Les mécanismes physiopathologiques de la déglutition

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La physiologie de la déglutition chez l’adulte

La physiologie de la déglutition repose sur ces bases anatomiques. La déglutition est un mécanisme physiologique complexe composé de contractions simultanées des muscles de la région oro-faciale, du pharynx, du larynx et de l’œsophage (Martin-Harris et Jones, 2008).
La physiologie est classiquement décrite en trois temps : un temps volontaire, le temps oral ou buccal, et deux temps réflexes, les temps pharyngé et œsophagien (Woisard-Bassols et Marque, 2011).
Le temps oral ou buccal comporte une phase de préparation du bolus et une phase de transport oral. La phase préparatoire du bolus est constituée de la succession de plusieurs actes volontaires : introduction des aliments dans la cavité buccale, mastication, insalivation et contention des aliments dans la cavité buccale. La coordination de plusieurs phénomènes neuromusculaires est nécessaire, notamment de la fermeture labiale, du tonus de la langue et des joues, des mouvements de la mandibule et de la langue ainsi que de la fermeture oropharyngée par le palais mou. La durée de la phase préparatoire du bolus dépend de la situation alimentaire. Elle peut être quasiment inexistante pour les liquides ou très allongée pour certains solides. Pendant le transport oral de ce bolus, la langue mobile s’accole progressivement contre le palais et déplace le bolus vers l’arrière. La fermeture labiale permet le maintien du bolus dans la cavité buccale. Le voile du palais s’applique sur le dos de la langue pour fermer l’oropharynx et le nasopharynx et y empêcher le passage du bolus.
Ce bolus est propulsé dans l’isthme du gosier par un mouvement d’avant en arrière de la langue. Le temps pharyngé correspond au transport des aliments depuis le pharynx jusqu’au SSO tout en assurant la protection des VAS.
Le premier événement du temps pharyngé est la fermeture du plan glottique. La BDL recule jusqu’à être en contact avec la paroi pharyngée postérieure. L’ascension du larynx et de l’os hyoïde ainsi que leur projection antérieure ont lieu lorsque la BDL recule. La fermeture vélo-pharyngée est alors complète. Le péristaltisme pharyngé permet le transport du bolus jusqu’au SSO et en provoque l’ouverture.
Enfin, le temps œsophagien commence avec l’ouverture du SSO. Elle permet le passage des aliments du pharynx vers l’œsophage. Il existe une continuité entre le péristaltisme pharyngé et le péristaltisme œsophagien qui permet le transport du bolus vers l’estomac.
Plusieurs mécanismes protègent les VAS lors de la déglutition. Simultanément, la BDL recule et le voile du palais entre en contact avec la paroi pharyngée postérieure pour séparer le nasopharynx de l’oropharynx et ainsi prévenir la régurgitation nasale. L’élévation et l’antériorisation du larynx viennent positionner le larynx sous la BDL et l’épiglotte s’abaisse sur le plan glottique. Les muscles du larynx provoquent l’accolement des CV. Le bolus dévie latéralement autour de l’épiglotte et limite ainsi le contact avec le plan glottique (Dodds, Stewart et Logemann, 1990).

Les troubles de la déglutition

La dysphagie correspond à la sensation de gêne lors de la progression du bolus pendant la déglutition. La dysphagie est dite oropharyngée quand la gêne ressentie se situe au déclenchement de la déglutition. Quand la gêne est localisée plus bas, derrière le sternum, la dysphagie est dite œsophagienne. Dans les deux cas, elle peut être compliquée par des fausses routes (FR) (Pariente, 2011).

Les fausses routes (Bleeckx, 2007)

Une FR est une entrée d’aliment ou de salive au niveau du plan glottique. Elle est définie en fonction de son moment d’apparition lors de la déglutition. La FR est dite primaire lorsqu’elle se produit avant ou pendant la déglutition. Lorsqu’elle survient avant le déclenchement du réflexe de déglutition, elle est le plus souvent due à un éparpillement du bolus dans la cavité buccale. Ces débris alimentaires ne déclenchent pas le réflexe de déglutition et pénètrent dans le larynx. La FR peut également être due à un défaut de continence postérieure et à un défaut de sensibilité qui laissent s’écouler les aliments et la salive. Lorsque la FR a lieu pendant la déglutition, elle est le plus souvent due à une protection incomplète des VAS.
Dans le cas où elle est observée après la déglutition, il s’agit d’une FR secondaire. Les stases dans les sinus piriformes et dans les vallécules (stases hypopharyngées) pénètrent le larynx à la reprise inspiratoire. Des FR par regorgement peuvent également survenir secondairement.

