Les méthodes contraceptives traditionnelles

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Mécanisme

Quatre organes jouent un rôle dans le cycle de la menstruation : l’hypothalamus, l’hypophyse, les ovaires et l’utérus – dont les commandes sont régies par une équilibration automatique selon leurs besoins : c’est le phénomène de  » feed-back « .
L’hypothalamus, partie inférieure du mésencéphale constitue le niveau de contrôle supérieur. En émettant un facteur hypophysotrophique le RELEASING FACTOR, il déclenche la sécrétion des hormones par l’hypophyse, une glande au bas du cerveau. Ces hormones hypophysaires sont :
– l’hormone folliculo-stimulante ou FSH qui entraîne la maturation des follicules ovariens;
– l’hormone lutéinisante ou LH qui déclenche l’ovulation et entraîne la formation de corps jaune sur l’ovaire, formation sécrétoire de progestérone.
En association avec la FSH, elle permet également la sécrétion des œstrogènes par les follicules ovariens
Les œstrogènes sont représentées essentiellement par l’œstrone et l’œstradiol ou folliculine.
– la prolactine ou LTH qui stimule la sécrétion des corps jaunes. Elle assure aussi le développement des seins pendant la grossesse, la montée laiteuse et l’entretien de la lactation. En outre, elle a un effet contraceptif pendant l’allaitement en inhibant l’ovulation.
Sous l’influence des hormones secrétées par les ovaires, l’utérus subit aussi
des modifications tant au niveau de sa muqueuse que sur les glaires cervicales qu’elle produisent. Ces changements sont différents selon la période du cycle.

Schéma du cycle

En première moitié du cycle ou période pré-ovulatoire

Pendant cette période, la libération de LH et notamment de la FSH entraînent le développement des follicules ovariens : ils vont du follicule primordial à ce qu’on appelle follicule de De Graaf. Les innombrables follicules contiennent chacun un ovocyte entouré de cellules folliculaires et d’une double enveloppe : les thèques internes et thèques externes. Ce sont les thèques internes qui secrètent la folliculine ou l’œstradiol en grande quantité. Celle-ci va provoquer à son tour un épaississement progressif de la muqueuse utérine par prolifération cellulaire ainsi qu’une modification de la glaire cervicale qui devient abondante, filante et transparente propice à la pénétration des spermatozoïdes.

En milieu du cycle ou période ovulatoire

L’ovulation se produit généralement 14 jours avant les prochaines règles.
LH et FSH atteignent leur taux maximum au milieu du cycle. Le follicule est à son degré élevé de maturité. L’ovule mûr est alors expulsé du follicule et commence à s’acheminer dans la trompe utérine.
La muqueuse utérine connaît, elle aussi un énorme développement avec des glandes devenues tortueuses.

En deuxième moitié du cycle ou période post-ovulatoire

La sécrétion de LH prédomine pour permettre la formation des corps jaunes, les restes du follicule. Ce sont des formations endocrines temporaires qui secrètent à part la folliculine, une seconde hormone : la progestérone.
La progestérone, en grande quantité, a pour fonction essentielle de préparer la nidation de l’œuf, mais elle a besoin d’être associée à la folliculine. Elle achève la transformation de l’endomètre pré gravidique en le rendant apte à recevoir l’œuf éventuellement fécondé. En outre, elle rend les glaires cervicales de plus en plus épaisses, imperméables à la progression des spermatozoïdes. 14 jours après l’ovulation, les corps jaunes s’atrophient, la quantité de l’œstrogène et de la progestérone diminue. S’il n’y a pas de nidation, la muqueuse utérine s’élimine et c’est l’apparition des règles ou menstruation et le cycle recommence.
Tout au long du cycle, la température du corps de la femme subit aussi un changement. Elle connaît une élévation de 0,5 à 1 degré centigrade à partir de l’ovulation et durant la deuxième moitié du cycle dûe à la production de la progestérone.

