Les membranes et ligaments du larynx

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Rapports du larynx 

– Rapports musculaires
– Rapports viscéraux
Latéralement : le larynx répond au sommet des deux lobes thyroïdiens et le lobe pyramidal.
En arrière : c’est l’hypo pharynx constitué par les muscles constricteurs.
En bas et en avant : c’est le reste de la glande thyroïde ; en bas et en arrière : il répond à l’œsophage cervical.
– Rapports vasculo-nerveux
Latéralement : le larynx répond aux gaines carotidiennes comportant la veine jugulaire interne, l’artère carotide commune et le nerf vague.

Vascularisation,

Les artères 

La vascularisation artérielle du larynx est assurée par :
– l’artère laryngée supérieure naissant de l’artère thyroïdienne supérieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure. Elle vascularise la plus grande partie du larynx donc c’est l’artère principale.
– l’artère crico-thyroïdienne, branche de l’artère thyroïdienne supérieure. Elle se distribue à la partie antérieure de l’étage sous-glottique du larynx.
– l’artère laryngée postéro-inférieure: c’est une branche de l’artère thyroïdienne inférieure. Elle vascularise les muscles et la muqueuse postérieure du larynx.

Les veines 

La vascularisation veineuse est schématiquement satellite des artères. Les veines laryngées supérieures et inférieures se drainent dans les veines thyroïdiennes supérieures. Les veines laryngées postérieures se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures.

Le drainage lymphatique 

 L’étage sus-glottique
Il est volumineux et très dense : drainage principal au niveau des espaces jugulo-carotidiens hauts (supérieur et moyen : territoires II et III), drainage possible dans les ganglions sous-mandibulaires et rétropharyngés.
 L’étage glottique
Très peu de drainage lymphatique donc les métastases ganglionnaires sont rares : drainage au niveau du secteur supérieur du compartiment VI (en cas de métastases, le ganglion Delphien est le premier atteint).
Au niveau du bord supérieur de la corde vocale, il existe quelques lymphatiques parallèles à la corde vocale, le bord libre de la corde en est dépourvu et le bord inférieur contient un réseau plus dense.
 L’étage sous-glottique
Il est plus fin moins dense qu’en sus-glotte, qui se draine vers les aires VI (ganglions pré laryngés) et les aires III et IV.
Ce drainage justifie un curage ganglionnaire bilatéral pour les atteintes néoplasiques sus-glottiques, un curage bilatéral et médiastino-reccurentiel pour les atteintes sous- glottiques et pas de curage pour les atteintes glottiques.
Nous allons utiliser la nomenclature clinique décrite par Robbins en 1991, réactualisée en 2008. (Annexe 2)

Innervation

L’innervation du larynx est assurée par les nerfs laryngés supérieur et inférieur, branches du nerf vague.
– Nerf laryngé supérieur : C’est un nerf mixte assurant essentiellement un rôle sensitif. Il est sensitif pour la muqueuse laryngée et il est moteur pour le muscle crico-thyroidien.
– Nerf laryngé inférieur ou récurrent : il donne plusieurs branches : des branches motrices pour tous les muscles du larynx sauf le crico-thyroidien ; une branche ascendante sensitive, s’anastomosant avec la branche du laryngé supérieur pour former l’anse de Galie.

Anatomie endoscopique : 

À la différence de l’anatomie descriptive et des données offertes par l’imagerie, l’anatomie endoscopique se contente d’une vue en surface de la cavité pharyngolaryngée. Ne sont accessibles à l’œil de l’examinateur que certains éléments anatomiques précédemment décrits. Le larynx est fonctionnellement divisé en trois zones importantes :
– l’étage supra-glottique qui comprend l’épiglotte, les replis ary-épiglottiques, les aryténoïdes, les plis vestibulaires et les ventricules laryngés ;
– l’étage glottique situé entre les bords libres des plis vocaux, la commissure antérieure et la commissure postérieure ;
– l’étage sous-glottique qui est étendu de la face inférieure des plis vocaux jusqu’au bord inférieur du cartilage cricoïde.
Les structures visualisées sont d’avant en arrière

Base de langue et vallécule

Ce sont les premières structures visualisées après l’introduction de l’endoscope. Elles constituent la zone de transition entre l’oropharynx et le laryngo-pharynx. A ce niveau, on retrouve les papilles gustatives dessinant le « V » lingual, puis deux masses lymphoïdes correspondant au reliquat des amygdales linguales puis les vallécules.

