MERI-LL
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Le tube neural : point de départ
Le système nerveux prend réellement naissance au stade de la neurulation qui succède immédiatement à la gastrulation.
A un stade plus avancé de la neurulation, la plaque neurale s’invagine pour donner une gouttière neurale dont les lèvres se rapprochent pour fusionner et constituer finalement un tube neural entièrement individualisé.
Le tube neural se sépare complètement du reste de l’ectoderme et s’enfonce légèrement dans la profondeur de l’embryon. Certaines cellules de la région dorsale du tube neural migrent entre le tube et l’ectoderme pour constituer les crêtes neurales qui seront à l’origine de tous les éléments du système nerveux périphérique (SNP). Chez l’adulte, la trace du tube neural originel se retrouve sous forme de ventricules, de canaux et d’aqueducs, occupant toujours la partie médiane de chacune des régions du SNC.
Des épaississements se réalisent au niveau des parois du tube neural pour aboutir à une subdivision de ce dernier en trois vésicules (Annexe 2) : le prosencéphale, la plus antérieure ;
le mésencéphale en position intermédiaire et ;
le rhombencéphale la plus caudale, qui se prolonge donc de la moelle épinière.
Le tube neural est une formation ectodermique provenant de la gouttière neurale. Il est revêtu par un épithélium qui en se multipliant constituera le « neurosponge ». De ce dernier dériveront les neurones (par l’intermédiaire d’une poussée « neuroblastique »), l’astroglie (par une poussée spongioblastique puis astroblastique) et l’oligoglie (par une poussée oligoblastique). Tous ces éléments migrent vers la périphérie pour former la masse nerveuse, et laissent derrière eux un revêtement épendymoblastique d’où dérivera l’épendyme (3).
Les différents éléments cellulaires et tissulaires dans la fosse postérieure
Le tissu nerveux se compose de cellules nerveuses (neurones) et de cellules gliales (cellules de soutien et d’enveloppement) dérivant de l’ectoderme. Les vaisseaux et les méninges dérivent quant à eux du mésoderme.
Les éléments nerveux
La cellule nerveuse reçoit les informations, les traite et produit un signal qu’il contient et qu’il transmet. La cellule nerveuse mature ne se divise pas et le stock total de neurones est déterminé très tôt dans la vie d’un individu. Chaque cellule est unique. Son originalité tient à sa position particulière dans le système nerveux et à ses connexions déterminées avec d’autres neurones ou avec la périphérie.
Délimitée par la membrane plasmique, substratum de la conduction de l’influx nerveux, la cellule nerveuse est constituée par un corps cellulaire d’où partent les prolongements cytoplasmiques de deux types : les dendrites et l’axone.
Le corps cellulaire
Le corps cellulaire ou péricaryon est le centre trophique de la cellule. En effet, les prolongements qui en sont séparés dégénèrent (Waller).
Le corps cellulaire est constitué de :
un noyau (ou nucleus) unique ;
un cytoplasme riche en organites:
– les corps de Nissl présentant un rapport indiscutable avec l’état fonctionnel de la cellule par des synthèses protéiques destinées au neurone lui-même ;
– l’appareil de Golgi servant à la synthèse et à la concentration de substances sécrétées, ainsi qu’à la production de membranes ;
– les mitochondries assurant la respiration cellulaire et l’approvisionnement énergétique ;
– les neurotubules et les neurofilaments le long desquels s’effectuerait le transport de substances. De plus, leur apparition coïnciderait avec la perte de la capacité de reproduction.
Les cellules de Purkinje
Ce sont des neurones très différenciés, ils représentent l’élément fondamental du cortex cérébelleux. Les très nombreuses ramifications dendritiques leur confèrent un aspect en arbre, assurant de nombreux rapports avec les cellules voisines.
Les prolongements cellulaires, les dendrites et les axones
Les dendrites
Elles contribuent par leurs ramifications courtes et multiples, à augmenter la surface de la cellule. Elles conduisent l’influx nerveux vers le corps cellulaire. Contrairement à l’axone, les dendrites ne sont jamais myélinisées.
