Soutenance mémoire
EFFETS SECONDAIRES
Il peut entraîner une somnolence ; l’action sédative est rencontrée chez 70% des patients [23], des vertiges, des céphalées, une éruption maculeuse qui impose l’arrêt du traitement en raison du risque de survenue du syndrome de Lyell, un ralentissement intellectuel dont les patients ne prennent parfois conscience qu’à l’occasion d’un changement de traitement [2]. Il peut être mal toléré et donner lieu à une excitabilité psychomotrice et à des troubles caractériels [2].
Le rhumatisme gardénalique touchant les épaules est un ennui fréquent à partir d’un certain âge [21].
LE VALPROATE DE SODIUM
MECANISME D’ACTION
Kurind k. et Deguchi [30] affirmaient que son action principale est d’augmenter le taux de le taux de GABA cérébral.
Plus tard on a découvert qu’il inhibait en fait les effets de multiples systèmes excitateurs : les mono-amines, les catécholamines, et les nucléotides [23].
INDICATIONS
Il est utilisé dans les épilepsies partielles (en association avec l’acide valproique) ou généralisées ; et dans tous les types de crises [44].
INTERACTIONS
Il inhibe le système enzymatique, élève les taux sanguins des antiépileptiques associés : lamotrigine, phenytoine, carbamazepine (metabolite epoxy).
Le valproate de sodium peut interagir avec de nombreux autres médicaments, en particulier l’association à l’alcool peut provoquer une sédation excessive et déclencher des convulsions.
Il interfère aussi avec les barbituriques, les antidépresseurs, et certains autres antiépileptiques.
L’association avec la méfloquine peut déclencher des crises d’épilepsie. (Nécessité d’augmenter les doses de valproate de sodium) [23].
EFFETS SECONDAIRES
Les troubles digestifs sont relativementfréquents, on les rencontre chez 9 a 16% des adultes, et 22% des enfants mais le plus souvent ils sont transitoires : anorexie, nausées, gastralgies, vomissements, parfois hyperoxie et prise de poids.
Une chute de cheveux est notée, ainsi qu’une somnolence.
Les effets sévères sont rares mais on peut noter : thrombopénie, altération de la fonction plaquettaire, pancréatite aiguë, hépatite médicamenteuse, pancytopénie [23].
LA PHENYTOÏNE
MECANISME D’ACTION
Elle agit essentiellement en stabilisant la membrane mais le mécanisme de cette action est très discuté [23].
INDICATIONS
La phénytoine présente un très large spectre d’action avec une efficacité comparable au phénobarbital. C’est le médicament le plus prescrit aux Etats- unis, et au Royaume-Uni [21].
Son activité s’étend des crises partielles aux crises secondairement généralisées, elle est inefficace dans les absences typiques et dans les myoclonies qu’elle semble même pouvoir aggraver.
LES NOUVELLES MOLECULES ANTIEPILEPTIQUES
Leurs indications reconnues sont représentées par les épilepsies mal contrôlées par les antiépileptiques classiques ou par les patients présentant une intolérance à ces médicaments. Ces nouvelles molécules bénéficient en règle générale d’une meilleure tolérance globale et respectent les fonctions cognitives. La plupart d’entre elles ont des interactions médicamenteuses nulles ou moins marquées que celles caractérisant les molécules plus anciennes. Leur coût est cependant plus élevé.
LE VIGABATRIN
C’est un inhibiteur irréversible de laGABA transaminase, il élève ainsi les taux intra cérébraux de GABA, principal neuromédiateur inhibiteur du système nerveux central [31].
Le vigabatrin est indiqué en thérapeutique additive dans les épilepsies partielles de l’adulte. Une indication privilégiée est représentée par les spasmes du syndrome de West où le vigabatrin peut être prescrit en monothérapie de première intention. Le vigabatrin est contre-indiqué dansles épilepsies idiopathiques comportant des absences typiques et desmyoclonies qu’il semble pouvoir aggraver [47].
LE FELBAMATE
Il a été synthétisé à partir de la famille des carbamates [31]. Son absorption est rapide et sa biodisponibilité élevée. C’est un inhibiteur enzymatique puissant qui subit les actions métaboliques des autres médicaments antiépileptiques et augmente le taux plasmatique de la phénytoine, de la carbamazépine souvent importante. En revanche sa tolérance est souvent moyenne avec effets cognitifs et anorexie.