Étage sus-glottique

– Aditus et la margelle laryngée ou épi larynx : constituent la limite entre l’endolarynx et le pharynx.
– Ventricule laryngé : Il est limité par : l’épiglotte en avant, les bandes ventriculaires latéralement et l’échancrure inter-aryténoïdienne en arrière. Il s’ouvre en haut sur le pharynx par l’aditus.
– Ventricules de Morgani : au nombre de deux, ils constituent la dépression comprise entre la bande ventriculaire en haut et les cordes vocales en bas.

Étage glottique

C’est l’espace compris entre les deux cordes vocales. Il s’agit de deux rubans tendus entre l’apophyse vocale de chaque cartilage aryténoïdien, en arrière, et l’angle rentrant du cartilage thyroïdien, en avant. Ils s’unissent en avant pour former la commissure antérieure, séparés en arrière par la région inter-aryténoïdienne formant la commissure postérieure. En dedans de chaque ruban nacré, on retrouve le plancher du ventricule.

Étage sous-glottique

Il s’agit du segment le plus rétréci du segment laryngé. Cet espace est limité en haut par les muscles crico-aryténoïdiens latéraux et le bord inférieur du muscle thyro-aryténoïdien ; en bas par le ligament cricothyroïdien, en avant, et la face interne du cartilage cricoïde, en arrière

Histologie du larynx 

La corde vocale, également appelée pli vocal selon la nomenclature internationale, correspond au muscle thyro-aryténoïdien, à son tissu fibreux de recouvrement et à la muqueuse en regard. Elle est caractérisée par l’absence de glandes muqueuses sur le bord libre des plis vocaux ce qui permet d’éviter toute perturbation de la vibration. Ainsi son humidification est assurée par le mucus sécrété par les régions adjacentes.

L’épithélium de surface

L’épithélium qui recouvre le bord libre des cordes vocales est de type pavimenteux stratifié non kératinisé, il encapsule la sous-muqueuse et mesure 0,05 à 0,1 mm d’épaisseur.
La structure épithéliale de la muqueuse de la corde vocale est différente de l’épithélium cilié pseudo-stratifié respiratoire constituant l’ensemble de l’arbre aérien dont le larynx.
– Le chorion : il est riche en fibres élastiques et est constitué surtout de faisceaux ondulés parallèles.

La membrane basale

La membrane basale est fixée à la lamina propria, située en profondeur, par des fibres reliées en boucle.

La lamina propria

La lamina propria est divisée en trois couches déterminées par leur composition histologique en élastine et en fibres collagènes (couche superficielle qui correspond à l’espace de Reinke de la description classique, couche moyenne et profonde) Parmi les cellules importantes de la lamina propria, on distingue notamment les fibroblastes et les myofibroblastes.

La macula flava

Il s’agit de renforcement du ligament vocal composé d’un stroma, de fibroblastes et de fibres élastiques.

Physiologie 

Le larynx est un organe doué de trois fonctions principales : respiratoire, en servant de passage à l’air, du pharynx à la trachée, protectrice des voies aériennes inférieures, par l’intermédiaire de l’épiglotte qui ferme l’entrée du larynx pendant la déglutition, phonatoire, par émission de sons laryngés produits par les vibrations des cordes vocales.