Du point de vue cytologique, ils sont pourvus de corps de Nissl et de neurofibrilles.
L’axone
Il conduit l’influx nerveux à partir du corps cellulaire et de façon centrifuge. Contrairement aux dendrites, l’axone est un prolongement cytoplasmique unique et parfois très long du neurone. Il est entouré par une gaine de myéline accroissant la vitesse de conduction de l’influx nerveux.
Le cône d’implantation, lieu d’origine des potentiels d’actions, est caractéristique en microscopie optique, il est dépourvu de corps de Nissl.
Chaque nerf a une spécificité propre qui tient à sa forme tri-dimensionnelle, à sa localisation au sein du système nerveux et à ses particularités biochimiques.
Les cellules de soutien
Le nom de névroglie est due à Wirchow (névro – glue = colle nerveuse) qui, le premier, au milieu du XIXème siècle , individualisa formellement un élément autre que le neurone au sein du système nerveux. C’est le tissu interstitiel du système nerveux équivalent au mésenchyme des viscères. Son rôle de soutien passif, se double d’un rôle actif dans le métabolisme et la nutrition du parenchyme noble (c’est à son niveau que siège la barrière sang-cerveau) et peut-être dans la transmission de l’influx nerveux (3).
La névroglie, composée de trois types cellulaires (astrocytes, oligodendrocytes et microgliocytes) est, en opposition aux neurones, capable de multiplication. Ce sont ces réactions de multiplication qui dominent souvent l’aspect morphologique des processus morbides et masquent même parfois la lésion noble qui les a initialement déclenchées.
Les astrocytes
La description classique des astrocytes due à Cajal (7) fait la différence entre astrocytes fibreux et protoplamiques. Les astrocytes fibreux sont présents dans la substance blanche tandis que les astrocytes protoplasmiques dans la substance grise.
Le rôle de tampon ionique proposé par Orkand et collaborateurs a fait récemment l’objet d’études extensives. Il paraît que les astrocytes ont la capacité de repomper le potassium libéré par l’activité neuronale et de le redistribuer très rapidement dans un grand volume. Le substrat morphologique de cette diffusion à distance est très vraisemblablement le réseau de jonctions serrées inter-astrocytaire (8).
Les microgliocytes
Ils ont été de connaissance tardive. Ils détiennent un rôle de vecteurs des déchets de l’activité neuronale et macrogliale (3).
Les oligodendrocytes
Les premières descriptions des oligodendrocytes reposent sur les imprégnations métalliques de Rio Hortega, utilisant le carbonate d’argent réduit. Ils sont doués de pulsations et de contractions rythmiques intervenant indiscutablement sur la formation, le métabolisme et le maintien de la myéline. Ce métabolisme s’effectue par l’intermédiaire d’antigènes spécifiques qui seront recherchés à l’examen microscopique.
Une lésion du SNC n’affecte pas l’oligodendrocyte. Une lésion neuronale massive, entraîne la mort d’un certain nombre d’oligodendrocytes ; les autres rétractent leurs prolongements et s’entourent d’une coque de myéline qui les isole du milieu extérieur. Ce qui explique leur fréquent aspect sous forme de calcification au scanner cérébral.
Les cellules de protection
La cellule de Schwann
Les gaines myéliniques du SNC se distinguent considérablement de celles des nerfs périphériques. Alors que la cellule de Schwann produit la gaine de myéline pour un seul axone périphérique, au niveau du SNC un oligodendrocyte dessert plusieurs axones.
Les méningocytes
Les méningocytes dérivent des cellules méningothéliales. Dans les tumeurs, se formera un lambeau méningothélial important à ôter dans sa totalité. En effet, il existe en sa formation, des reliquats de méningocytes, expliquant leur fréquente récidive.
Les épendymocytes
Les cellules épendymaires constituent une sous-catégorie de l’astrocyte qui tapissent les cavités internes du SNC, ventricules cérébraux et canal rachidien.
