Les mesures hygiéno-diététiques : utilité d’un régime pauvre en FODMAP?

Généralités 

Définitions 

Les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) désignent l’ensemble des manifestations chroniques pour lesquelles aucune anomalie lésionnelle, infectieuse ou métabolique n’est mise en évidence par les examens habituels, associant généralement des troubles du transit, des douleurs abdominales et un ballonnement abdominal.

Plusieurs appellations ont été proposées parmi lesquelles celles de la colopathie fonctionnelle, de l’intestin irritable, de la névrose obsessionnelle, et du côlon hyper réactionnel.
Le diagnostic des TFI repose sur des critères cliniques qui ont évolué au fil des années: Les critères de Manning (1978), les critères de Kruiss (1984) puis les critères de Rome I, II et III.

Les critères de Manning 

Les critères de Manning, publiés en 1978, indiquent qu’au moins trois symptômes gastro-intestinaux doivent être présents pour diagnostiquer les TFI [19].

Ils résultent de la comparaison des symptômes des patients ayant des douleurs abdominales chroniques, chez lesquels a été diagnostiquée par la suite une maladie soit organique soit fonctionnelle. Ils englobent 6 points:
 Douleurs soulagées par la défécation
 Selles plus fréquentes lors des douleurs
 Selles plus molles lors des douleurs
 Ballonnement abdominal visible
 Mucus dans les selles
 Sensation d’exonération incomplète.

Les critères de Rome

Durant les 20 dernières années, plusieurs réunions d’experts ont eu lieu à Rome pour définir des critères précis, validés et utiles pour le diagnostic des TFI.

Les critères de Rome I :
Les critères de Rome I, publiés en 1989, exigent que le patient doit avoir la douleur ou l’inconfort abdominal et doivent être soulagés par la défécation ou associés à un changement dans la fréquence ou la consistance de selles [19].

Les critères de Rome II

Les critères de Rome II, publiés en 1999, suggèrent que le patient doit avoir pendant au moins 12 semaines une douleur ou un inconfort abdominal présentant au moins 2 des 3 caractéristiques suivantes :
− soulagement par la défécation
−modification de la consistance des selles au début des périodes de douleurs ou d’inconfort
−modification de la fréquence des selles au début des périodes de douleur ou d’inconfort. En absence de toute pathologie organique intestinale.

Les critères de Rome III

Les critères de Rome III, publiés en 2006, suggèrent que l’individu doit avoir des épisodes récurrents de douleurs abdominales ou d’inconfort pendant au moins trois jours par mois au cours des trois derniers mois, en plus de deux ou plus de ces caractéristiques suivantes:
− soulagement par la défécation
− survenue associée à un changement de la fréquence des selles
− survenue associée à une modification de la consistance des selles.

Les sous-groupes se définissent en fonction de la consistance des selles selon l’échelle de Bristol :
− SII à constipation prédominante (C-SII) : Bristol 1- 2 ≥ 25 % du temps, Bristol 6-7 ≤ 25 % du temps ;
− SII à diarrhée prédominante (D-SII) : Bristol 6-7 ≥ 25 % du temps, Bristol 1-2 ≤ 25 % du temps ;
− SII avec alternance diarrhée-constipation (M-SII) : Bristol 1- 2 ≥ 25 % du temps et Bristol 6-7 ≥ 25 % du temps ;
− SII non spécifié : absence de critères suffisants pour répondre aux critères du C-SII, D-SII ou M-SII.

Physiopathologie 

Considéré initialement comme un trouble purement moteur, les TFI sont devenus une affection multifactorielle

L’accent est actuellement mis sur les troubles de la sensibilité viscérale et le dysfonctionnement des relations bidirectionnelles qui existent entre le tube digestif et le cerveau. Donc, La physiopathologie des troubles intestinaux fonctionnels met en jeu plusieurs mécanismes :
• Altération de la motricité digestive
• Altération de la sensibilité viscérale
• Les troubles psychiques
• Une composante inflammatoire
• Un déséquilibre des neurotransmetteurs.

Les troubles de la motricité

Des troubles moteurs ont été décrits au niveau de l’intestin grêle et du côlon avec parfois une coïncidence entre anomalies motrices et symptômes. La description de troubles non limités au côlon a rendu la terminologie de « colopathie fonctionnelle » impropre et explique l’introduction du terme « syndrome de l’intestin irritable ».

Au niveau de l’intestin grêle, les troubles de la motricité concernent à la fois la motricité inter-digestive et postprandiale. Ces troubles ont été surtout observés chez les malades diarrhéiques. Des phases III du complexe moteur migrant plus nombreuses et plus souvent propagées jusqu’à l’iléon, des salves de contractions rythmiques (fig.1) et des contractions iléales de grande amplitude (fig.2) ont été décrites.

Dans le côlon, les perturbations motrices s’observent surtout après la prise du repas. Certains patients atteints de TFI, en particulier les diarrhéiques, ont une réponse motrice recto-sigmoïdienne plus marquée à l’alimentation. En plus de l’alimentation, le stress est un second facteur identifié qui pourra déclencher ces troubles moteurs. La présence de ces troubles est inconstante tout comme leur coïncidence avec les symptômes, notamment les douleurs abdominales.

Les troubles de la sensibilité viscérale

L’accent a été mis récemment sur les troubles de la sensibilité viscérale. Il s’agit avant tout d’une hypersensibilité viscérale qui affecte au moins 60 % des malades, surtout ceux souffrant d’une forme diarrhéique. Cette hypersensibilité amène les malades à percevoir de façon pénible des phénomènes physiologiques normaux comme la distension intestinale par les gaz.

Il s’agit d’une altération spécifique de la sensibilité viscérale car la sensibilité somatique est normale au cours des TFI.