Il est réservé à l’usage hospitalier.
LA GABAPENTINE
Elle avait initialement été conçue pourexercer des propriétés gabaergiques, mais s’est ultérieurement avérée exercer des propriétés antiépileptiques par d’autres mécanismes [31].
En raison de son profil de tolérance favorable, la gabapentine est indiquée en monothérapie de première intention ou en thérapeutique additive dans les épilepsies de l’adulte. Son efficacité semble être dose-dépendante. En revanche, la gabapentine n’est pas indiquée dans les épilepsies généralisées idiopathiques car elle semble pouvoir aggraver les absences [47].
LA LAMOTRIGINE
Elle est un phenyltriazine initialement développé pour ses propriétés antifoliques [31]
Elle agit par la baisse de la libération des neurotransmetteurs excitateurs, glutamate essentiellement, mais aussi les canaux sodiques voltages dépendants. La molécule présente l’avantage d’un très large spectre d’action antiépileptique, s’étendant des crises partielles aux crises généralisées.
La lamotrigine est indiquée dans les crises généralisées réfractaires, chez l’adulte et l’enfant de moins de12 ans, en complément d’un autre antiépileptique ou en monothérapie après échec d’un traitement antérieur, elle peut être prescrite en association dans les formes sévères d’épilepsie généralisée.
La lamotrigine est bien tolérée, elle bénéficie même d’un effet psychotrope favorable [47].
LA FOSPHENYTOINE
C’est un ester de la phénytoine qui se comporte comme une pro-drogue convertie en phénytoine dans l’organisme. Un flacon de 750mg de fosphenytoine est équivalent à 500mg de phénytoine. Son principal intérêt est sa solubilité dans l’eau ce qui permet d’utiliser la voie intra musculaire lorsque l’administration orale de phénytoine est impossible ou contreindiquée [47].
LES MEDICAMENTS D’APPOINT ANTIEPILEPTIQUES : LES BENZODIAZEPINES
Ils ont un effet antiépileptique majeur et immédiat sur tous les types de crises [31].
Des phénomènes de tolérance (épuisement de l’effet antiépileptique) apparaissent après quelques semaines dans près de la moitié des cas. De plus une dépendance (recrudescence des crises lors du sevrage) est fréquente, rendant difficile l’arrêt du traitement. Pour ces raisons l’emploi des benzodiazépines reste limite dans le traitement chronique desépilepsies [47].
CONDUITE DU TRAITEMENT
QUAND DEBUTER LE TRAITEMENT ?
Crise épileptique ne signifiant pas forcement épilepsie, faut t’il traiter une première crise chez un individu ?
Cette décision est difficile à prendre lorsqu’on sait qu’une première crise peut rester isolée tout comme elle peut aussi être la première d’une succession de crises.
Dumas M. et Giordano C. recommandent l’identification de la cause de la crise avant de mettre en route le traitement [15]. Dans cette démarche diagnostique, il faut s’appuyer sur l’EEG (électroencéphalogramme) et éventuellement les explorations neuroradiologiques par scanner et IRM (imagerie par résonance magnétique). Lorsque ces examens sont normaux, ce qui permet d’éliminer une affection évolutive, la mise en route d’un traitement peut être reculée .Ils sont confirmés par Thomas P. selon lequel le traitement ne doit débuter que lorsque les crises sont suffisamment documentées sur le plan clinique, neurophysiologique et neuroradiologique[47].
Devant une première crise épileptique, la mise en route d’un traitement antiépileptique n’est jamais systématique. Il peut s’agir en effet d’une crise isolée, situationnelle d’un contexte épileptogène transitoire qu’il faut s’efforcer d’identifier et de prévenir.
A l’inverse, lorsque la crise inaugurale s’intègre dans un syndrome épileptique bien défini ou traduit une lésion structurelle hautement épileptogène du système nerveux central, la récidive est quasi certaine et il semble inutile d’attendre la seconde crise pour traiter [47].
QUEL MEDICAMENT PRESCRIRE ?
La sélection du médicament dit de première intention reste du seul choix du médecin.
Le choix doit être porté sur le médicament qui paraîtra le plus approprié au type de crises du patient en tenant compte de la toxicité, de l’environnement psychosocial, de la profession et de l’âge du patient [15] et, ici en Afrique des moyens financiers du patient.
