Soutenance mémoire
L’évolution du nombre et du profil des médecins
Depuis plusieurs années, la démographie médicale en baisse fait les gros titres de la presse. A coups d’exemple dans les journaux télévisés, on nous donne l’impression que la population est délaissée par des professionnels toujours moins nombreux, toujours plus débordés. La multiplication des déserts médicaux semble inéluctable, le nombre de médecins formés étant annoncé comme bien insuffisant. Qu’en est-il réellement ? Fin 2018, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) publiait son rapport sur la démographie médicale (2). A l’heure actuelle, le nombre de médecins, toutes spécialités confondues, atteint les 296 755 professionnels (3). Cependant ce chiffre, en augmentation depuis 2010, intègre les praticiens retraités toujours inscrits au Conseil de l’Ordre. L’effectif de médecins en activité réelle se situe à 234 480, soit un maintien au cours des dix dernières années. Selon les spécialités, l’évolution du nombre de médecins varie, ainsi, les médecins généralistes voient leur nombre chuter, passant de 94 261 en 2010 à 87 801 en 2018. Plusieurs évolutions importantes sont à relever. Alors que les connaissances scientifiques étaient dévolues au sexe masculin il y a plusieurs siècles, les mœurs se modifient profondément. La féminisation de la profession se constate dès les bancs de la faculté. Effectivement, elle concerne presque la moitié des médecins généralistes en 2018 (2) contre 10% en 1962 (4). Cette tendance implique un changement dans les choix de vie, prenant davantage en compte la vie personnelle, ce qui se traduit par un temps partiel plus fréquent ou un nombre d’heures plus faible (4), autant de paramètres à prendre en considération pour appréhender au mieux l’évolution des besoins de santé. Le vieillissement de la population médicale est connu. Elle est la conséquence du grand nombre d’étudiants formés avant l’arrivée du numerus clausus. Ces praticiens sont aujourd’hui proches de la retraite. L’âge moyen des médecins généralistes est stable depuis 8 ans, autour des 50,6 ans (3). Outre un nombre de médecins généralistes décroissant, c’est également le renouvellement générationnel insuffisant qui pose question. Au cours des huit dernières années, la France a perdu environ 800 médecins généralistes en activité par an. En parallèle, le nombre de postes de spécialité en médecine générale à l’examen classant national de 2019 (4) est de 3 268. Pourtant, ce nombre qui semble être une réponse aux nombreux futurs praticiens retraités, ne laisse pas présager de leur choix de carrière et donc d’un renouvellement suffisant des médecins généralistes, notamment libéraux.
L’évaluation de leur santé
Selon la thèse de Laurianne Gallice (9) qui s’intéresse à la santé des médecins généralistes en comparant les données de la littérature, la notion de bonne santé a plusieurs fois été évaluée. Les taux varient : entre 71 et 94% des médecins considèrent leur santé comme bonne. Paradoxalement, ils sont près de la moitié à se considérer en moins bonne santé que leurs patients. Dans cette même thèse, les médecins généralistes évaluent la prise en charge de leur santé comme incorrecte entre 38% et 42%. Cela pourrait avoir un lien avec le tiers de médecins considérant le suivi de leurs maladies chroniques comme irrégulier.
Le syndrome d’épuisement professionnel
Ce concept apparait en 1959 (12) puis prend le nom de Burn-Out Syndrome en 1974 avec comme définition « l’épuisement des ressources physiques et mentales d’un individu qui s’évertue à atteindre un but irréalisable qu’il s’est fixé lui-même ou qu’il perçoit comme imposé par les valeurs de la société dans laquelle il vit ». En 1976, une psychologue américaine, Christina Maslach, étudie ce syndrome dans le cadre professionnel qu’elle considère être une conséquence des réactions de stress quotidiens ayant usé l’individu. Ses travaux servent encore de référence et ont permis de construire une échelle d’évaluation appelée MBI pour Maslach Burn-out Inventory. Il s’agit d’un syndrome qui n’est pas assimilé à une maladie psychiatrique, il n’apparait pas dans les grandes nomenclatures internationales des maladies. La définition précise reste donc à définir. En 2015, l’Assemblé Nationale Française refusait de reconnaitre comme maladies professionnelles les pathologies psychiques résultant de l’épuisement professionnel (13). Le burn out repose sur trois dimensions que sont :
– l’épuisement émotionnel : caractérisé par une raréfaction des ressources physiques comme psychiques, ne permettant de plus de faire face et laissant apparaitre derrière chaque tâche même minime, une difficulté parfois insurmontable. Cette dimension est majeure dans ce syndrome, elle serait celle avec la valeur prédictive négative la plus importante.