Quelques définitions

La planification familiale

D’après l’OMS, la planification familiale se définit comme étant « une manière de penser et de vivre, que des individus et des couples adoptent de leur libre volonté, en se basant sur des connaissances précises, des attitudes et des décisions réfléchies, afin d’améliorer l’état de santé et le bien être du groupe familial, et par conséquent, de contribuer efficacement au développement social du pays ». ( 6 )
Mais on peut aussi la définir comme une pratique qu’utilisent les couples ou particuliers pour la maîtrise de la fécondité – en adoptant l’espacement ou la limitation des naissances – donnant ainsi une valeur positive à la natalité et aboutissant à une maternité sans risque.

La contraception

Le dictionnaire démographique multilingue la qualifie comme l’utilisation des méthodes anticonceptionnelles qui permettent en général aux femmes de pratiquer soit la limitation ou la restriction des naissances, soit la régulation ou les contrôles de naissance. ( 7 )
Selon Pierre Simon, « La contraception est une technique par laquelle un rapport sexuel ne peut conduire à l’implantation de l’œuf de manière réversible ». ( 8 )
Mais il y a aussi la contraception chirurgicale volontaire ou CCV qui peut se définir comme la suppression délibérée et réfléchie de la fécondité sans atteinte des autres fonctions sexuelles et endocrines.

Espacement des naissances

On parle ici de l’espace de temps entre la fin de la grossesse précédente et la naissance de l’enfant prochain.
D’après les études, un intervalle d’au moins deux ans est bénéfique pour la mère et pour l’enfant. Cela permettra à la mère de récupérer les forces perdues au cours de la grossesse, l’accouchement et les soins postnataux.
Des naissances trop rapprochées compromettent par ailleurs les chances de survie de l’enfant précédent. La venue du nouveau-né entraîne l’arrêt brutal de l’allaitement au sein pour l’enfant précédent, la mère ayant moins de temps à se consacrer à ce dernier. ( 9 )
A Yémen, le taux de mortalité infantile pour les naissances espacées de moins de 2 ans est deux fois plus élevées que pour celles espacées de 2 à 3 ans, et quatre fois plus élevées pour celles espacées de 4 ans et plus, ( 9 ) selon l’Enquête Démographique et Santé de la Mère et de l’Enfant 1997.
Ainsi, le fait de différer la prochaine conception et d’allonger l’intervalle entre les naissances constitue une partie de soins de santé très importante.

Limitation des naissances

C’est faire une restriction du nombre d’enfants à mettre au monde.
En effet, le risque de décès maternel augmente au-delà de la quatrième naissance. Il est de 1,5 à 3 fois plus élevé chez les mères de cinq enfants ou plus que chez les mères de deux ou trois enfants.
Tout ceci, puisqu’une grande multipare est plus sujette à une fatigue maternelle entraînant soit une fausse couche, soit un accouchement prématuré, soit un accouchement à terme donnant naissance à un nouveau-né de faible poids; sans oublier le risque de diarrhée et de malnutrition ou autres infections qui est très augmenté chez une famille nombreuse.
D’ailleurs, par défaut pécuniaire, les grossesses fréquentes favorisent les accouchements non hygiéniques sources d’infections fatales pour la mère et l’enfant.
D’après les estimations, l’extension des moyens contraceptifs propres à satisfaire les besoins des couples désireux d’éviter une grossesse, permettrait d’éviter chaque année, quelques 850.000 décès d’enfants de moins de cinq ans (Banque Mondiale, 1993)

Grossesse à risque ( 9 ) ( 10 )

