Les mécanismes de non-observance dans les maladies chroniques

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L’OBSERVANCE THERAPEUTIQUE

Définitions

Observance thérapeutique

L‘histoire de ce concept débute, il y a plus de 2500 ans, avec Hippocrate. Elle est mentionnée dans la littérature scientifique dès 1882, lors de l‘apparition de la tuberculose, maladie contagieuse pour laquelle les patients devaient, en éternuant dans une pochette, diminuer le risque de propagation de la maladie [3].
Selon la définition fondatrice de Haynes, la notion d‘« observance thérapeutique » se définit comme « l‘importance avec laquelle les comportements d‘un individu, en termes de prise médicamenteuse, de suivi de régimes ou de changement des habitudes de vie, coïncident avec les conseils médicaux et de santé » [4]. Dans cette vision le patient est placé dans une passivité manifeste : ce sont les prescriptions médicales qui fixent le cadre de l‘observance. La situation des patients, le niveau de compréhension qu‘ils vont avoir de leur maladie et de leur traitement, ou encore les conséquences psychologiques et sociales, n‘y sont pas pris en compte par le soignant [4].
Dans la construction d‘un modèle d‘intervention utilisable par les professionnels de soins pour accompagner et soutenir les patients, en termes d‘observance, l‘équipe de Tourette-Turgis C, propose une autre définition : « L‘observance désigne les capacités d‘une personne à prendre un traitement selon une prescription donnée. Ces capacités sont influencées positivement ou négativement par des cofacteurs cognitifs, émotionnels, sociaux et comportementaux qui interagissent entre eux » [5].
Selon cette définition on s‘intéresse davantage aux processus mis en jeu dans les comportements d‘observance. On a assisté à une évolution de la terminologie qui traduit une volonté de la part des soignants de replacer le patient comme acteur de ses soins.
On a beaucoup utilisé le terme de « compliance thérapeutique », terme anglo-saxon mettant l‘accent sur l‘autorité médicale. Dans cette définition, c‘est la confiance accordée au médecin, et à son savoir qui conduit les patients à se conformer aux prescriptions médicales [5].
Le terme d‘« observance thérapeutique », apparu plus récemment, désigne l‘ensemble des comportements à travers lesquels une personne malade cherche à se conformer aux traitements qui lui ont été prescrits, afin de préserver sa santé ou de retrouver le chemin de la guérison. Il met l‘accent sur l‘adhésion personnelle du patient, et désigne aussi le degré avec lequel le patient suit les prescriptions médicales. L‘observance résulte ici d‘un cheminement intellectuel, permis par la qualité des arguments et informations présentés par les soignants.
L‘expression « adhésion thérapeutique » inclut la notion d‘autonomie du patient, et du partenariat entre le médecin et le patient. L‘adhésion correspond au degré d‘acceptation du patient vis-à-vis de sa thérapeutique. Elle fait référence à la motivation des patients à suivre leurs traitements. Il doit « adhérer » à sa thérapeutique, et non pas « se soumettre » à la prescription médicale. Parler d‘adhésion c‘est prendre conscience que l‘observance n‘est pas un comportement stable dans le temps, mais qu‘il est soumis à des facteurs psychologiques et environnementaux changeants [6, 7].
Devant une utilisation, encore médico-centrée, du terme d‘adhérence ou adhésion thérapeutique, s‘est développée la notion de concordance ou alliance thérapeutique. « La concordance ou l’alliance thérapeutique » se définit par l‘établissement d‘un accord entre le patient et le professionnel de santé, sur des décisions thérapeutiques qui concernent le patient. Les deux partenaires construisent donc progressivement une relation thérapeutique, une alliance sur la (ou les) façon(s) d‘intégrer la maladie et les traitements à la vie du patient, de s‘adapter pour « vivre avec » [8].
Le terme « observance » reste malgré tout, le plus couramment employé, c‘est pourquoi nous l‘utiliserons dans la suite de notre travail.
Au total, l‘observance d‘un patient à une prescription définit sa participation active, impliquée rigoureuse et complice à une proposition thérapeutique éclairée, qui sont des gages positifs pour l‘amélioration de ses maux et le pronostic à long terme de sa maladie.
L‘observance se décline en trois composantes : médicamenteuse, hygiéno-diététique et le suivi médical [1, 9] :
– la prise du traitement médicamenteux, « l’observance médicamenteuse » avec le respect des posologies, du nombre de prises, des horaires de prise et la prise en compte des interactions médicamenteuses et des différentes consignes (avant, pendant, après les repas, avec une grande
quantité de liquide…).
– « l’observance du suivi médical », c‘est la capacité du patient à se rendre aux rendez-vous de consultation, le contrôle de traitement
(prendre les médicaments tels qu‘ils sont prescrits, commencer et poursuivre un traitement, surveiller son efficacité), et à la réalisation des examens complémentaires demandés ;
– « l’observance des règles hygiéno-diététiques » : c‘est le suivi des recommandations du médecin, accepter des modifications de style de vie, par exemple : le respect d‘un régime alimentaire équilibré, la pratique du sport et des éducations physiques et renoncer à des comportements à risque comme le tabagisme, les addictions, …