– la dépersonnalisation : il s’agit de se défendre contre la première dimension, avec un détachement voire une indifférence face aux sources de stress. La disparition des sentiments et le repli sur soi en sont des répercussions. Chez le médecin, l’empathie disparait, pour ne laisser que des actes.
– la diminution de l’accomplissement personnel : la dévalorisation de son travail comme de soimême et une remise en cause personnelle en sont des illustrations. Pourtant cette notion interroge, est-elle une conséquence ou une cause de ce syndrome ?
Le burn out résulte d’un long processus de déséquilibre entre les ressources qui s’amenuisent et les facteurs de stress qui se majorent, telle une balance qui pencherait inexorablement du même côté. Certains facteurs semblent en lien avec l’apparition du syndrome d’épuisement professionnel. Ils concernant l’aspect professionnel et l’aspect personnel (14)(15)(16). Devant le manque de définition précise, il est difficile de définir les éléments comme étant des facteurs de risque, des étiologies ou des symptômes. La spécificité du travail de médecin est à prendre en compte (16) : Les facteurs professionnels :
– liés au contenu du travail :
o surcharge de travail
o responsabilités médicales croissantes
o qualité exigée tant par les patients que par les recommandations
o la multiplication des tâches administratives
o répétition de situations éprouvantes vécues aux travers des patients, tant médicales que psycho-sociales
o risques inhérents à ce travail comme l’erreur médicale et la judiciarisation de la profession
– liés à l’organisation du travail :
o les contradictions entre la disponibilité du médecin, les urgences et le travail de qualité
o contraintes pour contribuer au mieux aux prises en charge, en fonction des délais nécessaires pour obtenir les informations, les consultations vers les autres spécialistes, les rendez-vous exploratoires…
o les plages horaires de travail trop étendues impactant la vie personnelle
o les remplacements difficiles à organiser
– liés aux relations de travail :
o isolement face aux besoins
o manque de reconnaissance des patients
o agressivité des patients et de leurs familles
o attentes voire exigences croissantes des patients
o l’accès facile aux connaissances médicales pour les patients, perturbant la prise en charge
– liés à l’environnement du travail :
o importance des contraintes administratives et des contrôles
o une autonomie déclinante face aux politiques et organismes de santé
o impact des arrêts maladies des confrères sur la répartition des tâches
Les facteurs personnels :
– les caractéristiques sociodémographiques : le sexe féminin et une situation matrimoniale négative semblent être en lien avec l’apparition du burn out
– un conflit vie personnelle/vie professionnelle
– les traits de personnalité.
L’exigence personnelle avec le besoin de maitriser son environnement sont des particularités souvent retrouvées chez les médecins atteints de ce syndrome. Il en est de même pour le neuroticisme, soit la propension à développer des affects négatifs, ainsi que les difficultés à gérer le stress. Cette notion est étudiée depuis plusieurs années auprès de la population. Elle devient un enjeu de santé publique. Plusieurs études ont été menées chez les médecins généralistes, en utilisant le plus souvent l’échelle MBI. La notion de burn out se traduit à la fois par un épuisement émotionnel élevé, une dépersonnalisation élevée et un accomplissement personnel bas. Selon les études (17), 1 à 4% des médecins généralistes sont concernés. En revanche, la seule notion d’épuisement émotionnel est plus répandue puisqu’elle se retrouve à hauteur de 23 à 45%. Des internes ont été interrogés, le « burn out complet » (les trois dimensions étant affectées) s’élève à 6.5% chez cette population. Ce chiffre interroge. Les liens retrouvés chez les internes sont la charge de travail, le manque de reconnaissance et le manque de temps personnel à un âge où l’expérience n’est que de quelques années. Pourtant, ces taux semblent bas comparés à ceux d’une étude questionnant des médecins de famille dans douze pays européens (18) chez qui l’épuisement émotionnel touche 43% des médecins, et un tiers pour la dépersonnalisation et l’accomplissement personnel. La différence se retrouve essentiellement sur l’atteinte des trois dimensions qui concerne 12% des participants. Des études pour expliquer cette différence permettraient d’obtenir des informations précieuses pour la compréhension de ce syndrome.