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
Il importe de revoir le malade assez rapidement après l’instauration du traitement (un mois environ), de manière à dépister d’éventuels effets secondaires, parfois mineurs et passagers mais qui risquent de faire arrêter intempestivement le traitement. Par ailleurs ce laps de temps permet de se faire une idée sur l’efficacité ou l’inefficacité de la thérapeutique. Ensuite si le patient parait correctement équilibré par son traitement, un contrôle une à deux fois par an sera suffisant.
En cas de persistance des crises, les consultations devront être plus fréquentes.
Cette persistance peut avoir des causes diverses. La prescription médicale peut être irrégulièrement suivie (étourderie, refus de la maladie, traitement mal expliqué…)
Il peut également s’agir d’une posologie inadéquate entraînant un taux sanguin insuffisant [11].
DIMINUTION ET ARRET DU TRAITEMENT
L’épilepsie n’est pas une maladie incurable, un délai de deux ans sans crises est habituellement nécessaire avant d’envisager une diminution, puis un arrêt de traitement. Il n’est pas déraisonnable de penser que près de 50% des patients peuvent stopper un jour leur traitement [44].
Loiseau et Duche B. [32] parlent d’un délai de 2 à 5 ans sans crises avant d’envisager une réduction voire un arrêt de traitement. Selon Thomas P. [47] un traitement antiépileptique doit être périodiquement réévalué. Lorsque l’épilepsie est équilibrée depuis longtemps, il est souvent indiqué de réduire le nombre de médicaments associés à une polythérapie.
AUTRES METHODES THERAPEUTIQUES
Malgré le développement continu et la mise sur le marché de nouveaux médicaments antiépileptiques, de nombreux patients ont des crises d’épilepsie réfractaires aux thérapies conventionnelles ou présentent deseffets secondaires liés à celles-ci, rendant impossible un usage continu.
Certains de ces patients sont candidats pour la chirurgie, mais la majorité d’entre eux, ne sont pas candidats pour une résection chirurgicale. Chez ces derniers cas, les thérapies alternatives sont considérées par des médecins désespérés et les parents. Trois de ces thérapies non conventionnelles, actuellement utilisées dans les épilepsie rebelles sont : le régime cétonique, les immunoglobulines, et les corticoïdes [41].
Aucune de ces thérapies n’a été étudiée de façon appropriée et il n’est pas clairement établi si elles sont bénéfiques ou néfastes pour les patients.
♦ Le régime cétonique réduit la fréquence des crises d’épilepsie chez certains patients, mais son mécanisme d’action n’est pas clair.
♦ Les immunoglobulines ont une efficacité et un mécanisme d’action inconnus.
♦ Les corticoïdes sont une thérapeutique acceptée et efficace dans les spasmes infantiles et de l’adulte ; leur rôle dans le syndrôme deLandau-Kleffner est loin d’être clair [34].
PRISE EN CHARGE GLOBALE DE L’EPILEPSIE
Une bonne relation médecin-malade doit permettre que la prise régulière des médicaments soit acceptée et surveillée, tant du point de vue efficacité qu’au point de vue toxicité. Des conseils doivent être donnés pour le travail (études, vie active), les loisirs (sport) et les actes de la vie quotidienne (mariage, enfants, conduite de véhicule…) [20].
Des interventions sont souvent nécessaires auprès des enseignants, des employeurs, des autorités de tutelle.
METHODE DE RECUEIL DE DONNEES
TEST DE L’INSTRUMENT
La fiche d’enquête (voir annexes) a été testée à l’hôpital de Fann de Dakar du 1 er au 15 Mars 2001, les travaux de ce test ont fait l’objet d’une thèse [13].
DONNEES A RECUEILLIR
La fiche d’enquête nous a permis de recueillir :
♦ les caractéristiques socio-démographiques ;
♦ les éléments cliniques et paracliniques ;
♦ le premier lieu de consultation ;
♦ le motif de consultation chez le tradipraticien ;
♦ la durée et l’évolution du traitement tradipraticien ;
♦ la personne ayant orienté vers le service de neurologie ;
♦ .le type de traitement médical ;
♦ l’évolution du traitement médical.
COLLECTE ET SAISIE DES DONNEES
La collecte et la saisie des données ont été faites par l’étudiante en pharmacie.