Les mécanismes physiopathologiques de la déglutition

La physiologie de la déglutition est à la base de l’évaluation et de la réhabilitation de la déglutition. Il est donc essentiel que les mécanismes physiopathologiques soient identifiés (Martin-Harris et Jones, 2008). Ils peuvent être classés en deux catégories : les défauts de protection des VAS et les défauts de transport du bolus.
Un défaut de protection des VAS peut se manifester à différents temps de la déglutition. Lors du temps oral, un défaut de fermeture antérieure de la cavité buccale et un défaut de fermeture postérieure de la cavité buccale peuvent entraîner des incontinences labiales ou postérieures. Lors du déclenchement du temps pharyngé, un défaut de fermeture du rhinopharynx s’exprime par un reflux nasal. Également lors de ce temps, un défaut de fermeture laryngée peut se manifester par un défaut de fermeture sus-glottique ou glottique qui entraîne des pénétrations laryngées d’aliments.
Enfin, un défaut de protection des VAS peut être dû à un déficit des mécanismes d’expulsion. Ce déficit correspond au retard ou à l’absence de réflexes de fermeture laryngée, de toux et de hemmage. Ils permettent lors de la déglutition normale, d’empêcher les pénétrations pulmonaires d’aliments ou de salive (Woisard-Bassols & Marque, 2011).
Les défauts de transport peuvent aussi être décrits d’un point de vue chronologique. Les déficits de transport lors du temps oral peuvent correspondre à un défaut d’initiation du temps oral, à un défaut de contrôle du bolus et à un défaut de transport oral. Ils peuvent entraîner un retard de déclenchement du réflexe de déglutition et une mauvaise vidange buccale.
Le temps pharyngé peut être marqué par plusieurs déficits de transport : un défaut d’initiation du temps pharyngé, un défaut de déclenchement du temps pharyngé et un défaut de transport pharyngé. Ces déficits ont pour conséquences des stases hypopharyngées et des FR.
Enfin, lors du temps œsophagien, un défaut d’ouverture du SSO entraîne la stagnation du bolus à l’entrée de l’œsophage et des FR par regorgement (Woisard-Bassols & Marque, 2011).
Les tableaux I et II (annexe 1) précisent, pour chaque défaut, les retentissements physiologiques qui y sont associés.