L’origine de l’hypersensibilité demeure mal comprise.
Plusieurs mécanismes, éventuellement associés sont envisagés : tels
 Une sensibilisation des terminaisons sensitives de la paroi digestive
 Une hyperexcitabilité des neurones de la corne postérieure de la moelle amplifiant les messages sensitifs d’origine digestive.
 Un trouble de l’intégration des messages sensitifs digestifs au niveau du système nerveux central supra spinal.

Le rôle de l’inflammation

L’intervention des cellules inflammatoires est une autre hypothèse physiopathologique évoquée dans la genèse des symptômes des TFI.
Une augmentation du nombre des mastocytes au niveau de l’iléon terminal des patients ayant une colopathie fonctionnelle a été observée par rapport à celui d’un groupe de sujets contrôles.
Ces résultats suggèrent une participation des cellules inflammatoires lors de la symptomatologie des TFI.

La sécrétion des médiateurs libérés par des mastocytes (histamine, sérotonine, et autres molécules nociceptives : adénosine phosphate, leucotriènes, lymphokines, prostaglandines, tumoral necrosis factor, etc.) pourrait intervenir dans la modulation de la douleur par différents mécanismes soit :
+Par une action directe au niveau des fibres sensitives
+Ou par une diminution du seuil de sensibilité des neurones afférents.

Le déséquilibre des neuromédiateurs

Le rôle de certains neuromédiateurs est incriminé dans la pathogénie des TFI. La sérotonine libérée par les entérochromaffines stimule les fibres afférentes extrinsèques et intrinsèques responsables de réponses physiologiques telles que la sécrétion intestinale, les réflexes péristaltiques, les nausées, les vomissements, les douleurs abdominales et les ballonnements.

Les troubles psychiques

Le rôle des facteurs psychiques dans la physiopathologie des TFI est difficile à démontrer. Cependant, l’anxiété, l’hypochondrie et la dépression sont fréquentes et environ 80% des sujets atteints de TFI ont une majoration de leur symptôme en période de stress.

Le profil épidémiologique 

La fréquence 

La fréquence dans la population générale

Les estimations de prévalence des TFI varient considérablement à l’échelle internationale, à la fois dans et entre les pays. La plupart des études portant sur la prévalence des TFI sont des enquêtes communautaires, avec la majorité réalisées en Europe, en Asie du Sud-est et en Amérique du Nord.

La prévalence des TFI dans la communauté est comprise entre 10% et 25%. Selon les données d’une méta-analyse, l’estimation globale de la prévalence internationale des TFI est de 11,2% [15]. Une variation par zone géographique a été notée, la plus faible en Asie du Sud (7,0%) et la plus élevée en Amérique du Sud (21,0%) (Tableau XVI). Au Maroc, on ne dispose pas de données par manque d’études épidémiologiques en population générale.

Table des matières

INTRODUCTION 
MATERIELS & METHODES 
I. Type de l’étude
II.Population cible
1. Critères d’inclusions
2. critères d’exclusion
III. Variables à l’étude
1. Données épidémiologiques
2. Données cliniques
3. Données para cliniques
4. Moyens thérapeutiques
5. Evaluation de la qualité de vie
IV. Collecte des données
V. Méthode
VI. Considérations éthiques
ETUDE DESCRIPTIVE 
I. Les données épidémiologiques
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
4. Niveau économique
5. Statut marital
6. Habitat
II. Les données cliniques
1. Signes digestifs
2. Association des signes fonctionnels
3. Caractéristiques de la douleur
4. Caractéristiques du ballonnement abdominal
5. Caractéristiques des troubles du transit
6. Aspect de selles modifiées selon l’échelle de Bristol
7. Répartition selon les signes extra-digestifs
8. Répartition selon les mesures hygiéno-diététiques
9. Répartition selon le profil psychologique
10. Répartition selon la période du trouble intestinal fonctionnel
11. Répartition selon l’altération de la qualité de vie
12. Répartition selon le nombre de consultations
13. répartition selon le nombre et le type d’examens complémentaires Réalisés
14. répartition selon le nombre d’étudiants qui ont reçu un traitement par automédication
15. répartition selon la nature du traitement reçu
ETUDE ANALYTIQUE 
I. Correlation entre la présence des TFI et les antécedents familiaux de TFI
II.Correlation entre la présence des TFI et le sexe
III.Correlation entre la présence des TFI et la présence du stress
IV.Correlation entre la présence des TFI et l’alimentation
V.Corrélation entre la présence des TFI et l’activité physique
VI.Corrélation entre la présence des TFI et la qualité de vie
VII.Correlation entre la présence des TFI et les habitudes toxiques
1. Synthèse de l’analyse bi variée
DISCUSSION 
I. Généralités
1. Définitions
2.Physiopathologie
2.1. Les troubles de la motricité
2.2. Les troubles de la sensibilité viscérale
2.3. Le rôle de l’inflammation
2.4. Le déséquilibre des neuromédiateurs
2.5. Les troubles psychiques
II. Le profil épidémiologique
1. La fréquence
2. L’âge
3. Le sexe
4. Niveau d’étude
5. Le lieu d’habitat
6. Les facteurs de risque
III. Le profil clinique
1. Les signes fonctionnels
2. L’hygiène de vie et les signes psychiques
3. Le retentissement sur la qualité de vie
IV. Le profil para clinique
1. Les examens complémentaires
2. Le coût
V. Le traitement
1. Médicaments
2. Les thérapeutiques à visée psychologique
3. Les mesures hygiéno-diététiques : utilité d’un régime pauvre en FODMAP?
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 
ANNEXES 
RÉSUMÉS 
BIBLIOGRAPHIES

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