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Table des matières
INTRODUCTION
GENERALITES
1. LA DEMOGRAPHIE MEDICALE
1.1. L’évolution du nombre et du profil des médecins
1.2. L’évolution du mode d’exercice des médecins
2. LE MEDECIN ET LA MALADIE
2.1. Données générales
2.1.1. Les données de la CARMF
2.1.2. L’évaluation de leur santé
2.1.3. Le médecin traitant
2.1.4. La relation médecin-malade
2.1.5. L’épidémiologie
2.1.5.1. Le syndrome d’épuisement professionnel
2.1.5.2. Le suicide
2.1.5.3. La consommation de psychotropes
2.1.5.4. La consommation d’alcool
2.2. L’intérêt porté à la santé du médecin
2.2.1. Le Conseil de l’Ordre
2.2.2. Le gouvernement
2.2.3. Le CFAR
2.3. Les aides aux professionnels déjà existantes
2.3.1. L’entraide ordinale
2.3.2. Les associations
2.3.3. La médecine préventive bretonne
3. PRISE EN CHARGE FINANCIERE LORS D’UN ARRET DE TRAVAIL
3.1. Le revenu des médecins généralistes
3.2. La CARMF
3.3. La PAMC
3.4. La prévoyance individuelle
4. LES ŒUVRES
4.2. Les récits
4.4. Les séries télévisées
MATERIEL ET METHODE
1. TYPE D’ETUDE
2. SELECTION DES MEDECINS INTERROGES
2.1. Population cible
2.2. Nombre de sujets à inclure
2.3. Recrutement
3. LES ENTRETIENS
3.1. Choix du semi-dirigé
3.2. Le guide d’entretien
3.3. Réalisation des entretiens
4. ANALYSE DES DONNEES
4.1. Retranscription mot à mot
4.2. Analyse thématique
RESULTATS
1. LES DONNEES GENERALES DES ENTRETIENS ET PARTICIPANTS
1.1. Les entretiens et les participants
1.1.1. Nombre de demandes et refus
1.1.2. Lien avec les médecins
1.1.3. Lieu de rencontres
1.1.4. Date et durée
1.2. Caractéristiques sociodémographiques
1.2.1. Age et sexe
1.2.2. Zone d’exercice
1.2.3. Mode d’activité
1.3. Le tableau récapitulatif
2. HABITUDES DE SOINS
2.1. L’auto-suivi
2.2. Le dépistage
2.3. La place du médecin traitant
2.3.1.Qui est-il ?