Les étiologies

Les causes principales de troubles de la déglutition sont d’origine ORL et neurologique. Cependant, d’autres étiologies moins fréquentes comme les pathologies psychiatriques et la presbyphagie restent particulièrement notables (Desport, Jésus, Fayemendy, De Rouvray et Salle, 2011).
Les principales étiologies ORL à l’origine de troubles de la déglutition sont les cancers de la cavité buccale, du pharynx et du larynx. Leur importance varie en fonction de la taille de la tumeur et de son traitement. Le cancer peut être traité par chirurgie, par radiothérapie et par chimiothérapie. L’acte chirurgical entraîne l’ablation d’une partie ou de la totalité de la structure atteinte par la tumeur. Ces modifications anatomiques altèrent les fonctions de la structure et peuvent retarder le déclenchement des réflexes de déglutition et de protection des VAS. La chirurgie peut être associée à la radiothérapie. Les radiations utilisées pour détruire les cellules tumorales entraînent la destruction des récepteurs sensitifs de la sphère oro-faciale et pharyngolaryngée. Des fibroses musculaires peuvent apparaître et gêner les mécanismes de la déglutition (Bleeckx, 2007).
Au sein des pathologies ORL, le diverticule de Zenker est une affection spécifique du SSO également notable. Il correspond à une hernie de la muqueuse pharyngée située au-dessus du SSO et provoque des stases hypophayngées et des FR secondaires par regorgement. Ces FR peuvent être associées à des régurgitations, des ruminations et des blocages alimentaires (Lacau St Guily, Périé, Bruel, Roubeau, Susini & Gaillard, 2005).
Les déficits neurologiques qui entraînent une dysphagie peuvent être de diverses origines. Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent 50 % d’entre eux. Il est fréquent de retrouver une incontinence salivaire, un déficit de vidange buccale et des anomalies dans la formation et dans la propulsion du bolus lors de la phase orale. Ces difficultés peuvent être accentuées par un déficit de sensibilité. Lors de la phase pharyngée, il est fréquent d’observer une ascension laryngée insuffisante et une fermeture épiglottique partielle. Ces troubles induisent des stases dans les sinus piriformes et dans les vallécules et des FR. Ces troubles de la déglutition peuvent être accentués par un défaut d’ouverture du SSO. Les traumatismes crâniens représentent la seconde cause neurologique à l’origine de troubles de la déglutition. Les retentissements sur le fonctionnement de la déglutition sont identiques à ceux de l’AVC. Ils peuvent être majorés chez des patients qui souffrent également de troubles cognitifs ou de troubles psychologiques associés.
Certaines maladies neuromusculaires comme la sclérose latérale amyotrophique, la dystrophie oculo-pharyngée, la myasthénie ou les myopathies peuvent également entraîner des troubles de la déglutition caractérisés par une incontinence labiale et des difficultés d’ascension laryngée. Enfin, les maladies neurodégénératives comme la sclérose en plaques et la chorée de Huntington peuvent s’accompagner de troubles de la déglutition. Particulièrement, la maladie de Parkinson entraîne une dysphagie caractérisée par des troubles praxiques, un retard de déclenchement du réflexe de déglutition, un défaut d’ascension laryngée, un défaut d’ouverture du SSO, et des stases hypopharyngées. (Desport et al, 2011).
Plus rarement, certaines affections psychiatriques entraînent des troubles de la déglutition se manifestant par des sensations de blocages alimentaires en dehors de toute cause organique (Bleeckx, 2007).
Enfin, en dehors de toute pathologie ORL, neurologique ou psychiatrique, les troubles de la déglutition augmentent nettement avec l’âge (Bleeckx, 2007). La presbyphagie correspond à l’ensemble des effets du vieillissement sur les mécanismes de la déglutition. Ce sont des modifications structurelles qui entraînent des perturbations fonctionnelles. Même si toutes les phases de la déglutition peuvent subir quelques modifications, le temps oral est le plus souvent atteint par ces dysfonctionnements. Il est fréquent de constater des perturbations du geste alimentaire et des troubles de la mastication et des stases buccales. Le péristaltisme pharyngé, l’ascension laryngée et l’ouverture du SSO peuvent se trouver diminués et ainsi entraîner des stases hypopharyngées et des FR (Rossi-Bouchet, 2011).
Dans toutes ces étiologies, les troubles de la déglutition sont associés à une augmentation du risque de pneumopathie par inhalation, du risque de dénutrition et de déshydratation. Cela conduit à une détérioration de la qualité de vie et à une augmentation du risque de mortalité (Rugiu, 2007).

L’évaluation des troubles de la déglutition

L’évaluation des troubles de la déglutition nécessite la collaboration de plusieurs professionnels afin de proposer un diagnostic précis. Ces professionnels incluent des médecins ORL., des neurologues, des radiologues, des gastro-entérologues, des diététiciens et des orthophonistes (Logemann, 2007). L’évaluation des troubles de la déglutition nécessite un échange étroit et fréquent entre tous les intervenants (Bleeckx, 2012).