La déglutition

Elle s’accompagne automatiquement d’un mécanisme complexe qui résulte de plusieurs facteurs :
– rabattement de l’épiglotte sur l’orifice supérieur du larynx, qui se fait d’une part, par la racine de la langue qui pousse l’épiglotte en arrière, d’autre part, par la contraction des muscles thyro-hyoidiens qui introduisent la masse adipeuse située latéralement au cartilage thyroïde, entre celui-ci et l’épiglotte.
– glissement sur l’épiglotte, du bol alimentaire, qui est ensuite orienté par les sinus piriformes vers l’œsophage.
– fermeture du larynx par l’intermédiaire des muscles arythéno-épiglottiques, en inclinant l’épiglotte vers l’arrière et les cartilages aryténoïdes vers l’avant.

La phonation et la parole

Le langage articulé est possible grâce à quatre facteurs :
– l’expiration de l’air par les poumons, poussant les cordes vocales préalablement fermées et tendues.
– la poussée de courant d’air entraine l’ouverture de la glotte et les vibrations des cordes vocales, ces dernières sont à l’origine des ondes sonores.
La hauteur du son émis dépend de la fréquence de vibrations des cordes vocales, dont la tension et la position sont déterminées par l’ensemble des actions musculaires.
– La résonance du son dans la trachée et les cavités pharyngée, buccale et nasale. Les vibrations de l’air à l’intérieur de ces cavités, déterminent le timbre de la voix.
– L’articulation de la voix dans la cavité buccale, à l’aide des muscles du palais, de la langue et des lèvres.

Respiration

A l’inspiration, la trachée est tirée vers le bas et les tissus mous du larynx sont étirés : les plis vestibulaires et ary-épiglottiques s’allongent, la loge pré-épiglottique augmente son diamètre vertical et se rétrécit transversalement. La distance entre le cartilage thyroïde et l’os hyoïde s’accroît, l’ouverture glottique reste triangulaire.
En inspiration forcée, les cordes vocales se replient en quelque sorte vers le haut dans les ventricules laryngés. Les aryténoïdes se déplacent vers le bas et vers l’avant.
En expiration, le larynx remonte, les aryténoïdes reprennent passivement leur place en position de repos respiratoire sur le chaton cricoïde, la plicature se ré accentue, la glotte se rétrécit.

Histoire naturelle du cancer du larynx 

Il existe des zones de faiblesse au niveau du larynx, expliquant l’extension locale des tumeurs en fonction de leur point de départ.
 Extension locale
– Etage sus-glottique :
La margelle laryngée : l’extension se fait de façon plus rapide vers les sinus piriformes, la vallécule, la base de la langue, mais aussi l’os hyoïde.
Face laryngée de l’épiglotte : l’extension peut se faire en superficie vers les bandes ventriculaires, les replis aryépiglottiques, la zone des trois replis, enfin la commissure antérieure des cordes vocales. L’extension en profondeur se fait en avant dans la loge HTE à travers les pores du cartilage épiglottique.
La bande ventriculaire : l’extension se fait d’abord dans l’espace para glottique, puis dans la loge HTE et la région ary-épiglottique.
Le ventricule : l’extension se fait vers le haut en infiltrant la bande ventriculaire, vers le bas en envahissant l’espace para-glottique, vers l’avant en atteignant l’insertion de l’épiglotte et la loge HTE avec une possibilité de franchissement de la ligne médiane. Latéralement, l’atteinte du cartilage thyroïde est d’autant plus fréquente qu’il existe une métaplasie osseuse. En arrière, la tumeur peut atteindre l’aryténoïde. Souvent méconnu à un stade initial, le carcinome du ventricule réalise souvent une atteinte des trois étages du larynx.
– Etage Glottique
Le bord libre du pli vocal : la lésion est initialement confinée dans l’espace de Reinke par le ligament vocal. Elle progresse en avant et en arrière sur toute la longueur du pli vocal. Une fois le ligament vocal franchi, le muscle thyro-aryténoïdien est rapidement infiltré et la mobilité glottique peut être altérée alors que la mobilité aryténoïdienne peut être conservée.
La commissure antérieure : la tumeur se propage dans les trois plans de l’espace. Elle est au contact du cartilage thyroïde par l’absence de périchondre interne au niveau de l’insertion du ligament thyro-épiglottique, de la partie inférieure de la loge hyo-thyro-épiglottique, de la sous-glotte et de l’espace cricothyroïdien antérieur. Elle a des potentialités d’extension extra-laryngées particulières : un carcinome apparemment T1 en laryngoscopie peut être T4 par effraction des structures cartilagineuses laryngées.
– Etage sous glottique
L’extension se fait essentiellement vers le bas à travers la membrane crico-thyroïdienne et le cartilage cricoïde ou vers l’arrière vers le sinus piriforme et l’œsophage. L’extension vers le haut reste rare du fait de l’existence du cône élastique.
– Extension régionale
L’envahissement ganglionnaire lymphatique des cancers du larynx est un élément fondamental intervenant tant sur le choix thérapeutique que pour le pronostic.
En effet en dehors du plan glottique dont le réseau de drainage lymphatique est pauvre, les autres étages laryngés sont richement vascularisés, ce qui explique la fréquence des atteintes ganglionnaires de ces cancers.
– Etage sus-glottique
Ce sont les plus lymphophiles ; en effet, il n’y a pas de véritable latéralisation du réseau lymphatique sus-glottique. Tout carcinome du vestibule peut métastaser des deux côtés. L’incidence d’une métastase occulte d’un carcinome sus-glottique dépend du statut tumoral. L’incidence varie de 5 à 25% des cas pour une tumeur T1, 30 à 70% pour une tumeur T2 ou T3. Les niveaux ganglionnaires, préférentiellement atteints, sont les niveaux II, III, IV. Dans 25% des cas, l’atteinte ganglionnaire métastatique d’un carcinome vestibulaire est bilatérale.
– Étage glottique (56)
Le réseau lymphatique est ganglionnaires, mais le ganglion la commissure antérieure.
– Etage sous glottique (35)
L’incidence totale des adénopathies cervicales métastatiques des carcinomes sous-glottiques ne semble pas excéder 20%. En revanche, l’incidence des ganglions para-trachéaux est plus élevée, de l’ordre de 50 à 65% ; celle des sites médiastinaux supérieurs, est de 46%.
– Extension générale : métastase viscérale notamment vers le poumon, l’os le foie.