On englobe sous ce terme :
– les grossesses avant l’âge de 20 ans – les grossesses après l’âge de 35 ans
– les grossesses après avoir eu quatre enfants ou plus
– les grossesses espacées de moins de 3 ans – les grossesses non désirées
Ces types de grossesses entraîneront des risques pour la mère, pour l’enfant, pour la fratrie ainsi que pour la famille.
Les femmes très jeunes ou adolescentes qui se trouvent enceintes exposent dangereusement leur santé car leur organisme n’a pas une maturité physique suffisante pour supporter les sollicitations de la grossesse et de l’accouchement. Le risque de décès maternel est trois fois plus élevé dans la tranche d’âge de 15 à 19 ans que dans celle de 20 à 24 ans. Les très jeunes femmes sont tout particulièrement exposées aux risques de pré éclampsie et d’éclampsie, de dystocie d’obstacle et d’anémie ferriprive.
Les risques sont également plus grands chez les femmes d’un certain âge qui sont inaptes à supporter les contraintes de la grossesse et de l’accouchement. Après 35 ans, les femmes risquent 5 fois plus de décéder pendant la grossesse ou en couche que les sujets de 20 à 24 ans.
Pour les grossesses non désirées, elles augmentent considérablement le nombre des avortements la plupart du temps clandestins. Et même dans un milieu protégé, on n’est sans savoir que les complications qu’ils entraînent sont non négligeables. Les principales sont la perforation de l’utérus (et parfois du tube digestif et de la vessie), la stérilité suite à des infections, les impacts sur les grossesses ultérieures, l’hémorragie qui peuvent aboutir tous à la mort. Pour l’enfant, il y aura un risque accru de mortalité et de morbidité par abandon et négligence. On estime que 100.000 décès de mères pourraient être évités chaque année si toutes les femmes qui souhaitent ne plus avoir d’enfants avaient les moyens de mettre leur décision à exécution.
La planification familiale peut aider les femmes à éviter ces cinq types de grossesses à haut risque et à réduire ainsi le taux de mortalité maternelle et infantile.

Maternité sans risque

C’est la prise en charge de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum dans les meilleures conditions du possible pour éviter ou du moins réduire la mortalité maternelle et néonatale précoce à l’exclusion des causes accidentelles.
Durant la grossesse, la consultation prénatale ou CPN serviront à détecter les anomalies et risques qui représentent des signes de danger aux femmes pour leur grossesse et leur accouchement – ceci afin de les traiter à temps ou de s’y préparer.
Lors de l’accouchement, les difficultés qui surviennent seront immédiatement prises en charge dans un milieu approprié. D’où l’utilité d’encourager les parturientes à accoucher à l’hôpital pour plus de sécurité tant pour la mère que pour l’enfant.
Les suivis de la mère et de l’enfant se poursuivent ensuite lors de la consultation post-natale.
Il est essentiel que les femmes soient informées et éduquées sur les signes d’urgence de la grossesse et de l’accouchement anormal et qu’elles doivent avoir recours aux soins obstétricaux d’urgence.
Pour assurer cette maternité sans risque, 3 stratégies doivent être effectuées :
– dépistage des cas à risque et référence
– traitement des complications de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum
– planification familiale

Historique

Evolution du planning familial au niveau mondial ( 11 ) ( 12 )

La planification familiale est indispensable pour la santé de la mère, l’équilibre du foyer et l’éducation des enfants.
La maîtrise de la fécondité humaine résulte de la mise en œuvre de procédés variés qui, avec le temps, sont devenus de plus en plus efficaces.
Déjà, à l’échelle démographique, la seule pratique du coït interrompu fit baisser la natalité dans certains pays aux XVIIème siècle et surtout au XIXème siècle. Pendant ces siècles furent mis au point des procédés mécaniques (préservatifs masculins et féminins) qui sont encore en usage de nos jours. Actuellement, c’est à dire à partir du XXème siècle, se développe la technologie contraceptive proprement dite. L’industrie chimique met au point des produits spermicides à usage local. Les milieux scientifiques portant leur attention sur le cycle ovulatoire de la femme et le rôle des hormones dans la reproduction, découvrent de nouvelles perspectives à la contraception. Alors, l’apparition des contraceptifs par voie orale « la pilule » et celle du dispositif intra-utérin « DIU » ou « stérilet », très efficace, ont enrichi les données de la contraception.
Par ailleurs, les méthodes chirurgicales ont été découvertes et ne tardent pas à prendre de plus en plus d’importance.
La vasectomie qui est la stérilisation de l’homme a été utilisée comme moyen de limitation de naissance depuis 1960. Avant, elle fut réalisée pour éviter l’infection ascendante des organes génito-urinaires lors de la prostatectomie ou pour d’autres raisons (chez les arriérés mentaux, les déments, les criminels et les autres catégories de citoyens jugés indésirables). Par suite des excès, cette pratique est aujourd’hui interdite.
En même temps, la stérilisation des femmes a pris de l’ampleur.
Depuis la constatation des avantages apportés par ces différents moyens contraceptifs, plusieurs organismes optent pour la promotion et la mise en valeur de la santé familiale. La Fédération Internationale pour la Planification Familiale (IPPF) est la plus importante organisation bénévole mondiale dans ce domaine. Avec ses membres constitués par plus de 150 pays, ils s’engagent à promouvoir le droit des femmes et des hommes de décider du nombre de leurs enfants et de l’espacement des naissances, ainsi que le droit de jouir du meilleur état de santé possible sur le plan sexuel et de la reproduction.
Le programme d’action, Conférence Internationale sur la Population et le Développement ou CIPD au Caire en 1994 a déclaré que tous les pays devraient prendre des mesures pour satisfaire le plutôt possible, les besoins de leur population dans le domaine de la planification familiale et d’ici à l’an 2015, s’efforcer dans tous les cas de mettre à la disposition de chacun une gamme complète de méthodes sures et fiables de planification familiale et des services connexes de santé en matière de reproduction qui ne soient pas contraires à la loi.
La planification familiale a été, pour la première fois, reconnue comme un droit humain fondamental en 1968, à l’occasion de la Conférence sur les droits de l’homme de Téhéran. Aujourd’hui, plus de la moitié des couples planifient la naissance de leurs enfants en utilisant la contraception. La santé des femmes et des enfants s’est améliorée. Le taux de croissance de la population est en baisse. La plupart des gouvernements sont désormais persuadés que la planification familiale est belle et bien un droit fondamental de tous les individus concernés.