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Table des matières
INTRODUCTION
REVUE DE LITTERATURE
I. DEFINITION
II. PHYSIOPATHOLOGIE
III. CLASSIFICATION
III.1.CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES CRISES D’EPILEPSIE [6]
III.1.1. CRISES GENERALISEES
A. ABSENCES
B. CRISES MYOCLONIQUES
C. CRISES CLONIQUES
D. CRISES TONIQUES
E. CRISES TONICO-CLONIQUES
F. CRISES ATONIQUES
III.1.2. CRISES PARTIELLES
A. CRISES PARTIELLES SIMPLES
B. CRISES PARTIELLES COMPLEXES
C. CRISES SECONDAIREMENT GENERALISEES
III.1.3. CRISES NON CLASSEES
III.2. CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES EPILEPSIES ET SYNDROMES EPILEPTIQUES
III.2.1. EPILEPSIES ET SYNDROMES EPILEPTIQUES FOCAUX
A. IDIOPATHIQUES
B. SYMPTOMATIQUES
C. CRYPTOGENIQUES
III.2.2. EPILEPSIE ET SYNDROMES EPILEPTIQUES GENERALISES
A. IDIOPATHIQUES
B. CRYPTOGENIQUES ET/OU SYMPTOMATIQUES
C. SYMPTOMATIQUES
III.2.3. EPILEPSIE DONT LE CARACTERE FOCAL OU GENERALISEE N’EST PAS DETERMINE
A. ASSOCIATION DES CRISES GENERALISEES ET PARTIELLES
B. SANS CARACTERE GENERALISE OU FOCAL CERTAIN
III.2.4. SYNDROMES SPECIAUX
A. CRISES OCCASIONNELLES
B. CRISES ISOLEES, ETAT DE MAL ISOLE
IV. EPIDEMIOLOGIE
V. ETIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
V.1. TRAUMATISMES CRANIENS
V.2. TUMEURS CEREBRALES
V.3. PATHOLOGIES VASCULAIRES CEREBRALES
V.4. LES MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES
V.5. ANOMALIES DU DEVELOPPEMENT
V.6. ALCOOL
V.7. AFFECTION NEUROLOGIQUE EVOLUTIVE
V.8. CRISES PROVOQUEES EN RELATION AVEC DES SITUATIONS PARTICULIERES
V.9. EPILEPSIE D’ORIGINE INDETERMINEE
V.9.1. EPILEPSIES IDIOPATHIQUES
V.9.2. EPILEPSIES CRYPTOGENIQUES
V.9.3. EPILEPSIES SYMPTOMATIQUES
VI.PRISE EN CHARGE
VI.1. TRAITEMENT MEDICAL
VI.1.1. PRINCIPES DU TRAITEMENT
VI.1.2. LES MEDICAMENTS ANTIEPILEPTIQUES CLASSIQUES
A. LE PHENOBARBITAL
B. LE VALPROATE DE SODIUM
C. LA CARBAMAZEPINE
D. LA PHENYTOÏNE
VI.1.3. LES NOUVELLES MOLECULES ANTIEPILEPTIQUES
A. LE VIGABATRIN
B. LE FELBAMATE
C. LA GABAPENTINE
D. LA LAMOTRIGINE
E. LA TIAGABINE
F. LE TOPIRAMATE
G. LA FOSPHENYTOINE
VI.1.4. LES MEDICAMENTS D’APPOINT ANTIEPILEPTIQUES : LES BENZODIAZEPINES
VI.1.5. CONDUITE DU TRAITEMENT
A. QUAND DEBUTER LE TRAITEMENT ?
B. QUEL MEDICAMENT PRESCRIRE
C. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
D. DIMINUTION ET ARRET DU TRAITEMENT
VI.2. TRAITEMENT CHIRURGICAL
VI.3. AUTRES METHODES THERAPEUTIQUES
VI.4. PRISE EN CHARGE GLOBALE DE L’EPILEPSIE
VII- ASPECTS SOCIO-CULTURELS
TRAVAIL PERSONNEL
I.OBJECTIFS
I.1. OBJECTIF GENERAL
I.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES
II. METHODOLOGIE
II.1. CADRE D’ETUDE
II.2. TYPE D’ETUDE
II.3. POPULATION D’ETUDE
II.4. CRITERES D’INCLUSION
II. 5. CRITERES D’EXCLUSION