Epidémiologie : 

 Fréquence
Les plus fortes incidences des cancers du larynx sont retrouvées en Europe où ils sont plus fréquents en Europe Latine que dans les pays nordiques et anglo-saxons. En France, la fréquence des cancers laryngés est estimée à 25% des cancers des voies aérodigestives supérieures (41).
La répartition selon le point de départ est de l’ordre de :
– 40-50% pour l’étage glottique
– 40-50 % pour l’étage sus glottique
– 5 % pour l’étage sous-glottique
 Age
En France ces cancers s’observent entre 45-70 ans ; rares avant 40 ans et exceptionnels chez l’enfant. On note toutefois une augmentation de la fréquence chez l’adulte jeune traduisant une plus grande précocité dans le début du tabagisme.
 Sexe
Ces cancers s’observent essentiellement chez l’homme (95% des cas). Toutefois chez la femme du fait du tabagisme accru le nombre de nouveaux cas est en augmentation
 Facteurs favorisants :
• le tabac est l’agent cancérigène essentiel. Ses effets cancérigènes sont liés à différents facteurs : une brûlure chronique, un effet irritatif local, des effets sur le réseau vasculaire (nicotine), des agents cancérigènes (hydrocarbures aromatiques, polycycliques et nitrosamines).
• l’alcool augmente le risque de survenue, en particulier au niveau de l’étage supra-glottique. C’est un cocarcinogène par ses effets : irritation locale chronique, solvant des agents cancérigènes du tabac, dégradation des moyens de défense de l’organisme.
• les facteurs professionnels : exposition à l’amiante, aux produits dérivés du pétrole.
• les facteurs génétiques : certaines pathologies sont associées à une fragilité chromosomique et donc prédisposent aux cancers.
• autres: carences vitaminiques, reflux gastro-œsophagien, inhalation de poussière irritante, traumatisme vocal chronique, radiothérapie antérieure sont des hypothèses classiquement avancées.

