Les méningiomes de la base du crâne

Les méningiomes sont des tumeurs généralement bénignes développées aux dépens des cellules leptoméningées, en particulier des villosités arachnoïdiennes. Dans la boite crânienne, ils se développent dans l’espace sousduraI, sauf lorsqu’ils s’extériorisent en restant le plus souvent bien limités. Bien qu’elles soient histologiquement bénignes, ces tumeurs tirent leur gravité de leur localisation dans les zones hyperfonctionnelles d’où le terme de « malignité topographique » utilisé dans ces cas. [22] Les méningiomes représentent 23% des tumeurs primitives intracrâniennes, ce qui les place en deuxième position après les gliomes, tous types et tous grades confondus (55% des tumeurs primitives). [48] Les méningiomes surviennent généralement à partir de la cinquième décennie, il est environ deux fois plus fréquent chez la femme que chez l’homme. Aux Etats unis l’incidence annuelle moyenne est estimée à 1,6 pour 100000 habitants. [25,73] Sur la base des observations cliniques histologiques, les méningiomes semblent se développer aux dépens des cellules formant la couche externe de l’arachnoïde [56]. Cependant selon RUBINSTEIN, ils peuvent prendre origine au niveau des fibroblastes de la dure-mère ou des cellules piales [25, 70]. Si l’origine arachnoïdienne des méningiomes est acceptée, l’adhérence à ces tumeurs à la dure-mère doit être considérée comme une forme d’invasion locale au même titre que des autres structures mésodermiques notamment le crâne ,le muscle temporal et les tissus mous de l’orbite ou des sinus para nasaux . L’existence des méningiomes intraventriculaires est expliquée par la présence des cellules arachnoïdiennes associées aux plexus choroïdes. La pathogénie des méningiomes n’est pas encore très bien élucidée mais différents facteurs ont été incriminés dont le facteur hormonal n’est pas le moindre.

La lenteur de leur développement et surtout leur siège conditionnent leur symptomatologie ; d’où leur caractère de malignité topographique .Toutefois de nos jours, les progrès de l’imagerie médicale moderne (TDM, IRM…) ont rendu l’approche diagnostique et thérapeutique de ces tumeurs plus aisée. Les méningiomes de la base du crâne constituent une entité anatomoclinique particulière du fait d’une part de leur localisation dans une frontière entre la chirurgie maxillo-faciale, l’oto-rhino–laryngologie et la neurochirurgie et d’autre part des difficultés liées à leur prise en charge.

DONNEES FONDAMENTALES

RAPPELS ANATOMIQUES

Anatomie de la Base
La base du crane est composée de cinq structures osseuses :
❖ L’ethmoïde, os impair
❖ Le sphénoïde, os impair
❖ L’occipital, os impair
❖ Le temporal, os pair
❖ Le frontal, os pair

Grandes régions anatomiques
La base du crâne est divisée en trois grandes régions anatomiques :
❖ L’étage antérieur : limité en avant par la portion verticale du frontal et en arrière par le bord postérieur des petites ailes du sphénoïde. Il est constitué par les toits des orbites, la lame criblée, le planum sphénoïdal et les petites ailes du sphénoïde.
❖ L’étage moyen est peut-être le plus complexe et le plus important sur leplan clinique car de nombreuses structures nerveuses et vasculaires traversent la base du crâne à ce niveau. Il est compris entre la limite postérieure de l’étage antérieur, la lame quadrilatérale du sphénoïde et le bord supérieur des rochers en arrière. Il est constitué dans sa partie moyenne par la fosse pituitaire dont les angles sont formés par les apophyses crinoïdes antérieures et postérieures. De part et d’autre de lafosse pituitaire, on trouve de dedans en dehors : les loges caverneuses et les fosses sphéno-temporales. Les fosses sphéno-temporales sont constituées en avant par la face endocrânienne des grandes ailes du sphénoïdale et par la portion écailleuse du temporal et en arrière par la face antéro-supérieure du rocher.
❖ L’étage (ou fosse) postérieur est délimité en avant par la lame quadrilatérale du sphénoïde et le bord supérieur des rochers et en arrière par les gouttières des sinus latéraux. Sur la ligne médiane, il est formé d’avant en arrière par le clivus qui s’étend du dorsum sellae au trou occipital, la crête et la protubérance occipitale interne. Latéralement, l’étage postérieur est constitué en arrière par l’occipital et en avant par les rochers.