Les épendymocytes présentent sur leur surface libre des cils et des microvillosités. Ces cils, très mobiles contribuent au mouvement du liquide cérébro-spinal (LCS) intra-ventriculaire
Leur fonction n’a pu être démontrée avec certitude mais ils joueraient un rôle de transport entre le LCS et le parenchyme nerveux et également un rôle de transport entre le sang et le LCS.
Les cellules vasculaires
Les vaisseaux cérébraux dérivent du mésoderme. Ils circulent dans le SNC au sein d’une gaine, prolongement de la pie-mère, dite gaine de « Virchow-Robin ». C’est à son niveau qu’est le substratum de la « barrière sang-cerveau » et que se déroulent les réactions élémentaires exsudatives de résorption et d’élimination des déchets normaux et pathologiques. Cette barrière est utilisée dans les opacifications et aide aux examens d’imagerie radiologique. Les expériences de Goldmann ont montré qu’il existe une autre barrière, hémato-liquidienne, à comportement différent.
La circulation est terminale dans la fosse postérieure. Des gestes trop agressifs lors de l’intervention peuvent générer des lésions d’ischémie irréversibles.
Faisons remarquer que l’embryologie particulière du système vasculaire rend les malformations plus fréquentes ici qu’ailleurs et de type légèrement différent.
L’anatomie pathologique des différentes tumeurs de la fosse postérieure
Les tumeurs du système nerveux étaient autrefois contestées car les cellules cérébrales ne dégénèrent jamais. Depuis l’avènement de la biologie moléculaire, la conception a changé. Les auteurs américains ont pensé qu’à chaque type cellulaire correspondait un type de tumeur du tissu nerveux central (théorie de Conheim). Nous avons adopté cette classification que suggère également l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
Les tumeurs de la lignée gliale
Au contraire du neurone, la cellule gliale (quel que soit son type) a conservé sa capacité proliférative (3). C’est la raison pour laquelle ces tumeurs sont les plus fréquentes. Elles représentent au moins 45 à 50% des tumeurs cérébrales (10).
Elles dérivent du tissu glial neuro-ectodermique ; ce qui leur a valu l’appellation de tumeur neuro-ectodermiques primitives ou TNEP. Elles possèdent des caractéristiques générales expliquant leurs différents modes évolutifs :
la différenciation entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes est sujet à caution de part leur polymorphisme et la possibilité de transformation de la formule histologique ;
elles sont incapables de coloniser sous forme métastatique en dehors du névraxe. On dit souvent « hors du cerveau, le gliome meurt ».
L’astrocytome pilocytique
Les astrocytomes représentent 20 à 30% des tumeurs de la fosse postérieure (3).
L’astrocytome pilocytique en est la variété la plus fréquente.
L’astrocytome pilocytique se localise de façon ubiquitaire dans le tronc cérébral, dans le cervelet, autour du troisième ventricule (V3), ou dans les hémisphères cérébraux. Leur aspect macroscopique est parfois plein, grisâtre ou rosâtre, avec une consistance comparée à du frai de grenouille. Très souvent, ils sont le siège de dégénérescence kystique et renferment un liquide clair ou citrin. Ce sont des tumeurs parfois relativement limitées, mais très souvent aussi extrêmement infiltrantes et même presque diffuses, dont l’exérèse totale est donc souvent impossible.
Du point de vue histologique, ce sont des tumeurs entièrement formées d’astrocytes de nombre, de forme et de volume anormaux. Il est important de noter qu’il existe très peu d’anomalies cytoplasmiques, peu ou pas de nécrose.
Ses cellules endothéliales manquent de jonctions serrées, ce qui explique que la fréquente prise de contraste en imagerie ne soit pas dans ce contexte histologique, un élément suspect de malignité. L’évolution est classiquement lente avec des symptômes cliniques relativement tardifs. Cette lenteur d’évolution laisse après exérèse incomplète un délai parfois assez long avant l’apparition d’une récidive.
Contrairement aux médulloblastomes leur pronostic est favorable.
Le glioblastome
Cette tumeur maligne des cellules astrocytaires est plus fréquente chez l’adulte. Elle est greffée d’une très grande malignité et d’une évolution très rapide ; c’est le « véritable cancer du cerveau ». Le glioblastome est localisé au niveau du tronc cérébral ou du cervelet.
