Soutenance mémoire
Le cancer du sein est l’ensemble des néoformations malignes primitives développées aux dépens des différents constituants du sein. Il est le cancer de la femme le plus fréquent au monde, estimé à 22 % de l’ensemble des cancers féminins. La mortalité est d’environ 400000 femmes par an dans le monde soit prés de 14 % des cas de décès dus aux cancers féminins [4, 6,101]. Longtemps considéré, comme une maladie locorégionale, le cancer du sein a été traité pendant de nombreuses années par une mastectomie. Cependant son traitement a beaucoup évolué durant ces quarante dernières années. Cette évolution est due aux progrès des thérapeutiques médicales dans la réduction de la taille tumorale, ainsi que l’efficacité de la mammographie dans le dépistage et le diagnostic précoce des lésions de petites tailles et celle de la radiothérapie dans la stérilisation de petits foyers de cellules tumorales [62,101]. La dissémination métastatique est le processus qui amène une ou des cellules tumorales présentes dans une tumeur primitive solide connue ou méconnue à migrer, à s’implanter et à proliférer dans un organe distant pour former des tumeurs secondaires [1,7]. Tous les cancers infiltrant sont susceptibles de donner des métastases avec des fréquences et des délais variables. L’acquisition des potentialités métastatiques par les cellules tumorales nécessite des modifications phénotypiques concernant les interactions entre les cellules elles mêmes ou entre les cellules et le microenvironnement stromal [1,7]. La compréhension des mécanismes de cette étape du développement de la maladie orchestrés par des régulations et/ou des dérégulations cellulaires permettra dans un avenir proche la caractérisation de nouvelles cibles thérapeutiques pour le traitement et la prévention des métastases [1,7].
RAPPEL ANATOMIQUE
Anatomie descriptive
Organe paire et globuleux, le sein est une glande cutanée sudoripare spécialisée d’origine ectodermique situé en avant et en haut du thorax[figure 1]. La glande mammaire, constituée de tissu glandulaire épithélial, conjonctif, et adipeux, est située en avant du muscle grand pectoral. Sa morphologie est variable suivant le sexe et la vie génitale. Sa base s’étend du bord inférieur de la deuxième côte jusqu’au sixième cartilage costal et transversalement, du bord externe du sternum à la ligne axillaire antérieure [52, 56,86]. La glande mammaire est entourée par les deux feuillets du fascia superficialis qui englobe les structures graisseuses conjonctives et glandulaires. Elle est formée par la conjonction de 15 à 20 glandes indépendantes ou lobes glandulaires. Chaque lobe se termine par son canal galactophore qui s’abouche au sommet du mamelon c’est le sinus lactifère. Elle comporte à son sommet la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) composée de l’aréole et du mamelon [52,118].
La vascularisation sanguine
Elle est associée à la vascularisation cutanée. Il existe trois réseaux vasculaires :
– un réseau antérieur cutanéoglandulaire, composé du réseau sous dermique, très richement anastomosé plus dense à proximité de la PAM et un réseau préglandulaire à la surface de la glande. Ils communiquent par les crêtes de Duret ,
– un réseau rétroglandulaire situé à la face profonde de la glande ,
– un réseau anastomotique intraglandulaire qui assure la distribution du réseau antérieur.
Ces trois réseaux sont alimentés par deux pédicules principaux : les branches de l’artère mammaire externe et les branches perforantes intercostales de l’artère mammaire interne et trois pédicules accessoires :
– un pédicule supérieur venant de l’artère acromiothoracique ,
– un pédicule postérieur ,
– un pédicule inférieur provenant des artères intercostales et de la mammaire interne.
Chaque pédicule peut assurer à lui seul la vascularisation de la glande en fonction des variations anatomiques ou des interventions chirurgicales. La vascularisation de la PAM est double et se fait à partir d’un réseau profond en suivant les canaux galactophores et d’un réseau superficiel sous dermique. Un seul de ces réseaux peut vasculariser l’aréole [52 ,56 ,86].
LYMPHATIQUES
Les lymphatiques du sein sont divisés en lymphatique cutané et glandulaire [52,86,118].