L’examen clinique

L’examen clinique réalisé par le médecin ou l’orthophoniste commence toujours par un entretien. Il est un élément primordial car il permet de préciser la localisation de la gêne, son début et son évolution, de connaître la présence d’épisodes de blocages alimentaires et les techniques du patient pour s’en délivrer et d’obtenir des informations sur la sélectivité du patient par rapport aux textures. Enfin, l’entretien permet de connaître les symptômes associés à la dysphagie : hyper ou hyposialorrhées, FR, régurgitations, reflux gastro-œsophagien (RGO), dysphonie, douleurs. Les antécédents généraux et médicaux du patient, ses habitudes de vie (y compris les habitudes toxiques) et son état général de santé doivent également y être précisés (Pariente, 2011). Dans la mesure du possible, la nature exacte du trouble de la déglutition doit être déterminée. La présence de l’entourage proche du patient peut être nécessaire s’il ne peut pas répondre de manière appropriée (Ott, 1993).
L’examen clinique se poursuit par un examen physique qui permet d’objectiver les troubles de la déglutition du patient décrits pendant l’entretien. Certains éléments doivent être observés : l’occlusion labiale au repos, la consistance de la salive et présence ou non d’incontinence, l’état des muqueuses, des dents et de la langue. Un examen des praxies bucco-faciales est ensuite réalisé pour évaluer la sensibilité et la mobilité des lèvres, des joues, de la langue et du voile du palais. L’efficacité de la toux est également à vérifier. (Desport et al, 2011). Il est aussi demandé au patient de déglutir sa salive afin d’observer l’élévation du larynx. L’examen physique peut être complété de plusieurs essais alimentaires de différentes textures (liquide, semi-liquide, solide).

Les examens fonctionnels

Parmi les examens fonctionnels existants, la nasofibroscopie de déglutition (NF) et le RCM sont les deux examens de référence.
La NF est un examen systématique réalisé par le médecin ORL (Pariente, 2011). Cet examen anatomique et dynamique permet d’observer le temps pharyngé de la déglutition, notamment la contraction du voile, l’existence de stases hypopharyngées, la sensibilité du plan glottique, et la mobilité de l’épiglotte, des CV et des aryténoïdes. L’examinateur étudie la déglutition salivaire sur commande puis la déglutition d’aliments de différentes textures. Il observe la qualité de la propulsion linguale, le lieu où le réflexe de déglutition est déclenché et la qualité de la propulsion pharyngée. La NF permet principalement de préciser l’existence de FR primaires (Hans, De Monès, Behm, Laccourreye et Brasnu, 2006).
A la suite d’une NF, le diagnostic des troubles de la déglutition peut être précisé par un RCM. Cet examen est une étude radiologique dynamique de l’ensemble des phases de la déglutition, le plus souvent qualitative (Tassart et Périé, 2009). Il est réalisé par un manipulateur en électroradiologie et un médecin ORL. La présence d’un orthophoniste est recommandée car il peut adapter la texture de la baryte (produit radio-opaque) et proposer des postures de sécurité et facilitatrices de déglutition (Rugiu, 2007).
Le RCM occupe une position clé dans le diagnostic des troubles de la déglutition (Vanbeckevoort et Ponette, 2009). Il permet une évaluation des caractéristiques morphologiques du patient et une analyse précise de la dynamique de la déglutition (Rugiu, 2007). Les observations faites lors du RCM doivent être comparées à celles de l’examen clinique et de la NF afin de comprendre dans leur totalité les mécanismes qui dysfonctionnent et proposer une prise en charge adaptée (Merrot, Guatterie, et Fayoux, 2011).

Le radiocinéma de déglutition

Description de l’examen

Le RCM consiste en la réalisation de clichés de profil, de face et parfois en oblique. Il existe plusieurs techniques d’imagerie : soit ampliphotographie 100 mm, soit la fluorographie numérisée et la videofluoraographie, soit la cinematographie. Quelle que soit la technique utilisée, le patient se tient debout ou assis afin d’être dans une position physiologique de déglutition. Il lui est demandé de déglutir de la baryte de différentes textures (liquide, semi-liquide, solide) en fonction des troubles décrits lors de l’entretien (Vanbeckevoort et Ponette, 2009). La texture semi-liquide s’avère être la plus adaptée. Le mélange d’aliments au produit de contraste pour en modifier la texture réduit la sensibilité de l’examen, particulièrement dans la détection des FR (Woisard et Robert, 2011). Le RCM nécessite la coopération du patient qui doit pouvoir déglutir à la demande après avoir gardé la baryte en bouche pendant quelques secondes (Tassart et Périé, 2009).