Orifices de la base 

Plusieurs orifices, situés au niveau de la base du crâne font communiquer les espaces endo et exocrâniens. Ils livrent passage à des structures vasculaires et nerveuses. Les principaux orifices sont les suivants :
❖ Au niveau de l’étage antérieur, la lame criblée de l’éthmoïde, située à la partie médiane de l’étage, fait communiquer l’espace endocrânien avec les cavités aériennes de la face. Elle est traversée par les filets nerveux olfactifs et par les artères ethmoïdales. Les canaux optiques s’ouvrent latéralement sous la petite aile du sphénoïde. Ils font communiquer l’apex orbitaire avec l’étage moyen et contiennent les nerfs optiques et les artères ophtalmiques.
❖ L’étage moyen est le siège de nombreux orifices pairs et symétriques. Les fentes sphénoïdes s’ouvrent de chaque côté entre les petites ailes et les grandes ailes du sphénoïde et font communiquer les orbites et l’étage moyen. Elles contiennent les nerfs oculomoteurs (III, IV et VI) et le V1, ainsi que la veine ophtalmique supérieure. Le trou grand rond (foramen rond ou rotondum) fait communiquer le cavum de Meckel et la fosse ptérygopalatine et livre passage au V2 et à l’artère du trou grand rond. Le trou ovale(ou foramen ovale), situé en dehors du trou grand rond, fait communiquer le cavum de Meckel et la fosse infratemporale. Il contient le contingent nerveux du V3. Le trou petit rond (foramen épineux ou spinosum) est situé en arrière et en dehors du foramen ovale. Il fait communiquer l’étage moyen et la fosse infratemporale et contient l’artère méningée moyenne. Le canal vidien (canal ptérygoïdien) s’étend du canal carotidien à la fosse ptérygopalatine. Il contient le nerf vidien et l’artère vidiennne. Le canal carotidien, situé dans le rocher, livre passage à l’artère carotide interne, qui pénètre ensuite via le trou déchiré antérieur (foramen lacerum), dans le sinus caverneux.
❖ L’étage postérieur présente sur la ligne médiane, le trou occipital (foramen magnum) et latéralement deux orifices principaux, pairs et symétriques : le canal condylien antérieur (foramen hypoglosse) et le trou déchiré postérieur (foramen jugulaire).

Rapports anatomiques

Les rapports de la base du crâne sont les suivants :
❖ L’étage antérieur communique en avant avec les sinus frontaux, vers le bas avec les fosses nasales, les cellules ethmoïdales et les orbites, vers le haut avec les méninges et les lobes frontaux, et en arrière avec l’étage moyen.
❖ L’étage moyen communique avec l’étage antérieur en avant, vers le bas avec le sinus sphénoïdal, vers le haut avec l’hypophyse et les structures suprasellaires (citerne optochiasmatique, chiasma optique), et en arrière avec l’étage postérieur.
❖ L’étage postérieur est en relation en avant à sa partie supérieure avec l’étage moyen et à sa partie inférieure avec le sinus sphénoïdal et le massif facial. Vers le bas, le trou occipital fait communiquer la fosse postérieure et le rachis cervical.