Anatomie pathologie : 

Les prélevements

Ils sont surtout à visée histologique. Ce sont les biopsies et les pièces opératoires.
 La biopsie : (75, 80, 95, 96)
Pour pouvoir poser un diagnostic définitif, il est nécessaire de faire une biopsie par laryngoscopie directe qui sera ensuite examiné au microscope par un anatomo-pathologiste, pour confirmer la présence de cellules cancéreuses et déterminer le type de cancer.
Le prélèvement se fait généralement soit en consultation sous anesthésie locale ou pendant l’examen endoscopique, au cours d’une courte anesthésie générale.
 Pièce opératoire
 cordectomie
 laryngectomie fronto-latérale
 laryngectomie frontale antérieure (de type Tucker)
 crico-hyoido-épiglotto-pexie (CHEP)
 crico-hyoido-pexie (CHP)
 laryngectomie totale: résection du larynx jusqu’au troisième anneau trachéal.
 laryngectomie type Pearson
• Techniques
 Macroscopie
Pour les fragments biopsiques, il faudra compter les carottes, les mesurer puis les décrire. Il faudra préciser leur aspect, leur couleur, leur consistance, l’existence de saignement ou de foyer de nécrose.
La macroscopie est adaptée à chaque type de piéce opératoire. Le prélèvement sert à apprécier l’invasion et la qualité des marges d’éxérèse. Il faut :
– orienter la pièce
– à noter qu’une pièce de laryngectomie s’aborde par la face postérieure.
– décrire les structures anatomiques présentes (taille, envahies ou non)
– décrire la tumeur (siège, côté, caractère multifocal, taille en trois dimensions, couleur, nécrose)
– mesurer le niveau d’invasion le plus profond
– faire un schéma de la pièce et si possible prendre des photos
– encrer les limites chirugicales (muqueuses et tissus mous)
– congeler du tissu sain et du tissu tumoral
– séparer les parties molles de l’os et/ou du cartilage pour décalcifier séparément ces derniers
– les fragments prélevés seront mis en cassette. Ils vont subir une déshydratation dans des bains d’alcool. Puis ils vont être inclus en paraffine, et coupés au microtome pour obtenir des rubans. Ceux-ci vont être étalés sur lame puis colorés par des colorations standard. Un montage entre lame et lamelle va être effectué et après séchage, les lames vont être lues au microscope optique.
 Autre technique : l’immunohistochimie
Des immunomarquages sont rarement nécessaires pour le diagnostic de carcinome épidermoïde mais dans les formes peu différenciées, une mise en évidence d’une expression des cytokératines (CK), de la p63 (marquage nucléaire) et encore plus précisément de la p40 (marquage nucléaire) peut aider au diagnostic.
La lecture au microscope va aboutir à une conclusion sous forme de compte rendu qui doit comporter la procédure chirurgicale, les structures anatomiques présentes, le siège exat de la tumeur ( pour le larynx, préciser l’origine glottique, sus-glottique ou sous-glottique, atteinte bilatérale ou non) la taille, le type et le grade histologique, l’extension tumorale (taille, invasion des structures adjacentes). Il faudra également noter la présence d’emboles vasculaires ou lymphatiques, les engainements périnerveux, les marges chirurgicales, la distance entre la tumeur et les marges chirurgicales. Il faudra enfin pour le curage ganglionnaire spécifier le côté et les zones, le nombre de ganglions prélevés, le nombre et la taille des ganglions envahis mais aussi rapporter l’etat de la capsule (intact ou rompu), l’invasion extra-capsulaire (minime ou massive le cas échéant), et l’invasion du parenchyme glandulaire, de la veine jugulaire et du muscle sternocleidomastoidien.

Lésions pré-néoplasiques

Les états précancéreux sont les laryngites chroniques. Macroscopiquement, on distingue les laryngites catarrhales, les laryngites pseudo myxomateuses et les laryngites blanches (leucoplasies laryngées, pachydermies blanches et papillomes cornés).
Sur le plan histologique, il s’agit uniquement d’altérations de l’épithélium et d’atypies cellulaires, mais sans rupture de la membrane basale, désignées sous le terme de dysplasie.