Inobservance thérapeutique

L‘inobservance thérapeutique est définie comme un manque d‘adéquation entre les comportements des patients et la prescription avec les recommandations des médecins [4]. Plusieurs types d‘inobservance aux médicaments peuvent être individualisés [8, 10] :
– La non-observance se caractérise par l‘absence totale de prise médicamenteuse.
– La sous-observance, qui se traduit par des omissions de prises ou par une interruption prématurée du traitement.
– L‘observance variable correspond aux patients qui adaptent chaque jour la posologie de leur traitement en fonction de leur état,
– tandis que la surobservance désigne un respect, excessivement strict, des prescriptions médicales et/ou une anticipation des prises et/ou une majoration des doses (en dehors de toute conduite addictive).
Le défaut d‘adhésion non intentionnel se réfère à des limitations en termes de capacités et de ressources de la part du patient du type oubli, problème de dextérité, de connaissances et/ou de compréhension, de disponibilité ou d‘accessibilité aux médicaments. Le défaut d‘adhésion intentionnel se réfère à la manière dont le patient peut modifier les conseils donnés voire les rejeter totalement. [8, 11]

Données statistiques sur l’observance thérapeutique

Le niveau d‘observance thérapeutique a été surtout évalué dans la prise en charge des pathologies chroniques. Un certain nombre d‘évaluations rigoureuses, analysées dans une étude de l‘OMS, ont établi que, dans les pays développés, le taux de bonne observance n‘était que de 50% dans les maladies chroniques, et beaucoup plus faible dans les pays en voie de développement [2]. Ces niveaux d‘observance peuvent varier d‘une pathologie à une autre et d‘un pays à un autre.
Les premières études portant sur l‘observance en 1970, ont montré que 50% des patients souffrant d‘HTA ne suivaient pas les prescriptions médicamenteuses [12]. En Europe l‘observance aux traitements est inférieure à 70%. En Gambie, en Chine et aux Etats-Unis d’Amérique, seuls 27 %, 43 % et 51 % des patients suivent bien le schéma thérapeutique qui leur a été prescrit pour l‘hypertension artérielle [2].
Des recherches approfondies menées en Australie, au Canada, au Royaume-Uni, et aux États-Unis ont montré que le taux de non-observance au traitement de l’asthme est très élevé. Elle varie de 6 à 44% pour le traitement d‘attaque et de 23 à 66% pour le traitement d‘entretien [2].
Aux Etats-Unis, le taux global d‘adhésion aux antidiabétiques oraux varie de 70 à 80%. Celui du traitement à l‘insuline est de 84% en Finlande. Au Cuba et aux Etats-Unis, 70 à 75% des patients ne suivent pas correctement les recommandations sur le régime hygiéno-diététique. Ce taux est de 63% en Inde et de 30% en Finlande [2].