Il présente de nombreuses caractéristiques (3) :
la tumeur est très volontiers nécrotique, disposée en « pseudo-rosettes » caractéristiques ;
il renferme toujours un très grand nombre de vaisseaux capillaires thrombosés responsable de son aspect scannographique ;
son parenchyme est le siège d’hémorragie importante et ;
il existe des cellules dysmorphiques à distance de la tumeur.
Il présente à l’histologie des signes d’anaplasie (anomalie nucléaire, richesse cellulaire, hypervascularisation anormale, zones de nécrose) traduisant une évolutivité plus grande. Malheureusement, ces signes d’anaplasie ne sont pas toujours présents dès la première intervention sur les fragments biopsiques.
Deux caractéristiques particulières semblent corréler avec la rapidité évolutive de la tumeur : l’existence de calcifications et la possibilité de transformation maligne.
Les épendymomes
C’est une tumeur des cellules épendymaires de localisation sus ou sous tentorielle, de fréquence faible (4-6%), localisée préférentiellement au voisinage des cavités ventriculaires et des revêtements épendymaires.
Ils sont de développement plus ou moins rapide vers la cavité ventriculaire dans laquelle ils font saillie. On conçoit qu’ils aient une traduction séméiologique précoce par les troubles de la circulation du LCS qu’ils entraînent.
L’évolution est en principe lente mais leur gravité est dominée par leur siège. Ils sont capables de récidive voire de colonisation à distance par voie liquidienne.
Les tumeurs de la lignée neuronale
Nous serons assez bref à leur sujet car elles sont extrêmement rares dans le SNC. Cela se comprend d’autant mieux que le neurone est une cellule adulte définitive, qui a perdu toute sa capacité de multiplication.
Ce sont les neuroblastomes, les ganglioneurones, les neuroastrocytomes et les gangliogliomes. Le médulloblastome mérite une attention particulière.
Le médulloblastome est une tumeur fréquente de la fosse postérieure de l’enfant (5-15%). Elle apparaît au second plan après les astrocytomes. Elle est fréquente avant l’âge de 10 ans.
Elle est de siège le plus souvent médiane, au niveau du vermis cérébelleux et du toit du quatrième ventricule (V4).
C’est une tumeur friable, souvent nécrotique, rosée, vascularisée qui se développe à partir du voile médullaire postérieur vers le vermis et les hémisphères cérébelleux.
Le mode d’extension est caractéristique par le LCS. Des amas de cellules tumorales se détachent et vont se greffer dans les espaces sous-arachnoïdiens et les ventricules. Ces cellules tumorales peuvent être mises en évidence dans le LCS. Ce fait permet de comprendre pourquoi l’irradiation post-opératoire de tout le SNC est indispensable et pourquoi sa mise en œuvre a constitué un tournant décisif dans le traitement du médulloblastome.
Les métastases en-dehors du système nerveux sont devenues plus fréquentes dues à la prolongation de la survie des malades. Elles sont parfois la conséquence du traitement.
L’évolution est extrêmement rapide.
Les tumeurs de la lignée réticulaire
Nous distinguons dans cette catégorie :
l’hémangioblastome,
les méningiomes,
les lipomes,
les sarcomes,
les chondrosarcomes et
les rhabdomyosarcomes.
Les autres tumeurs
Nous citerons :
les gliomes mixtes composés d’associations cellulaires : le méduloépithéliome, le neuroastrocytome, l’oligoastrocytome, l’oligodendrogliome ;
le tuberculome et les kystes infectieux ;
les kystes : colloïdiens ou arachnoïdiens ;
les autres tumeurs du V4 : le papillome, l’épendymome ;
les métastases ;
etc.
Les classifications des tumeurs cérébrales et notamment celles de la fosse postérieure sont nombreuses. Le problème du « grading » a été à chaque fois soulevé. Nous avons retenu la classification de l’OMS pour sa simplicité, son application clinique chez l’enfant et son intérêt thérapeutique.