Lésions néoplasiques

Les cancers du larynx peuvent être macroscopiquement : exophytiques sous la forme de bourgeons voire de polypes ou endophytiques (ulcérés et ou infiltrants).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I-Embryologie
II-Anatomie du larynx
Il-1 Anatomie descriptive du larynx
II-1-1 Situation
II-1-2 Forme
II-1-3 Dimension
II-1-4 Constitution
II-1-5 Configuration externe
II-1-5-1 Les cartilages du larynx
II-1-5-2 Les articulations du larynx
II-1-5-3 Les membranes et ligaments du larynx
II-1-5-4 Les muscles du larynx
II-1-6 Configuration interne
II-1-6-1 Les étages du larynx
II-1-6-2 Muqueuse :
II-1-7 Rapports du larynx
II-1-8 Vascularisation,
II-1-8-1 Les artères
II-1-8-2 Les veines
II-1-8-3 Le drainage lymphatique
II-1-8-4 Innervation
II-2 Anatomie endoscopique :
II-2-1 Base de langue et vallécule
II-2-2 Étage sus-glottique
II-2-3 Étage glottique
II-2-4 Étage sous-glottique
III- Histologie du larynx
III-1 L’épithélium de surface
III-1-1 La membrane basale
III-3 La lamina propria
III-4 La macula flava
IV-1 La déglutition
IV-2 La phonation et la parole
IV-3 Respiration
V- Histoire naturelle du cancer du larynx
VI- Epidémiologie :
VII- Anatomie pathologie :
VII-1 Les prélevements
VII-2 Lésions pré-néoplasiques
VII-3 Lésions néoplasiques
VIII- Etude clinique
VIII-1 Signes d’appel et circonstance de découverte :
VIII-2 Examen clinique
VIII-2-1 Interrogatoire :
VIII-2-2 Examen physique
VIII-3 Examen paraclinique :
VIII-3-1 La tomodensitométrie (T.D.M)
VIII-3-2 L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
VIII-3-3 Bilan endoscopique :
IX- Bilan d’extension
X- Classification :
XI- Traitement
XI-1 Buts
XI-2 Moyens et Méthodes
XII -Pronostic :
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I.Objectifs
II.Cadre d’étude
II.1 Les laboratoires d’anatomie pathologique
II.2 Les services d’ORL
III- Matériels et méthode d’étude
III-1 Type et durée d’étude
III-2 Critères d’inclusion et de non inclusion
III-3 Collecte et analyse des données
RESULTATS
IV-1 Les données épidémiologiques :
IV-1-1 Prévalence
IV-1-2 Répartition selon le sexe et l’âge
VI-1-3 Les facteurs de risque
IV-2 Les données cliniques
IV-2-1 Délai de consultation
IV-2-2 Symptomatologie clinique
IV-2-3 La laryngoscopie indirecte
IV-2-4 L’examen des aires ganglionnaires lymphatiques
IV-3 Les données paracliniques : l’examen anatomopathologique
IV-3-1- Le siège de la lésion
IV-3-2 L’aspect macroscopique
IV-3-3 L’examen histologique
IV-4 La classification TNM
IV-4-1 Selon l’item T qui concerne la taille tumorale
IV-4-2 Concernant l’extension ganglionnaire lymphatique N
IV-4-3 Selon la présence ou non de métastase
IV-5 Selon le stade tumoral
V- DISCUSSION
V-1 Les aspects épidémiologiques
V-1-1 Prévalence
V-I-2 Le sexe
V-I-3 L’âge
V-I-4 Les facteurs de risque
V-2 Les Aspects cliniques :
V-2-1 Le délai de consultation
V-2-2 La symptomatologie clinique :
V-2-3 La laryngoscopie indirecte
V-2-4 L’examen des aires ganglionnaires
V-3 Les aspects paracliniques : l’examen anatomopathologique
V-3-1 Le siège de la lésion
V-3-2 Les formes macroscopiques
V-3-3 Les formes histologiques
V-4 Classification TNM
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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