Soutenance mémoire
A la veille du troisième millénaire, peut-on encore mourir de maladies diarrhéiques, pathologies banales et connues depuis longtemps? La réponse devra être non, quand la prévention des décès par déshydratation à la suite d’une diarrhée ne pose aucun problème particulier. Il suffit de bien utiliser les sels de réhydratation orale, peu coûteux. Pourtant en 1998 dans le monde, les maladies diarrhéiques ont tué près de 2,2 millions d’enfants [1]. Dans la région africaine, cette pathologie demeure une cause majeure de mortalité infanto-juvénile [2]. En 1999 à Madagascar, ce taux de mortalité infanto-juvénile demeure élevé à 88 pour 1000 [3]. De 1984 à 1995 dans la capitale, Antananarivo, 28% des enfants de 1 à 15 ans sont morts à la suite d’une maladie diarrhéique [4]. L’épidémie de choléra est rentrée pour la première fois dans la grande île en mars 1999. Au 21 janvier 2001,le nombre de cas cumulé des cas hospitalisés s’élève à 22106 cas dont 890 décès, soit un taux de létalité intra-formation sanitaire de 4,03% [5].Il faut rappeler que selon l’OMS, le taux de létalité cholérique ne devra pas dépasser 1% vu les progrès de la thérapeutique fondés le plus souvent sur la réhydratation par voie orale[6] .
Les maladies diarrhéiques demeurent un problème de santé publique en dépit d’une percée technologique de leur prise en charge
La découverte ayant révolutionné la prise en charge des maladies diarrhéiques
Rappels physiopathologiques de la diarrhée et pertinence des SRO
Les différents types de diarrhée
La diarrhée se définit par l’émission de plus de trois selles molles ou liquides en 24 heures. Ses formes cliniques permettent de la classifier en 3 types dont les mécanismes et l’approche thérapeutique sont différents :
– la diarrhée aiguë, pour toute émission fréquente de selle molle ou liquide sans qu’il y ait du sang , survenant de façon brutale et dont l’épisode ne dépasse pas les 14 jours .
– la dysenterie, qui est une diarrhée avec émission de selle sanguinolente
– la diarrhée persistante pour toute épisode diarrhéique qui dure au moins 14 jours qui n’est pas à confondre avec la diarrhée chronique, qui est récurrente ou à d’autre diarrhée de longue durée due à une cause infectieuse.
Rappels des mécanismes de la diarrhée pour adopter une prise en charge correcte
Le mécanisme de la diarrhée varie selon ses formes. Deux principaux mécanismes sont donc possibles:
– le mécanisme de la diarrhée aiguë
– le mécanisme de la diarrhée avec émission de selles sanguinolentes .
a / Mécanismes de la diarrhée
Il faut connaître la structure et la fonction de l’intestin pour comprendre le mécanisme de la diarrhée. L’intestin grêle, dernière portion de la partie digestive de l’appareil digestif, est le siège de deux phénomènes. Le premier phénomène est l’absorption ou le transfert d’eau , des électrolytes et des molécules – dans l’intestin vers le sang- nécessaires pour la croissance et la réparation du corps par l’intermédiaire des villosités intestinales. Le second est le transfert de l’eau et des électrolytes du sang vers l’intestin ou la sécrétion par le crypte de l’épithélium intestinal . Normalement, le phénomène d’absorption d’eau et d’électrolyte prédomine celui de la sécrétion. La diarrhée est apparue lorsque cet équilibre est perturbé. Cette perturbation est la domination du phénomène sécrétoire entraînant la fuite d’eau et d’électrolyte du corps dans les selles. Deux éventualités peuvent provoquer cette perturbation :
– soit, elle est provoquée par certaines bactéries sécrétant des enterotoxines au niveau de la paroi intestinale qui stimulent une enzyme dénommée adenylate cyclase. Cette enzyme entraîne une chaîne de réaction libérant de l’énergie et causant la sécrétion d’ions sodium et chlorure accompagnés de sortie d’eau. On parle alors d’une diarrhée sécrétoire car l’intestin ne peut plus réabsorber et la diarrhée survient.