L’anatomie et la vascularisation de la fosse postérieure
L’anatomie et le contenu de la fosse postérieure
La fosse cérébrale postérieure est une loge ostéo-fibreuse inextensible située à la partie postéro-inférieure de la cavité crânienne (Annexe3). Elle est limitée :
en bas par le canal rachidien avec lequel elle communique au niveau du trou occipital ;
en bas et en arrière par l’écaille occipitale ;
en avant par la face postérieure des deux pyramides pétreuses et par la lame quadrilatère ;
en haut par la tente du cervelet et la loge cérébrale avec laquelle elle communique par le foramen de Pacchioni.
Abritant la plus grande partie du tronc cérébral et du cervelet, elle représente en outre le lieu d’origine de la plupart des nerfs crâniens.
La forme extérieure de la fosse cérébelleuse est assimilée à un quart de sphère à concavité supérieure. La paroi supérieure est purement fibreuse alors que les autres parois sont ostéo-fibreuses. La paroi interne est revêtue par la dure-mère dans l’épaisseur de laquelle chemine les sinus veineux importants.
On distingue deux repères extérieurs : la protubérance occipitale externe facilement perceptible sous les téguments de la nuque et le conduit auditif externe en avant. Une ligne joignant ces deux éléments marque sensiblement la limite supérieure de la fosse cérébrale postérieure.
La fosse cérébrale postérieure contient le tronc cérébral, le cervelet, les derniers nerfs crâniens, les artères issues de la vertébrale et les espaces sous-arachnoïdiens.
Le tronc cérébral
C’est le segment du névraxe qui est placé au-dessus de la moelle, sous le cerveau et en avant du cervelet, au centre de la fosse crânienne postérieure. Le tronc cérébral est une portion dilatée du névraxe présentant à décrire trois parties qui sont de bas en haut :
la moelle allongée ou bulbe rachidien ;
le pont ou protubérance annulaire ;
et le mésencéphale ou pédoncules cérébraux.
La morphologie externe
La face ventrale est le lieu d’origine des principaux nerfs crâniens.
La face dorsale est composée :
au niveau de la moelle allongée, les pédoncules cérébelleux inférieurs qui délimitent la cavité du V4 ;
au niveau du pont, la cavité losangique du V4 communique en haut avec le V3 par un pertuis étroit appelé aqueduc du mésencéphale (ancien aqueduc de Sylvius) responsable d’HTIC précoce lors de son obstruction;
au niveau du mésencéphale, naissent les premières paires crâniennes.
Remarquons que le fond de la cavité du V4 constitue le plancher et comporte plusieurs reliefs qui correspondent aux noyaux des nerfs crâniens. Ce plancher est à respecter au maximum au cours de l’intervention
La morphologie interne
On retrouve au niveau du tronc cérébral la substance blanche et la substance grise.
La substance grise perd sa disposition en papillon qu’elle avait au niveau de la moelle épinière pour se disposer, sous le plancher du V4, en de nombreux noyaux étagés. Les noyaux de la substance grise peuvent être subdivisés en deux groupes :
les noyaux ou centres segmentaires : ce sont les noyaux d’origine des nerfs crâniens. Ils sont placés sous le plancher du V4 ;
les noyaux ou centres supra-segmentaires : ce sont des noyaux gris plus volumineux qui constituent des relais sur les voies motrices extra-pyramidales.
La substance blanche constitue le corps du tronc cérébral. A ce niveau, on retrouve les faisceaux ascendants sensitifs et les faisceaux descendants moteurs. Elle contient, en plus, la bandelette longitudinale postérieure, qui constitue des voies d’association entre les noyaux des nerfs crâniens oculomoteurs (III, IV, VI) et les noyaux du V, du VII et du IX. Elle reçoit de nombreuses collatérales du noyau vestibulaire. Ce dispositif explique les relations physiologiques entre les troubles de l’équilibre et le nystagmus.
La systématisation
Le tronc cérébral assure la systématisation des voies de la sensibilité et de la motricité.