Les lymphatiques cutanés
Les lymphatiques cutanés forment un réseau dense au niveau du mamelon et de l’aréole. Les canaux se dirigent en convergeant depuis la ligne médiane et la partie antéro-inférieure du thorax vers l’aisselle. Il existe trois voies secondaires par leur volume mais d’importance pratique considérable en cas de cancer ayant envahi la peau : la voie sus-claviculaire passant en avant de la clavicule, la voie mammaire interne, la voie vers le sein opposé .
Les lymphatiques glandulaires
Les collecteurs nés de la glande mammaire suivent pour se rendre aux ganglions axillaires 3 voies : l’une principale et les deux autres trans-pectorale et rétropectorale [56 ,79 ,115]. Les collecteurs drainant la moitié inférieure de la glande, longent les vaisseaux mammaires internes, traversent le muscle grand pectoral puis les espaces intercostaux 2, 3, 5 et surtout le 4è pour gagner la chaîne mammaire interne placée contre la face endothoracique des cartilages costaux. La chaîne mammaire interne s’ouvre dans la veine sous-clavière à droite et dans le canal thoracique à gauche.
LES NERFS
Le sein est innervé par trois groupes de nerfs qui convergent vers la plaque aréolo-mamelonnaire : antérieur, latéral et supérieur .
le groupe antérieur
Le groupe antérieur comprend les branches cutanées antérieures des 2e ,3e ,4e ,5e nerfs intercostaux.
le groupe latéral
Le groupe latéral provient des rameaux cutanés latéraux des 4e et 5e nerfs intercostaux.
le groupe supérieur
Le groupe supérieur provient de la branche sus-claviculaire du plexus cervical superficiel. La peau de la région mammaire correspond aux dermatomes T2, T3, T4 et T5, le mamelon et l’aréole correspondent à T4.
EPIDEMIOLOGIE
Epidémiologie descriptive
• Incidence
Le cancer du sein est un problème majeur de santé publique partout dans le monde [9,20,85,117]. C’est le cancer de la femme le plus fréquent avec une incidence annuelle de plus d’un million de cas par an à l’échelle mondiale. Il représente 22 % de l’ensemble des cancers féminins [5,9,63,99 ,117]. On estime qu’une femme sur 11 développera un cancer du sein au cours de sa vie [9,17,85]. Une étude réalisée au Bénin au centre national universitaire de Cotonou durant la période de 1986 à 1988 montre que le cancer du sein occupe la première place des cancers féminins et en second place de l’ensemble des cancers après le cancer primitif du foie [128]. En Côte d’ivoire Echimane et Agate [40] retrouvaient une fréquence de 25,72% des cancers du sein ce qui le place en premier position devant le cancer du col 24%. Bayo et all [15] retrouvent au Mali au cours d’une étude faite entre 1986 à 1987 une fréquence de 20,1% des cancers du sein dominant tous les cancers. Il est en deuxième rang des cancers féminins à l’institut de cancer de Dakar (42 %), de même qu’en Afrique subsaharienne [35]. L’incidence annuelle régulièrement croissante (1,5% par an) est estimée à environ 80 pour 100000 femmes [9]. Cependant une baisse brutale est observée aux Etats Unis depuis 2003 estimée à 14000 cas de moins [9,17,117]. Le cancer du sein est rare chez l’homme, il représente moins de 1 % des cas [117].
• Age de survenue
Il touche de façon préférentielle les femmes de moins de 60 ans, avec un pic de fréquence observé vers l’âge de 50 ans [89]. Il est très rare avant 30 ans et le risque augmente avec l’âge [9,122]. L’incidence par tranche d’âge augmente progressivement à partir de 35ans aboutissant à un plateau à partir de 50-60 ans (figure 5) [122]. L’âge moyen au diagnostic est de 55 ans et 60 % des patientes ont entre 45 et 75 ans [9,122]. Au Sénégal et dans la sous région, l’âge moyen de survenue est d’environ 47,6 ans relativement plus jeune qu’en Europe [35].