Evolution de la planification familiale à Madagascar (12) (13) (14)

Pendant la période ancestrale, les enfants étaient considérés comme une source de richesse : le souhait célèbre d’antan adressé aux jeunes était « Miteraha fito lahy, fito vavy » [Donnez naissance à sept garçons et sept filles].
Les méthodes traditionnelles en matière de contraception étaient à leur portée en particulier « les tambavy » contraceptifs et abortifs des guérisseurs [mpimasy] et des matronnes [renin-jaza], néanmoins elles restent peu utilisées.
Plus tard, l’avortement a été de plus en plus pratiqué pour éviter une grossesse non désirée, les complications qu’il engendrait donnèrent naissance à la réglementation sur la pression de l’avortement en mars 1881 ; Code de 905 articles, ceci bien avant l’annexion de Madagascar en France.
Pendant la période coloniale, les propagandes et la vente des produits contraceptifs étaient interdites par la loi française du 21 Juillet 1920. Les méthodes traditionnelles étaient les uniques voies pour éviter une grossesse.
Cependant, à partir de 1956, on commençait à s’intéresser à la santé des mères et des enfants d’où la création et la mise en service du premier Centre d’Education Maternelle et de Protection Familiale dans la Capitale au sein de la Direction de la Médecine Préventive et Sociale.
A partir de 1960, année de l’Indépendance, le gouvernement a favorisé la politique nataliste. Concernant la politique de fécondité à Madagascar, on a axé particulièrement les efforts sur l’état de la santé de la mère et le bien-être de la famille par le biais de l’éducation et l’espacement des naissances. Ce qui a entraîné la création, au sein du Ministère chargé de la Santé Publique et de la Population, une Division Centrale de Protection Maternelle et Infantile (PMI), faisant partie du Service de l’Education Sanitaire et de Médecine Sociale (SESMES) en 1964.
En 1967, l’association FIANAKAVIANA SAMBATRA (FISA), adoptant la doctrine du bien-être familial, a pu mener, pour la première fois, un programme de régulation de naissance à la demande du couple.
En 1974 ; l’année mondiale de population a choisi le thème : « Zaza be aizana voakarakara, fahasalamana ho an’i Gasikara » [Naissances planifiées, Madagascar en bonne santé].
En 1976, l’espacement des naissances entrait au programme de Santé Maternelle et Infantile (SMI), tandis que l’éducation sexuelle fut introduite dans les programmes scolaires d’enseignement en matière de population.
En 1978, le FNUAP a ouvert son bureau régional pour l’Océan Indien à Antananarivo.
Après la Conférence à Mexico en 1984, la délégation malgache a formé un groupe parlementaire qui s’est réuni régulièrement et a étudié les relations entre population et développement.
En 1986 : l’Unité de Population et Développement (UPD) a été formé au sein du Ministère de l’Economie et du Plan, en collaboration avec le FNUAP à partir de 1987 ( et aussi avec l’USAID) pour examiner les conséquences de la croissance démographique.
En 1990 : promulgation de la Loi n°90.030 relative à la politique nationale de la population pour le développement économique et social (P.N.P.D.E.S.) dont le but est la réduction de l’indice synthétique de fécondité à 4 en l’an 2000.
En même temps, le GTZ, une agence d’aide bilatérale du Gouvernement allemand a commencé un programme régional de Planification Familiale dans la province de Mahajanga.
De 1992 au 1998, l’USAID a approuvé un projet majeur de population et de Planification Familiale (APPROPOP/PF).
Actuellement, le Gouvernement Malagasy s’engage à mettre en œuvre des programmes efficaces de santé de la reproduction à travers le FFP (Fandrindrana ny Fiainam-Pianakaviana).