Analyse de l’examen

Grâce au RCM, les mouvements de la mandibule, de la langue, du voile du palais, de la paroi pharyngée, de l’os hyoïde et de l’épiglotte peuvent être analysés. Les principaux critères d’évaluation de la phase orale sont la continence labiale, le contrôle lingual, la propulsion du bolus vers le pharynx et la continence postérieure. En ce qui concerne la phase pharyngée, les critères d’évaluation sont la fermeture vélo-pharyngée, le déclenchement du réflexe de déglutition, l’élévation laryngée, l’abaissement de l’épiglotte et la présence de résidus dans les sinus piriformes et dans les vallécules (Rugiu, 2007). Enfin, le RCM permet particulièrement d’observer la coordination entre la déglutition et les mouvements du SSO (Tassart et Périé, 2009). Le RCM permet donc d’évaluer le type et l’importance du trouble ainsi que ses facteurs déclenchants et d’estimer le risque vital en jeu (Tassart et Périé, 2009).
L’analyse et l’interprétation du RCM se basent sur le visionnage des images. La possibilité de revoir les images enregistrées immédiatement ou à distance de l’examen est fondamentale puisque l’acte de déglutir se produit en moins de trois secondes et rend l’analyse instantanée très difficile. (Rugiu, 2007).
Peu d’études se sont intéressées à ce sujet. D’après Kuhlemeier, Yates et Palmer en 1998, il existe des variations interindividuelles dans l’interprétation du RCM. Les auteurs montrent que différents examinateurs peuvent s’accorder dans plus de 92 % des cas lorsqu’il s’agit de constater la présence de FR. En revanche, ce taux chute à 75 % lorsqu’il s’agit de constater les mécanismes qui dysfonctionnent et provoquent des troubles de la déglutition. Cette étude met également en évidence des variations intra-individuelles permettant de conclure que l’interprétation de l’examen nécessite un examinateur expert (Kuhlemeier, Yates et Palmer, 1998, cités par Rugiu, 2007). Suite à un RCM, l’orthophoniste donne des recommandations concernant l’alimentation du patient et les adaptations nécessaires. Les recommandations sont basées sur l’état de la fonction de déglutition qui aura pu être observée (Ott, 1993). L’analyse de l’examen par l’ORL ou l’orthophoniste a donc des conséquences importantes puisque qu’elle peut conduire à une rééducation orthophonique, à la mise en place de compensations (postures, textures, outils…) ou à l’arrêt temporaire ou définitif de l’alimentation (Devillard, 2013).

Table des matières

Introduction
Partie théorique
1. La déglutition normale chez l’adulte
1.1 Les structures anatomiques de la déglutition
1.2 La physiologie de la déglutition chez l’adulte
2. Les troubles de la déglutition
2.1 Les fausses routes
2.2 Les mécanismes physiopathologiques de la déglutition
2.3 Les étiologies
3. L’évaluation des troubles de la déglutition
3.1 L’examen clinique
3.2 Les examens fonctionnels
4. Le radiocinéma de déglutition
4.1 Description de l’examen
4.2 Analyse de l’examen
Problématique et hypothèse
Matériel et méthode
1. Schéma de l’étude
2. Population d’étude
2.1 Critères d’inclusion et de non-inclusion
3. Matériel
3.1 L’échelle d’évaluation objective du radiocinéma de déglutition
3.2 Le logiciel de mesures objectives
3.3 La réunion de concertation pluriprofessionnelle
3.4 L’examen orthophonique clinique COLP-FR-G-2
3.5 La nasofibroscopie de déglutition
3.6 Le questionnaire de qualité de vie DHI
4. Protocole expérimental
4.1 La consultation de déglutition
4.2 La passation du radiocinéma de déglutition
4.3 L’analyse des radiocinémas de déglutition
5. Méthodologie d’analyse des données
5.1 Statistiques descriptives de la population
5.2 Critères de jugement
5.3 Tests statistiques utilisés
Résultats
Discussion
1. Critère de jugement principal
2. Critères de jugement secondaires
3. Limites de l’étude
4. Perspectives pour la clinique orthophonique
Conclusion
Bibliographie

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