2.3.2.Son rôle
3. ENTREE DANS LA MALADIE
3.1. Le contexte
3.1.1.Le surmenage au travail
3.1.2.Le stress
3.1.3.Bon état de santé
3.1.4.Rythme de travail personnalisé
3.1.5.Les antécédents
3.2. Les symptômes
3.2.1. Mode de découverte
3.2.1.1. Manifestation ou découverte soudaine
3.2.1.2. Découverte fortuite
3.2.1.3. Lors d’examen de surveillance
3.2.2. Délai de prise en compte des symptômes
3.2.2.1. Immédiat à quelques jours
3.2.2.2. Quelques semaines ou mois
3.2.2.3. Plusieurs années
3.3. Attitude initiale
3.3.1. Analyse des symptômes
3.3.1.1. Analyse médicale
3.3.1.2. L’absence d’analyse voire le déni
3.3.2. Les premières initiatives
3.3.2.1. L’examen clinique et l’attitude
3.3.2.2. Le déclic qui pousse à agir
3.3.2.2.1. L’anomalie détectée
3.3.2.2.2. L’intervention extérieure
3.3.2.2.3. L’incompréhension
3.3.2.2.4. L’absence d’évolution positive
3.3.2.3. Les démarches initiales
3.3.2.3.1. L’automédication
3.3.2.3.2. L’autoprescription
3.3.2.3.3. La surveillance
3.3.2.3.4. Le recours aux confrères ou aux services d’urgence
3.4. Les démarches de soins vers un confrère
3.4.1. L’initiateur de la consultation
3.4.2. Les raisons
3.4.2.1. Les limites de l’auto-suivi
3.4.2.1.1. La gravité de la pathologie
3.4.2.1.2. Le manque de recul
3.4.2.1.3. La nécessité
3.4.2.2. La demande d’un avis
3.4.2.3. La rigueur
3.4.3. Le type de consultation
3.4.4. La prise de rendez-vous
3.4.4.1. Le délai
3.4.4.2. Présentation en tant que médecin
3.4.4.3. L’intervention du médecin consulté lui-même
3.4.4.4. L’intervention d’un tiers
3.5. Le choix des soignants et des soins
3.5.1. Du confrère
3.5.1.1. Les liens
3.5.1.2. Les critères de choix
3.5.1.3. Le refus du suivi ou de soins par ce médecin
3.5.2. De la structure
3.5.2.1. La distance
3.5.2.2. Le refus d’une structure
3.5.2.3. L’absence de choix
3.5.2.4. Le diagnostic
3.5.3. Qui pose le diagnostic ?
3.5.3.1. Le médecin lui-même
3.5.3.2. Le confrère
4. LE VECU
4.1. Le vécu de l’annonce
4.1.1. La surprise
4.1.2. Des questionnements
4.1.3. Un comportement adapté
4.1.4. Avec fatalité
4.1.5. Le soulagement
4.1.6. Prêt pour le traitement
4.1.7. Vexé
4.2. Vécu de la maladie
4.2.1. La surprise
4.2.2. La culpabilité
4.2.3. La honte
4.2.4. La solitude
4.2.5. L’acceptation
4.2.6. Les difficultés pour travailler
4.2.7. La tolérance
4.2.8. L’incompréhension
4.2.9. La banalisation
4.2.10. La chance
4.2.11. Le temps
4.2.12. L’évolution incertaine
4.3. Vécu du statut de patient
4.3.1. La perte de la maitrise
4.3.2. Le changement de position
4.3.3. Difficultés à échanger
4.3.4. Situation positive
4.4. Le vécu de la prise en charge
4.4.1. Le ressenti général
4.4.1.1. Rapidité
4.4.1.2. Comme tout le monde
4.4.1.3. Appréhender les soins
4.4.1.4. Avis positif
4.4.1.5. Avis négatif
4.4.1.6. Anxiété
4.4.1.7. Interrogations
4.4.2. Le vécu des traitements
4.4.2.1. L’acceptation
4.4.2.2. Un impératif
4.4.2.3. La simplicité
4.4.2.4. Difficile
4.4.2.5. Bonne tolérance
4.4.2.6. L’efficacité
4.4.2.7. Les effets secondaires
4.4.2.8. Les attentes
4.4.3. Le vécu de l’hospitalisation
4.5. Le vécu de la famille
5. ETRE UN MEDECIN MALADE
5.1. La présentation en tant que médecin
5.2. Consulter un confrère
5.2.1. Les réticences à consulter
5.2.1.1. La difficulté de se livrer