Facteurs influençant l’observance thérapeutique

Les comportements de santé résultent de différents facteurs [2]:
– « cognitifs » : savoirs, savoir-faire, compétences,
– « métacognitifs » : prise de conscience de ses connaissances, compétences et actions réalisées,
– « psychosociaux » : croyances, vécus, représentations, ressentis,
– « sanitaires » : état de santé, diagnostic, pronostic,
– « culturels » : éducation familiale, culture de référence, religion et « sociaux » : revenu, statut, lieu de vie.
Ces facteurs peuvent être structurés selon cinq dimensions : la maladie, le traitement médicamenteux, les facteurs démographiques et socio-économiques, le patient et/ou son entourage et le système de soins [1, 2, 8, 13] (Tableau I).

Les mécanismes de non-observance dans les maladies chroniques

Pour qu‘un patient accomplisse un geste thérapeutique, il faut :
– d‘abord qu‘il sache qu‘il faut le faire,
– qu‘il ait compris ce que ce geste sous-entend et qu‘il ait les compétences nécessaires
– qu‘il se souvienne de le faire,
– qu‘il ne tombe pas dans un mécanisme d‘évitement,
– qu‘il ne refuse pas, sciemment, de le faire,
– qu‘il ait les ressources nécessaires,
– qu‘il ait envie de le faire,
– enfin, et surtout, qu‘il soit capable de décider de le faire [14].

Défaut de compréhension

La non-observance traduit souvent un manque d‘explication de la part du médecin, ou peut être la conséquence de l‘incompréhension du patient. Même lorsque le patient et le médecin parlent la même langue, la compréhension d‘un message passe par deux étapes : la traduction des mots et la compréhension du sens de ce qui a été dit. Le patient peut ne pas comprendre le jargon utilisé, et, d‘une manière générale, peut avoir des difficultés à comprendre les concepts médicaux [14].

Mécanismes de défense

Certains patients pourraient ne pas prendre leurs médicaments, car ceux-ci leur rappellent qu‘ils sont malades, ce qu‘ils préféreraient oublier : la non-observance serait alors une manifestation d‘un déni, parfois la conséquence de la peur, le patient préférant lutter, par un comportement d‘évitement, contre la peur, plutôt que contre le danger qui lui fait peur. Certains patients peuvent tout simplement refuser de prendre le traitement, justement parce qu‘il s‘agit d‘une ordonnance, et de ne même pas acheter le médicament. C‘est la réactance, qui est le fait de ne pas faire quelque chose parce qu‘on vous a demandé de le faire [15].

Manque de ressources

Le patient doit avoir les moyens d‘accomplir ce qui lui a été prescrit. Cela explique l‘effet manifeste de la précarité sociale, par exemple sur la prise médicamenteuse. Par ailleurs, la précarité sociale ne se résume pas au manque d‘argent. Elle est mieux définie par le fait que la personne en situation précaire a du mal « à imaginer de quoi demain sera fait » [1, 14].

Manque de motivation : l’effet du temps dans les maladies chroniques

Dans les maladies chroniques, la non-observance pourrait être liée à une incapacité, pour certains patients, de donner la priorité à l‘avenir. Cette hypothèse repose sur une évidence : les traitements dans les maladies chroniques ont essentiellement un objectif de prévention. La récompense de la non-observance est une récompense abstraite et portant sur le long terme (conserver sa santé), alors que le fait d‘être non-observant peut être ressenti comme associé à un plaisir concret et immédiat (par exemple, manger la part supplémentaire de gâteau, fumer une cigarette, éviter les effets secondaires des médicaments, s‘épargner le temps de la mise en œuvre du traitement, etc.) [14]