– soit, elle est provoquée par l’ingestion d’une substance osmotiquement active difficile à absorber ou non absorbable. Cette substance induit une équilibration de concentration, ou équilibre osmotique, entre le contenu intestinal et le liquide extracellulaire, à savoir le sang, par le passage d’eau et d’électrolytes du milieu moins concentré vers le milieu plus concentré à travers la muqueuse intestinale. On parle alors de diarrhée osmotique.
Si la substance prise est une solution ayant la même concentration que le liquide extracellulaire, l’eau et les électrolytes qu’elle contient- c’est à dire les solutés- traversent seulement la lumière intestinale sans être absorbés . C’est le processus de la diarrhée chez les enfants ayant un déficit en lactase pour absorber le lactose ou une malabsorption de glucose, dont la survenue est une complication habituelle d’une infection intestinale. Par contre, si la substance est une solution hypertonique, c’est à dire qu’elle a une concentration plus élevée que celle du liquide extracellulaire, l’eau du corps va se mouvoir du milieu extracellulaire vers la lumière intestinale jusqu’à ce que leur concentration s’équilibre. Ceci accroît le volume des selles et aussi la fuite de l’eau du corps .
b/ Mécanisme de la diarrhée sanguinolente
Cette forme de diarrhée, caractérisée par la présence de sang dans les selles, est due à l’invasion de l’épithélium intestinal par certains agents microbiens. Ils s’y multiplient après l’avoir pénétré et créent des lésions à la muqueuse intestinale. Ces lésions provoquent en plus de la perturbation totale de la fonction de la muqueuse, c’est à dire la domination du mécanisme sécrétoire, une réaction inflammatoire entraînant une exsudation puis une ulcération à l’origine de la diarrhée glairo-sanguinolente.
Qu’elle soit sanguinolente ou non, la diarrhée a toujours comme conséquence commune de provoquer le débordement du mécanisme d’absorption. Ceci aboutit à la déshydratation due à la perte d’eau , de chlorure de sodium et à une acidose à cause de la perte de bicarbonate sans oublier la déplétion potassique . Ce mécanisme est d’autant plus accentué si la diarrhée est accompagnée de vomissement et/ou d’un état fébrile. Parmi ces conséquences, la déshydratation est la plus dangereuse car elle peut causer en plus d’une hypovolemie, un collapsus cardio-vasculaire et la mort si le traitement tarde. Pour faire face à cette dangereuse conséquence, quel apport amène la science pour éviter l’issu fatal de la déshydratation ?
Les SRO : La plus grande avancée médicale du 20è siècle
Dans l’intestin, le processus d’absorption est renforcé par celui des molécules de glucose ou d’acides aminés. Au cours de la diarrhée, ce processus continue de fonctionner alors que d’autres mécanismes de réabsorption de sodium sont altérés.