• La mortalité
Le cancer du sein conduit à la mort de 400.000 femmes par an dans le monde soit près de 14 % des cas de décès dus aux cancers féminins [9,17,20,117]. Dans la plupart des pays industrialisés, il constitue la première cause de mortalité par cancer chez les femmes sauf récemment aux Etats unis et au Royaume Unis où il est dominé par le cancer du poumon [117]. Le taux de mortalité augmente avec l’âge (figure 5) [20,85,122]. Le taux de mortalité diffère en fonction des pays, cependant la mortalité a diminué dans certains pays développés comme aux Etats Unis (5 %) et au Royaume Unis (10 %) entre 1985 et 2000 [117]. La réduction du taux de mortalité est due aux progrès dans le dépistage et le traitement .
Epidémiologie analytique
Les facteurs génétiques
Le risque de survenue de cancer du sein est deux à trois fois plus élevé si un collatéral de premier degré a déjà eu un cancer, si la maladie s’est déclarée de façon plus précoce chez la parente et le nombre de cancers observés dans la famille [13,53]. Cette augmentation du risque associée au risque de survenue de cancers bilatéraux et de survenue précoce des tumeurs, suggère, l’existence d’un gène responsable. Deux gènes sont identifiés Breast Cancer Antigene 1 et 2 (BRCA1 et BRCA2). Le risque de survenu est estimé à 65% pour BRCA1 et 45% pour BRCA2 à 70 ans en cas de mutation [13,89]. Le risque de développer un cancer du sein est plus élevé en cas de mutation du gène BRCA1 qu’en cas de mutation du gène BRCA2 [13]. Les facteurs génétiques représentent 5% des cancers du sein.
L’âge des premières règles
Le risque augmente avec la précocité de la survenue des premières règles [89,117]. Le seuil de risque du cancer du sein en fonction de l’âge des ménarches est de 12 ans [9]. Chaque année, de retard dans l’installation des premières règles s’associe à une réduction de 5 % du risque. Une longue vie génitale accroît le risque de survenue de cancer du sein [9,89,117].
L’âge de la ménopause
Le risque augmente avec l’âge de survenue de la ménopause. Le retard dans l’installation de la ménopause s’associe à une augmentation de 3 à 4 % du risque [9]. La survenue précoce des ménarches et une ménopause tardive augmentent le nombre du cycle ovulatoire de la femme et conduisent à une augmentation du taux d’œstrogène et de progestérone. Brinton L A et al [21] rapportent que les femmes qui ont une ménopause après 55 ans ont un risque de cancer du sein de 25 % par rapport aux femmes ménopausées avant 47 ans.
L’âge à la première grossesse
Le risque de cancer du sein diminue lorsque la première grossesse survient avant 30 ans et est accru si elle survient après 35 ans [9]. Les femmes ayant eu leur première grossesse après 35 ans présentent un risque relatif de 1,5 par rapport à celles qui ont eu leur première grossesse avant 20 ans et de 1,2 par rapport aux femmes nullipares [45].
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Table des matières
INTRODUCTION
I-Rappel anatomique
I-1/ Anatomie descriptive
I-2/ La vascularisation sanguine
I-3/ Lymphatiques
I-4/ Les nerfs
II/ Epidémiologie
II-1/ Epidémiologie descriptive
II-2/ Epidémiologie analytique
III/ Aspects cliniques
III-1/ Diagnostic des cancers du sein
III-1-1/ Les arguments d’appoint
III-1-2/ Les arguments de certitude
IV-Bilan d’extension et classification
IV-1- L’extension du cancer du sein
IV-1-1- Les voies de la dissémination métastatique
IV-1-2- Mécanisme du processus métastatique
IV-1-3-Les principales localisations métastatiques
IV-1-3-1-Localisations pulmonaires
IV-1-3-2-Localisations osseuses
IV-1-3-3-Localisations cérébrales
IV-1-3-4-Localisations hépatiques
IV-1-3-5-Autres
IV-2/ Classification
IV-3/ Facteurs pronostiques
V/ Traitement
V-1/ Les buts
V-2/ Les moyens thérapeutiques
V-2-1/ La chirurgie
V-2-2/ La chimiothérapie
V-2-3/ La radiothérapie
V-2-4/ L’hormonothérapie
V-2-5/ Les thérapies ciblées
V-3/ Les indications thérapeutiques
VI/ La surveillance après traitement
VII/ Résultats du traitement
CONCLUSION