II.6. METHODE DE SONDAGE
II.7. TAILLE DE L’ECHANTILLON
II. 8. DEFINITIONS OPERATIONNELLES
II.9. METHODE DE RECUEIL DE DONNEES
II.9.1. TEST DE L’INSTRUMENT
II.9.2. DONNEES A RECUEILLIR
II.10. COLLECTE ET SAISIE DES DONNEES
II. 11. ANALYSE DES DONNEES
III. RESULTATS
III.1. FACTEURS SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
III.1.1. AGE
III.1.2. SEXE
III.1.3. ADRESSE
III.1.4. SITUATION MATRIMONIALE
III.1.5. NIVEAU D’INSTRUCTION
III.1.6. ACTIVITE DU PATIENT
III.1.7. ACTIVITE DU PERE DU PATIENT
III.1.8. ACTIVITE DE LA MERE DU PATIENT
III.1.9. PERSONNE PRENANT EN CHARGE LE PATIENT
III.2. ELEMENTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES
III.2. 1. FREQUENCE DES CRISES
III.2.2. TYPE DE CRISES
III.2.3. INTERVALLE DE TEMPS ENTRE LA PREMIERE CRISE ET LE DIAGNOSTIC
III.2.4. INTERVALLE DE TEMPS ENTRE LA PREMIERE CRISE ET LA CONSULTATION EN NEUROLOGIE
III.2.5. EEG
III.2.6. SCANNER
III. 3. PREMIERE CONSULTATION
III.3.1. DIFFERENTS LIEUX CONSULTES EN PREMIER
III.3.2. DISTANCE ENTRE LE I er LIEU DE CONSULTATION ET LE DOMICILE
III.4. PERSONNES AYANT POSE LE DIAGNOSTIC
III.5.TRADIPRATICIEN
III.5.1. PATIENTS AYANT CONSULTE LE TRADIPRATICIEN
III.5.2. MOMENTS DE CONSULTATION DU TRADIPRATICIEN
III.5.3. CAUSES DE FREQUENTATION DU TRADIPRATICIEN
III.5.4. TYPE DE TRAITEMENT DU TRADIPRATICIEN
III.5.5. DUREE DU TRAITEMENT DU TRADIPRATICIEN
III.5.6. EVOLUTION DU TRAITEMENT DU TRADIPRATICIEN
III.6. ORIENTATION
III.7. TRAITEMENT MEDICAL
III.7.1. INTERVALLE DE TEMPS ENTRE LA CONSULTATION ET LE DEBUT DU TRAITEMENT
III.7.2. TYPE DE TRAITEMENT
A. MONOTHERAPIE
B. BITHERAPIE
C. TRITHERAPIE
D. QUADRITHERAPIE
III.7.3. EVOLUTION
IV.DISCUSSION-COMMENTAIRES
IV.1. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
IV.1.1. SELON L’AGE
IV.1.2. SELON LE SEXE
IV.1.3. SELON LE STATUT MATRIMONIAL
IV.1.4. SELON LE NIVEAU D’INSTRUCTION
V.1.5. SELON LA PROFESSION
V.2. ETUDE DESCRIPTIVE DE LA MALADIE
V.2.1. ETUDE EVOLUTIVE DE LA MALADIE
A. PERSONNES AYANT POSE LE DIAGNOSTIC
B. PERSONNES ASSURANT LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT
C. FREQUENCE DES CRISES
D. TYPE DE CRISES
E. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
V.2.2. ITINERAIRE THERAPEUTIQUE
A. LIEU DE LA PREMIERE CONSULTATION
B. DISTANCE ENTRE LE LIEU DEPREMIERE CONSULTATION ET LE DOMICILE
C. MOTIFS DE LA FREQUENTATION DES TRADIPRATICIENS
D. PERSONNE AYANT ASSURE L’ORIENTATION VERS LE SERVICE DE NEUROLOGIE
E. INTERVALLES DE TEMPS ENTRE LA 1 ERE CRISE ET LE DIAGNOSTIC
F. INTERVALLE DE TEMPS ENTRE LA 1ERE CRISE ET LA CONSULTATION EN NEUROLOGIE
G. TYPE DE TRAITEMENT PRESCRIT AU SERVICE DE NEUROLOGIE
H. MOLECULES UTILISEES
I. EVOLUTION DU TRAITEMENT
CONCLUSION RECOMMANDATIONS
ANNEXES
