indice de Prichard (1973)
2.2.1.5. Indice de Wasserman, Geiger et Turgeon (1973)
2.2.1.6. Indice de Glickman (1974)
2.2.1.7. Indice de Nyman, Lindhe et Lundgreen (1975)
2.3. Mesure objective de la mobilité dentaire
2.3.1. Les premiers appareils de périodontométrie
2.3.1.1.Appareils destinés à apprécier le mouvement horizontal des dents
2.3.1.2. Appareils destinés à apprécier l’élasticité du parodonte
2.3.1.3. Appareils destinés à apprécier le mouvement vertical des dents
2.3.2. Le périotest
2.3.2.1. Description de l’appareil
2.3.2.1.1. Le Coffret
2.3.2.1.2. La pièce à main
2.3.2.2. Principe de fonctionnement
2.3.2.3. Fonctionnement de l’appareil
2.3.2.4. Manipulation
2.3.2.5. Contre-indications
CHAPITRE III : ETUDE CLINIQUE DE LA MOBILITE DENTAIRE
3.1. Physiopathologie de la mobilité dentaire
3.1.1. Mobilité dentaire en rapport avec la diminution de la hauteur du tissu de soutien
3.1.2. Mobilité dentaire en rapport avec l’élargissement de l’espace desmodontal
3.2. Les différents types de mobilité
3.2.1. Les mobilités transitoires
3.2.1.1. Mobilités physiologiques
3.2.1.2. Mobilités iatrogènes
3.2.2. Les mobilités réversibles
3.2.2.1. Origine prothétique
3.2.2.2. Origine inflammatoire
3.2.2.3. Origine traumatique
3.2.2.3.1. Mobilité dentaire accrue et mobilité dentaire croissante
3.2.2.3.2. Mobilité dentaire par « mauvaise orientation » des forces
3.2.3. Les mobilités dentaires non réversibles
3.3. Le diagnostic différentiel
3.3.1. Anamnèse générale et locale
3.3.2. Examen clinique
3.3.2.1. Examen des dents
3.3.2.2. Examen occlusal
3.3.2.3. Examen du parodonte superficiel
3.3.2.4. Examen du parodonte profond
3.3.2.5. Examen radiographique
3.4. Conduite à tenir
3.4.1. Evaluation de la mobilité dentaire
3.4.2. Thérapeutique
PARTIE II : TRAITEMENT DE LA MOBILITE DENTAIRE
CHAPITRE I : MOBILITE ET CONTENTION PARODONTALE
1.1. Principes de contention
1.1.1. Les principes mécaniques
1.1.1.1. Principe de Roy ,1935
1.1.1.2. Principe du polygone de contention (Manson, 1975)
1.1.1.3. Principe de la localisation verticale (Trevoux, 1979)
1.1.1.4. Principe de la dent terminale (Hirsch et Barelle, 1970)
1.1.2. Les principes biologiques
1.1.2.1. Entrave minimale au contrôle de plaque
1.1.2.2. Confort du patient
1.1.2.3. Augmentation du nombre de piliers
1.2. Indications et contre-indications de la contention
1.2.1. Indications
1.2.2. Contre-indications
1. 3. Les différents moyens de contention
1.3.1. Les contentions temporaires
1.3.1.1. Systèmes fixes
1.3.1.1.1. Ligature en fil de soie floche
1.3.1.1.2. Ligatures métalliques
1.3.1.1.2.1. Ligature « en huit »
1.3.1.1.2.2. Ligature « en échelle »
1.3.1.1.2.3. Ligature de Berliner
1.3.1.1.2.4. Arc ligaturé
1.3.1.1.2.5. Bagues orthodontiques
1.3.1.1.3. Collage proximal
1.3.1.2. Systèmes amovibles
1.3.1.2.1. La plaque de Hawley
1.3.1.2.2. La gouttière occlusale
1.3.2. Les contentions provisoires ou semi-définitives
1.3.2.1. Les dispositifs amovibles
1.3.2.2. Les dispositifs fixes
1.3.2.2.1. L’attelle « en huit » ou « en échelle » masquée par du composite
1.3.2.2.2. Les obturations armées
1.3.2.2.2.1. Attelle de Ceria Cerosi
1.3.2.2.2.2. Attelle de Berliner
1.3.2.2.2.3. Attelle en U
1.3.2.2.3. Grille enrobée
1.3.3. Les contentions permanentes ou définitives
1.3.3.1. Les contentions permanentes amovibles
1.3.3.2. Les contentions permanentes fixes
1.3.3.2.1. Les attelles métalliques coulées et collées
1.3.3.2.2. Les inlays onlays
1.3.3.2.3. La prothèse conjointe
1.3.3.2.4. La prothèse mixte
CHAPITRE II : APPLICATION THERAPEUTIQUE EN CLINIQUE DE PARODONTIE
2.1. Justification et objectif
2.2. Matériel et méthode
2.2.1. Cadre d’étude
2.2.2. Population d’étude
2.2.2.1. Critères d’inclusion
2.2.2.2. Critères d’exclusion
2.2.3. Matériel
2.2.4. Méthodologie
2.3. Résultats
2.4. Commentaire
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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