La systématisation des voies de la sensibilité inclut :
la sensibilité dépendant du système lemniscal responsable de la sensibilité proprioceptive ou sensibilité profonde des cliniciens ;
la sensibilité dépendant du système extra-lemniscal, constituée de fibres formant le faisceau spino-thalamique ou système d’alarme ;
la sensibilité proprioceptive inconsciente dépendant du système spino-cérebelleux.
La systématisation des voies de la motricité comporte :
le faisceau pyramidal responsable des mouvements involontaires ;le faisceau géniculé à composante motrice centrale et périphérique ;les voies extra-pyramidales.
Le cervelet
Le cervelet ou petit cerveau est une volumineuse masse de substance nerveuse occupant la plus grande partie de la fosse cérébrale postérieure. Située en avant du tronc cérébral et rattachée à celui-ci par trois paires de pédoncules cérébelleux, il présente une portion médiane, le vermis, et deux lobes latéraux ou hémisphères cérébelleux.
Il est disposé sous une forme de toile fibreuse dépendant de la dure-mère et appelée la tente du cervelet. Pour lui-même, il est recouvert par les trois méninges classiques. Il est entouré par l’espace sous-arachnoïdien contenant le LCS. Autour du cervelet, cet espace constitue des cavités plus vastes appelées citernes.
Au cours de son évolution, on distingue l’apparition successive de trois parties différentes au niveau du cervelet :
l’archéocérébellum, constitué par le lobe flocculo-nodulaire responsable des activités musculaires toniques du maintien de l’équilibre ;
le paléocérébellum comprenant le vermis qui participe aux régulations des activités musculaires de posture ;
et le néocérébellum constitué par les hémisphères cérébelleux. Il assure la régulation des activités musculaires du mouvement volontaire global.
Les formations méningées
Elles sont représentées par d’importants lacs cérébro-spinaux et par les formations choroïdiennes du toit du V4.
Les espaces arachnoïdiens
Ces espaces forment au niveau de la fosse cérébrale postérieure plusieurs lacs particulièrement importants. Ce sont :
le lac cérébelleux supérieur ;
la grande citerne et ;
la citerne pré-pontique et les citernes ponto-cérébelleuses.
Ces différentes formations sous-arachnoïdiennes communiquent directement avec le V4, d’une part au niveau du trou de Magendie ; d’autre part, au niveau des trous de Luschka, établissant ainsi une communication avec le lac ponto-cérébelleux.
Lors de l’obstruction sur la voie normale d’écoulement du LCS, ces citernes augmentent de volume et sont responsables d’une hydrocéphalie ventriculaire par blocage des voies de retour du LCS.
Les formations choroïdiennes :
Elles sont formées par un prolongement membraneux de la pie-mère composé de deux feuillets réunis par de minces trabécules où s’insinuent des vaisseaux.
Les formations choroïdiennes comprennent :
la toile choroïdienne inférieure (tela choroidea) ;
le plexus choroïde du V4 (plexus choroidus) parcouru d’axes vasculaires ; Elles sécrètent le LCS à travers la membrane épendymaire.
Les compartiments liquidiens
La vascularisation
Le sinus veineux
Dans l’épaisseur des formations dure-mériennes de la fosse cérébrale postérieure cheminent des sinus veineux importants qui drainent le sang veineux encéphalique vers la veine jugulaire interne. Ce sont :
au niveau de la paroi supérieure, le sinus droit (sinus rectus) ;au niveau de la paroi antérieure:
le sinus pétreux supérieur (sinus petrosus superior) ;le sinus pétreux inférieur (sinus petrosus inferior) ;
le sinus occipital transverse ou plexus basilaire (plexus basilare).