Etat de la santé reproductive à Madagascar ( 15 ) ( 16 )

Des études pratiquées en 2000 ont permis de rétablir les données statistiques suivantes : la population malgache se chiffre à 14.805.584 habitants ; elle atteindra probablement 19,5 millions en 2010 et 28,4 millions en 2025 selon l’ONU.
La croissance annuelle est estimée à 2,9 %.
– Les femmes en âge de procréer sont au nombre de 3.415.251 soit 21,9 % de la population totale.
– Le taux de natalité est de 44 % et l’indice synthétique de fécondité de 6
– Le taux de mortalité maternelle est de 490 pour 100.000 naissances vivantes
– Le taux de mortalité infantile est estimé à 96 pour 1.000 enfants nés vivants, 15 % des enfants meurent avant l’âge de 5 ans.
– Le pourcentage des femmes mariées utilisant la contraception est de 18,5 % pour toutes les méthodes dont 9,5 % pratiquent les méthodes modernes.
– Le taux de couverture contraceptive équivaut à 1,1 % au niveau des CHD/CHU et 4,0 % au niveau des CSB.
– A 15 ans, 1 femme sur 5 (20 %) a déjà, au moins un enfant ou est enceinte pour la première fois, à 18 ans, plus d’une femme sur deux les sont.
Devant ces chiffres, le programme de Planification Familiale à Madagascar
s’est fixé comme objectifs : d’augmenter la couverture contraceptive, de réduire la mortalité maternelle de 490 à 285 pour 100.000 naissances vivantes, la mortalité infantile de 114 à 76 ‰ et enfin d’estimer le taux brut de natalité de 40,9 ‰ pour la période 1998 – 2003.
On pourrait alors espérer à parvenir à un taux de croissance démographique compatible avec la croissance économique et à une amélioration du bien être de la famille.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Rappels anatomo-physiologiques
1.1. Appareil reproducteur féminin
1.2. Appareil reproducteur masculin
2. Le cycle menstruel
2.1. Mécanisme
2.2. Schéma du cycle
3. Le planning familial
3.1. Quelques définitions
3.1.1. La planification familiale
3.1.2. La contraception
3.1.3. Espacement des naissances
3.1.4. Limitation des naissances
3.1.5. Grossesse à risque
3.1.6. Maternité sans risque
3.2. Historique
3.3. Objectifs et bienfaits
3.3.1. Objectifs
3.3.2. Bienfaits
3.4. La contraception
3.4.1. Les critères de qualité
3.4.2. Les différentes méthodes contraceptives
3.4.2.1. Les méthodes contraceptives traditionnelles
3.4.2.2. Les méthodes contraceptives naturelles
3.4.2.3. Les méthodes contraceptives modernes
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Objectifs de l’étude
2. Cadre d’étude
2.1. Situation géographique
2.2. Situation démographique
2.3. Le CSB II d’ ITAOSY
2.4. Le service de PF
2.4.1. Les ressources matérielles
2.4.2. Les méthodes disponibles au Centre et leur coût
2.4.3. Les activités au service de PF
3. Méthodologie
3.1. Méthode d’étude
3.2. Matériels d’étude
4. Résultats
4.1. Résultats du recrutement
4.2. Résultats de l’évaluation de chaque paramètre
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES – DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
5. Commentaires et discussions
6. Suggestions
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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