Table des matières

INTRODUCTION
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1. Anatomie de la Base
I.1.1. Grandes régions anatomiques
I.1.2. Orifices de la base
I.1.3. Rapports anatomiques
I.2. Dure-mère crânienne
I.2.1. Configuration extérieure et structure
I.2.1.1. La tente du cervelet
I.2.1.2. La faux du cerveau
I.2.1.3. La faux du cervelet
I.2.1.4. Le Sinus Caverneux
I.2.2. Vascularisation de la dure-mère
II. FACTEURS PREDISPOSANT A LA FORMATION DES MENINGIOMES
II.1. Facteurs génétiques
II.2. Virus et méningiomes
II.3. Méningiomes radio-induits
II.4. Traumatismes crâniens
II.5. Hormones et récepteurs hormonaux
III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
III.1. Aspects macroscopiques
III.2. Vascularisation des méningiomes
III.3. Données histologiques
III.3.1. Grade I de l’OMS
III.3.1.1.Méningiomes Méningothéliaux
III.3.1.2.Méningiomes fibroblastiques
III.3.1.3.Méningiomes transitionnels
III.3.1.3.1. Méningiome psammomateux
III.3.1.3.2. Méningiomes angiomateux
III.3.1.3.3. Méningiome microkystique
III.3.1.3.4. Méningiome sécrétant
III.3.1.3.5. Méningiome riche en lymphoplasmocytes
III.3.1.3.6. Méningiomes métaphasiques
III.3.2. Grade II de l’OMS
III.3.2.1. Méningiome atypique
III.3.2.2. Méningiome à cellules claires
III.3.2.3. Méningiome choroïde
III.3.3. Grade III de l’OMS
III.3.3.1.Méningiomes anaplasiques
III.3.3.2.Méningiomes papillaires
III.3.3.3.Méningiome rhabdoïde
IV. CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA CROISSANCE DES MENINGIOMES
IV.1. Compression de voisinage
IV.1.1. Compression locale du parenchyme
IV.1.2. Compression vasculaire
IV.2. Œdème des méningiomes
IV.3. Envahissement des structures voisines
V. EPIDEMIOLOGIE
VI. DIAGNOSTIQUE CLINIQUE ET PARACLINIQUE
VI.1. Diagnostic positif
VI.1.1. Les circonstances de découverte
VI.1.1.1.Méningiomes de l’étage antérieur
VI.1.1.2.Méningiomes de l’étage moyen
VI.1.1.3.Méningiomes de la fosse cérébrale postérieure
VI.1.2. Examens paracliniques
VI.1.2.1.Les radiographies simples du crâne
VI.1.2.2.L’Electroencéphalogramme
VI.1.2.3.L’examen ophtalmologique
VI.1.2.4.La tomodensitométrie
VI.1.2.5.L’I.R.M
VI.1.2.6.Le PET scan
VI.1.2.7.L’angiographie
VI.1.2.8.D’autres examens complémentaires
VI.2. Diagnostic différentiel
VI.2.1. Les lésions de l’étage moyen
VI.2.1.1.Le craniopharyngiome
VI.2.1.2.Le macro adénome hypophysaire
VI.2.1.3.Le gliome hypothalamique, ou du chiasma optique
VI.2.2. Les lésions de l’étage postérieur
VII. TRAITEMENT
VII.1. Le traitement chirurgical
VII.1.1. Préparation de l’intervention
VII.1.2. Conduite de l’intervention
VII.1.3. Chirurgie des méningiomes de la base
VII.1.3.1. Concepts généraux
VII.1.3.2. Qualité de l’exérèse chirurgicale
VII.1.4. Indications chirurgicales
VII.1.4.1. Les méningiomes de l’étage antérieur
VII.1.4.2. Les méningiomes de l’étage moyen
VII.1.4.3. Les méningiomes de l’étage postérieur
VII.1.5. Surveillance postopératoire
VII.2. Le traitement endoscopique
VII.3. La radiochirurgie
VII.3.1. Place de la radiochirurgie stéréotaxique dans le traitement chirurgical des méningiomes de la base
VII.3.2. Evaluation de l’économicité de la radiochirurgie dans le traitement des méningiomes de la base
VII.3.3. Efficacité de la radiochirurgie dans le traitement des méningiomes de la base
VII.4. La radiothérapie
VII.4.1. Radiothérapie conventionnelle
VII.4.2. La radiothérapie peut être taillée pour maximiser les bénéfices et réduire les complications
VII.5. La chimiothérapie
VII.6. Traitement médicaux de l’hypertension intracrânienne et de l’œdème cérébral
VII.6.1. Les corticoïdes
VII.6.1.1. Mécanismes d’action
VII.6.1.2. Drogues utilisées
VII.6.1.3 Effets indésirables
VII.6.2. Solutés hypertoniques
VII.6.2.1 Mécanismes d’action
VII.6.3. Drogues utilisées
VII.6.3.1. Mannitol
VII.6.3.2. Le glycérol
VII.6.4. Les diurétiques
VII.6.5. Conduite pratique du traitement
CONCLUSION

Lire le rapport complet