Les conséquences de l’inobservance thérapeutique

Le défaut d‘observance peut parfois avoir des effets bénéfiques à court terme pour le patient, comme la disparition d‘effets indésirables ou la réduction des coûts directs liés aux médicaments si le patient ne renouvelle plus ou que partiellement ses ordonnances. De plus, la prise ou non des médicaments peut devenir pour le patient un objet de négociation, de prise de pouvoir à l‘origine d‘un bénéfice social.
Cependant, sur le plan médical, les conséquences se mesurent en termes de perte de bénéfices immédiats et/ou à long terme : réapparition des symptômes, risque de rechutes, d‘apparition de résistances, augmentation du nombre de ré-hospitalisations, l‘aggravation de la maladie par la survenue des complications qui peuvent être fatales. Il faut remarquer que cette augmentation de la comorbidité, liée à la mauvaise observance, va généralement de pair avec la diminution de la confiance du patient dans le système de santé, ce qui n’améliore en rien la prise en charge thérapeutique. Simpson et al. ont mené une méta-analyse sur l‘association entre l‘observance du traitement et la mortalité. Comparé à une mauvaise adhésion, une bonne adhésion est associée à une mortalité réduite pratiquement de moitié [16].
Sur le plan économique, les répercussions se mesurent en termes de coûts directs liés aux soins : coûts de traitement, d‘hospitalisations induites. En coûts indirects, il y a l‘arrêt de travail lié à la détérioration de l‘état de santé et en coûts intangibles : santé perçue dégradée [8, 17, 18]. Une étude a montré que pour un certain nombre de maladies chroniques (diabète, hypertension, hypercholestérolémie, arrêt du cœur congestif), des taux plus élevés d’adhésion aux médicaments étaient associés à des taux d’hospitalisation significativement inférieurs. L’adhésion accrue à la médication était associée à une réduction des coûts médicaux globaux, malgré la prise en considération des coûts plus élevés de médicaments chez des patients plus adhérents [19]. Par ailleurs, le défaut d‘observance se traduit souvent par des omissions de prises, qui sont, de fait, à l‘origine d‘un gaspillage de médicaments. Et paradoxalement à cela après les accès aigus ou en cas d‘aggravation de la pathologie, ou d‘apparition d‘autres affections, il est logique d‘observer une intensification des traitements prescrits, avec là aussi une augmentation des dépenses de santé.

L’EDUCATION THERAPEUTIQUE

Définitions

Education pour la santé

Selon Deccache, « l‘éducation pour la santé consiste en une transmission de savoirs vers une personne, un groupe social, une communauté concernant la santé de ceux-ci avec une intention d‘éducation dans le chef de l‘intervenant et d‘apprentissage dans le chef du public et ce dans la durée, dans la but de prévenir les maladies-risques et/ou de maintenir, voire améliorer la santé du public visé » [20]. Elle s‘adresse à des personnes en bonne santé et vise une information du grand public pour réduire le risque d‘apparition d‘une maladie.
Les actions envisagées reposent sur des campagnes de communication, des mises à disposition d‘informations sur les maladies, des moyens de prévention, voire des actions éducatives de proximité ciblant les besoins ou attentes particulières de groupes d‘individus.

Education thérapeutique (ETP)

L‘ETP est un ensemble de pratiques visant à permettre au patient l‘acquisition de compétences, afin de pouvoir prendre en charge de manière active la maladie, les soins et la surveillance, en partenariat avec l‘équipe soignante.
Selon la définition de l‘Organisation Mondiale de la Santé de 1998, « l‘ETP est un processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient. Elle comprend des activités organisées de sensibilisation, d‘information, d‘apprentissage et d‘accompagnement psychosocial concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins, l‘hospitalisation et les autres institutions de soins concernées, et les comportements de santé et de maladies du patient » [21].
L‘ETP comprend deux grands volets :
– d‘une part, elle vise à aider le patient et ses proches à comprendre la maladie et le traitement, coopérer avec les soignants, vivre le plus sainement possible et maintenir ou améliorer la qualité de vie ;
– d‘autre part, elle vise à aider le soignant à comprendre les enjeux, les besoins et les représentations du patient.
In fine, l‘ETP devrait rendre le patient capable d‘acquérir et de maintenir les ressources nécessaires pour gérer, de façon optimale, sa vie avec la maladie.
L‘ETP fait partie de l‘éducation pour la santé dont elle utilise les principes et les méthodes. L‘éducation thérapeutique est à distinguer de l‘information. En effet l‘information ne prend pas en compte les représentations de santé du patient, le patient est passif, tandis que l‘éducation thérapeutique rend le patient acteur de sa santé. De plus, l‘impact d‘une délivrance d‘information médicale sans éducation est limité [22, 23]. Ainsi, il ne suffit pas seulement de donner des conseils médicaux et pharmaceutiques, de relire scrupuleusement une ordonnance et un mode d‘emploi, mais bien d‘analyser et d‘organiser avec le patient un quotidien intégrant naturellement la prise de médicaments.