5.2.1.2. Les explorations qui seront demandées
5.2.1.3. La peur de déranger
5.2.1.4. La peur du jugement
5.2.1.5. Le manque de temps
5.2.2. Les attentes
5.2.2.1. Le sérieux
5.2.2.2. La délivrance attendue des informations
5.2.2.3. Le besoin d’échanger
5.3. Le ressenti de l’influence du statut de patient
5.3.1. Un statut avantageux
5.3.2. Un statut qui pose des difficultés
5.3.3. Un statut désavantageux
5.3.4. Un statut particulier
5.3.5. Un statut indifférent
5.4. L’interférence du médecin
5.4.1. Etre un patient
5.4.1.1. Un choix
5.4.1.2. Les raisons
5.4.1.2.1. Pour une meilleure prise en charge
5.4.1.2.2. Pour la simplicité
5.4.1.3. Une prise en charge décidée par le confrère
5.4.1.4. Un suivi réalisé par un confrère
5.4.1.5. L’observance
5.4.2. Interférer dans les soins
5.4.2.1. Les négociations
5.4.2.2. La prise d’informations
5.4.2.3. L’auto-suivi
5.4.2.4. Le refus du suivi par un confrère
5.5. Le relationnel avec les collègues
5.6. Les connaissances médicales
5.6.1. Les apports
5.6.1.1. La conduite
5.6.1.2. L’évolution
5.6.1.3. Les traitements
5.6.2. Les limites
5.7. Les avantages et les inconvénients
5.7.1. Les avantages
5.7.2. Les inconvénients
5.8. La personnalité du médecin
5.8.1. Le stress
5.8.2. La philosophie de vie
5.8.3. L’expérience
5.8.4. La personnalité
5.8.5. L’admiration
5.8.6. L’éducation
5.9. Réflexions sur les médecins
6. LE TRAVAIL
6.1. Arrêt de travail
6.1.1. La durée
6.1.1.1. Respect de la durée
6.1.1.2. Le non-respect ou raccourcissement de l’arrêt
6.1.1.3. Le refus de l’année
6.1.1.4. Les raisons financières
6.1.2. L’organisation de l’arrêt de travail
6.1.2.1. En amont
6.1.2.2. Fixé selon la disponibilité des remplaçants
6.1.2.3. Fixé à distance des vacances
6.1.3. Les remplaçants
6.1.3.1. Une nécessité
6.1.3.2. La facilité pour trouver des remplaçants
6.1.3.3. Le remplacement n’est pas celui souhaité
6.1.3.4. Aide confraternelle
6.1.4. Expliquer l’arrêt aux patients
6.1.4.1. Annoncer la maladie
6.1.4.2. Les raisons de l’explication
6.1.5. Le vécu de l’arrêt
6.1.5.1. Positif
6.1.5.2. Culpabilité
6.1.5.3. Pénible financièrement
6.1.5.4. Moins actif qu’attendu
6.1.5.5. Non négociable
6.1.5.6. Le cabinet
6.2. Poursuivre son activité
6.2.1. Associer travail et maladie
6.2.2. La reprise du travail
6.2.2.1. Le travail avant tout
6.2.2.2. Les attentions des patients
6.2.2.2.1. Bienveillance
6.2.2.2.2. Point de vue exprimé
6.2.2.2.3. Inquiétude
6.2.2.2.4. Proposition
7. LES REPERCUSSIONS
7.1. Avec les patients
7.1.1. Changements de pratique
7.1.2. Récit de sa maladie
7.2. L’organisation du travail
7.2.1. Les activités professionnelles
7.2.1.1. Reprise du travail
7.2.1.2. Modifications des activités professionnelles
7.2.1.3. La retraite
7.2.2. Le rythme de travail
7.3. L’impact financier
7.3.1. La prévoyance
7.3.2. La Sécurité sociale
7.3.3. Le salariat
7.3.4. Les banques
7.4. Impact personnel
7.4.1. La vision de la vie
7.4.2. Le retentissement sur la vie quotidienne
DISCUSSION
1. FORCES ET LIMITES
1.1. Le sujet
1.2. La population
1.3. Les entretiens
1.4. L’analyse
2. LES RESULTATS PRINCIPAUX
3. DISCUSSION DES RESULTATS
4. LES PROPOSITIONS
5. PARTIE PERSONNELLE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Annexe 1
Annexe 2
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