Ainsi, si un patient souffrant de diarrhée sécrétoire boit une solution salée isotonique ne contenant pas de glucose ou d’acides aminés, cette solution va s’ajouter au volume de sa selle car l’eau et le sodium ne sont pas absorbés et vont être éliminés dans les selles . Dans le cas contraire où la solution isotonique bue contient de glucose et de sel en quantité équilibrée, l’absorption du sodium lié au glucose fonctionne et accompagne en même temps celle de l’eau et d’autres électrolytes. Ce processus peut corriger la perte d’eau et d’électrolyte lors de la diarrhée sans tenir compte de la cause de la diarrhée et/ou de l’âge du patient . Les SRO sont des solutions qui remplissent parfaitement ces conditions par ses compositions en renforçant le phénomène d’absorption. Ils ont ainsi la capacité de compenser la perte d’eau et d’électrolyte survenant au cours de la diarrhée. D’ailleurs, le nombre de décès par la diarrhée a sensiblement diminué, il ne représente plus que moins de la moitié de celui de l’année 1980 en 1990 grâce à l’utilisation des SRO [10]. Cependant, pour être efficaces, ils doivent être isotoniques. Pour l’obtenir, le contenu d’un sachet des SRO est à dissoudre dans un litre d’eau, sinon ils » tirent » l’eau du corps vers l’intestin et aggravent la diarrhée.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : Les maladies diarrhéiques :un problème de santé publique en dépit d’une percée technologique de leur prise en charge
1.1 La découverte ayant révolutionné la prise en charge des maladies diarrhéiques
1.1.1 Rappels physiopathologiques de la diarrhée et pertinence des SRO
1.1.2 Les médicaments anti-diarrhéiques sont-ils utiles pour la prise en charge de la diarrhée ?
1.1.3 Schéma O.M.S de la prise en charge de la diarrhée chez les enfants diarrhéiques âgés de moins de 5 ans
1.2 Ampleur et gravité de la diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans
1.2.1 Dans le monde
1.2.2 En Afrique et au Bangladesh
1.2.3 A Madagascar
1.3 Enoncé du problème : la prise en charge des enfants diarrhéiques estelle maîtrisée dans le district sanitaire d’Antananarivo Atsimondrano ?
1.4 Revue documentaire sur la prise en charge des enfants diarrhéiques
1.4.1 Quels sont les renseignements disponibles concernant la qualité de prise en charge des enfants diarrhéique ?
1.4.2 Les facteurs pouvant influer la qualité de la prise en charge des enfants diarrhéiques
1.4.3 Quels sont les méthodologies utilisées pour déterminer la qualité de la prise en charge des enfants diarrhéiques dans les centres de santé ?
1.5 Les objectifs de la recherche
CHAPITRE II : Matériel et méthodes pour l’analyse diagnostic de la qualité de la prise en charge des enfants diarrhéiques à Antananarivo Atsimondrano
2.1 Cadre de l’étude : le district sanitaire d’Antananarivo Atsimondrano
2.1.1 Antananarivo Atsimondrano, une zone où l’épidémie diarrhéique pourrait se propager facilement
2.1.2 Un district sanitaire qui dispose d’une répartition équitable des infrastructures sanitaires
2.2 L’échantillonnage
2.2.1 Le recrutement
2.2.2 La sélection
2.3 Variables et indicateurs
2.4 Les techniques de collecte des données utilisées
CHAPITRE III : Résultats de l’évaluation de la qualité de prise en charge des enfants diarrhéiques dans les établissements de santé d’Antananarivo Atsimondrano
3.1 Niveau de la qualité de prise en charge des enfants diarrhéiques dans le district sanitaire d’Antananarivo Atsimondrano en 2000
3.1.1 Niveau de la capacité des agents de santé à bien évaluer le degré de déshydratation
3.1.2 Le choix du plan de traitement
3.1.3 Qualité de traitement des enfants atteints de diarrhée
3.1.4 Comment étaient prise en charge les enfants souffrant de diarrhée dans les établissements de santé d’Antananarivo Atsimondrano
3.1.5 Niveau du traitement des enfants ayant du sang dans leurs selles
3.2 Les facteurs pouvant influer la qualité de prise en charge des enfants diarrhéiques dans les établissement de santé d’Antananarivo Atsimondrano
3.2.1 Les facteurs relatifs au agents de santé
3.2.2 Les facteurs relatifs aux accompagnants
3.2.1 Les facteurs relatifs aux établissements de santé
3.3 Commentaire et discussion
CHAPITRE IV : Recommandations pour améliorer la mauvaise qualité de prise en charge des enfants diarrhéiques dans les établissements de santé d’Antananarivo Atsimondrano
CONCLUSION
ANNEXES