Les différentes étapes de l’ETP

En Juin 2007, la Haute Autorité de Santé (HAS), en France, a émis un guide méthodologique visant à structurer un programme d‘éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques [24]. Ce guide décrit notamment les modalités de mise en œuvre d‘un programme personnalisé d‘éducation thérapeutique pour un patient. Ainsi, un programme d‘éducation thérapeutique se déroule en plusieurs étapes :
– le diagnostic éducatif,
– la définition des compétences à acquérir par le patient,
– les séances d‘éducation thérapeutique initiale,
– l‘évaluation des compétences acquises et l‘actualisation du diagnostic éducatif.

Les acteurs de l’ETP

La mise en œuvre de l‘ETP requiert l‘intervention de plusieurs professionnels dont les actions doivent être coordonnées. Ces professionnels forment parfois une équipe multidisciplinaire. La composition de l‘équipe qui réalise l‘éducation dépend de la pathologie et du patient. Le médecin par sa connaissance de la maladie, le pharmacien par sa connaissance du médicament, l‘infirmière par sa connaissance des soins, la diététicienne par son savoir sur les mesures hygiéno-diététiques peuvent faire partie d‘une équipe d‘éducation [21, 24].

Les objectifs de l’éducation thérapeutique

L‘éducation thérapeutique vise, de manière opérationnelle, à :
– améliorer l‘attitude du patient face à l‘acceptation de la maladie chronique et de son traitement et l‘impliquer dans une démarche de construction de projet de vie qui intègre la pathologie;
– améliorer les connaissances du patient sur la maladie chronique et son traitement pour une meilleure implication de celui-ci dans la prise en charge de sa maladie et de la gestion de son traitement ainsi qu‘une meilleure maîtrise de sa vie;
– développer certaines compétences techniques chez le patient afin de lui permettre de participer à ses propres soins;
– favoriser les comportements du patient susceptible de concourir à une bonne observance garant de l‘efficacité du traitement;
– développer certaines compétences chez le patient pour assurer son «autosurveillance» et mieux prévenir les complications éventuelles;
– intégrer certaines habiletés sociales permettant au patient de développer une alliance thérapeutique avec les professionnels de santé et d‘utiliser de manière optimale les structures de soins disponibles [25].

METHODOLOGIE

CADRE DE L’ETUDE

Notre étude s‘est déroulée dans des services de Médecine Générale et de spécialités médicales du CHU JRB Antananarivo.

TYPE D’ETUDE

Nous avons effectué une étude prospective et analytique de type Exposé / Non-exposé, sous-forme d‘enquête, dont :
– les exposés sont des patients utilisant des ordonnances standards (exposé à un risque d‘avoir une inobservance thérapeutique en utilisant les ordonnances standards)
– les non-exposés, des patients utilisant les carnets individuels pré-remplis élaborés par les investigateurs.
Les carnets contiennent des feuilles d‘ordonnance pré-remplies et des fiches d‘éducation thérapeutique du patient selon la pathologie observée.

DUREE DE L’ETUDE

La durée de l‘étude s‘est étendue du mois de novembre 2013 au mois de septembre 2014. L‘enquête auprès des patients a été menée de Janvier à Juin 2014.