au niveau de la paroi inférieure :
le sinus occipital postérieur (sinus occipitalis),
le sinus latéral (sinus lateralis).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I Le développement embryologique de la fosse postérieure
I1 Les grandes étapes de la neurogenèse
I2 Le tube neural : point de départ
II Les différents éléments cellulaires et tissulaires de la fosse postérieure
II1 Les éléments nerveux
II1-1 Le corps cellulaire
II1-2 Les cellules de Purkinje
II1-3 Les prolongements cellulaires, les dendrites et les axones
II2 Les cellules de soutien
II2-1 Les astrocytes
II2-2 Les microgliocytes
II2-3 Les oligodendrocytes
II3 Les cellules de protection
II3-1 La cellule de Schwann
II3-2 Les méningocytes
II3-3 Les épendymocytes
II4 Les cellules vasculaires
III L’anatomie pathologique des différentes tumeurs de la fosse postérieure
III1 Les tumeurs de la série gliale
III1-1 L’astrocytome pilocytique
III1-2 Le glioblastome
III2 Les épendymomes
III3 Les tumeurs de la série neuronale
III4 Les tumeurs de la série réticulaire
III5 Les autres tumeurs
IV L’anatomie et la vascularisation de la fosse postérieure
IV1 L’anatomie et le contenu de la fosse postérieure
IV1-1 Le tronc cérébral
IV1-1 La morphologie externe
IV1-2 La morphologie interne
IV1-3 La systématisation
IV1-2 Le cervelet
IV1-3 Les formations méningées
IV1-3-1 Les espaces arachnoïdiens
IV1-3-2 Les formations choroïdiennes
IV2 Les compartiments liquidiens
IV2-1 La vascularisation
IV2-1-1 Le sinus veineux
IV2-1-2 Les artères
IV2-1-3 Les veines
IV2-2 La circulation du LCS
V Les mécanismes physiopathologiques et symptomatologies des tumeurs fosse postérieure
V1 Le syndrome cérébelleux
V1-1 Le diagnostic clinique
V1-1-1 Les troubles statiques
V1-1-2 L’hypotonie musculaire
V1-1-3 Les troubles de l’exécution des mouvements
V1-2 Le diagnostic topographique
V2 Le syndrome d’hypertension intra-crânienne
V2-1 Définition et physiopathologie
V2-2 Les signes cliniques
V2-3 Les types d’engagements
V2-4 Le fond d’œil
V3 Le syndrome pyramidal
V3-1 Le diagnostic clinique
V3-1-1 Les troubles de la commande motrice
V3-1-2 Les troubles du tonus
V3-1-3 Les troubles des réflexes tendineux et cutanés
V3-2 Le diagnostic topographique
V4 Le syndrome du tronc cérébral
V4-1 Les atteintes du tronc cérébral
V4-1-1 Le syndrome alterne
V4-1-2 La paralysie bulbaire
V4-2 La formation réticulée ascendante activatrice
V4-3 Les troubles végétatifs et respiratoires
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I Matériels et méthodes
I1 Les objectifs
I2 Les patients
I3 Le cadre de l’étude
I3-1 Les locaux
I3-2 Le personnel
I3-3 Les équipements
I4 Les paramètres de l’étude
II Les résultats
II1 La méthodologie d’enquête
II2 L’approche descriptive
II3 L’approche analytique
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I Epidémiologie
I1 Généralités
I2 Les étiologies
I3 Les associations tumorales
II Le diagnostic
II1 Le diagnostic différentiel
II2 Le diagnostic positif
II2-1 Le diagnostic clinique
II2-2 Le diagnostic biologique
II2-3 Le diagnostic radiologique
II2-3-1 Les examens inutiles
II2-3-2 Les examens utiles
II2-3-3 Les examens indispensables
II2-3-3-1 Le scanner cérébral
II2-3-3-2 L’IRM cérébrale
II2-3-4 Les apports de la tomographie par émission de protons
II2-4 Le diagnostic anatomo-pathologique
II2-4-1 Le problème des classifications
II2-4-2 La génétique des tumeurs cérébrales
III Le traitement
IIII Les buts
III2 Le traitement médical
III3 Le traitement chirurgical
III3-1 Premier temps : la dérivation ventriculo-péritonéale
III3-2 Second temps : l’exérèse chirurgicale
III3-3 Innovation : la chirurgie endoscopique
III3-4 Les complications
III4 Les traitements adjuvants
III4-1 La radiothérapie
III4-2 La chimiothérapie
III5 Les nouveaux traitements
III6 La place de la rééducation fonctionnelle
IV L’évolution
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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