POPULATION D’ETUDE

Population source : patients vus en consultation / hospitalisation et ayant reçu des prescriptions médicamenteuses.
Population cible : patients vus en consultation / hospitalisation, ayant reçu des prescriptions médicamenteuses et diagnostiqués comme atteints de maladie chronique. Les maladies chroniques ont été constituées de :
– une hypertension artérielle (HTA), ou un infarctus du myocarde (IDM), ou un accident vasculaire cérébral (AVC),
– un diabète,
– un asthme, une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO),
– une arthrose, une goutte.

Critères d’inclusion

Nous avons inclus dans notre étude les patients
– Agés de 18 ans et plus,
– Suivis au moins depuis 48 heures dans un même service pour les patients hospitalisés,
– Dont lui-même ou un accompagnant peut répondre au questionnaire d‘évaluation.

Critères de non- inclusion

N‘ont pas été inclus dans l‘étude :
– Les patients chez qui aucun traitement médicamenteux n‘a été prescrit,
– Les patients hospitalisés en réanimation et USIC.
– Les patients non consentants à participer à l‘enquête

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’OBSERVANCE THERAPEUTIQUE ET L’EDUCATION THERAPEUTIQUE
I. L’OBSERVANCE THERAPEUTIQUE
I. 1. Définitions
I. 1. 1 Observance thérapeutique
I. 1. 2 Inobservance thérapeutique
I. 2. Données statistiques sur l‘observance thérapeutique
I. 3. Facteurs influençant l‘observance thérapeutique
I. 4. Les mécanismes de non-observance dans les maladies chroniques
I. 4. 1 Défaut de compréhension
I. 4. 2 Mécanismes de défense
I. 4. 3 Manque de ressources
I. 4. 4 Manque de motivation : l‘effet du temps dans les maladies chroniques
I. 5. Les conséquences de l‘inobservance thérapeutique
II. L’EDUCATION THERAPEUTIQUE
II. 1. Définitions
II. 1. 1 Education pour la santé
II. 1. 2 Education thérapeutique (ETP)
II. 2. Les différentes étapes de l‘ETP
II. 3. Les acteurs de l‘ETP
II. 4. Les objectifs de l‘éducation thérapeutique
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE
I. Cadre de l’étude
II. Type d’étude
III. Durée de l’étude
IV. Population d’étude
Pages IV. 1. Critères d‘inclusion
IV. 2. Critères de non- inclusion
IV. 3. Critères d‘exclusion
V. Mode d’échantillonnage
VI. Variables étudiées
VII. Mode de collecte des données
VIII. Mode d’analyse des données
IX. Tests statistiques
X. Limites de l’étude
XI. Considérations éthiques
TROISIEME PARTIE : RESULTATS
I. Profils épidémio-cliniques des patients
I. 1. Population d‘étude
I. 2. Répartition selon les pathologies
I. 3. Répartition selon le niveau socio-économique
II. Qualité des prescriptions médicamenteuses
II. 1. Appréciation de la lisibilité des ordonnances par les patients
II. 2. Qualité rédactionnelle de la prescription
III. Niveau de compréhension des patients concernant leurs pathologies / traitements
III. 1. Connaissance du nom de la maladie
III. 2. Niveau de connaissance de l‘origine de la maladie
III. 3. Niveau de connaissance des objectifs du traitement
III. 4. Niveau de compréhension de la prescription
III. 4. 1 Niveau de connaissance de la posologie
III. 4. 2 Niveau de connaissance de l‘horaire de prise
III. 4. 3 Niveau de connaissance du mode d‘administration
III. 4. 4 Niveau de connaissance de la durée de traitement
III. 5. Niveau de connaissance des mesures hygiéno-diététiques
III. 6. Niveau de connaissance des complications de la maladie en cas de nonobservance
IV. Niveau d’observance des patients
V. Relation entre le profil des patients et le niveau d’observance
QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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