Soutenance mémoire
Les lymphomes sont les hémopathies malignes les plus fréquentes. Les LMNH sont des proliférations monoclonales de cellules lymphocytaires B et T, responsables du développement de tumeurs au niveau des organes lymphoïdes notamment ganglionnaires, mais aussi de territoires non ganglionnaires. L’atteinte extra ganglionnaire des LMNH est habituelle et présente dans près d’un tiers des cas [37,47,80,96]. Les localisations digestives représentent entre 10 et 15% de l’ensemble des LNH et sont les plus fréquentes des formes extra ganglionnaires (30 et 40%). Le lymphome gastrique est le lymphome digestif le plus fréquent représentant près de 50% des localisations lymphomateuses digestives et de 3% à 6% de toutes les tumeurs malignes de l’estomac [95,96,97,80]. Le lymphome gastrique se définit comme étant une atteinte lymphomateuse à point de départ gastrique sans localisation ganglionnaire antérieurement connue. Ce lymphome peut être de faible ou de haut grade de malignité. La gastrite chronique secondaire à Helicobacterpylori est considérée comme un facteur prédisposant au lymphome de MALT[82]. Le rôle de l’Helicobacterpylori dans la pathogénie est maintenant clair et les plus larges connaissances du concept de MALT ont conduit à de nouvelles classifications, ainsi qu’un changement radical de la conduite à tenir[95]. Sa présentation clinique est non-spécifique et polymorphe mimant la symptomatologie d’autres affections. La symptomatologie est peu évocatrice, surtout marquée par l’épigastralgie. Ainsi le diagnostic, souvent tardif, est rarement évoqué sur la clinique. Le diagnostic et la classification des LG sont basés sur les prélèvements endoscopiques, avec examen anatomopathologique. L’étude immunohistochimique est de plus en plus souvent indispensable pour affirmer le diagnostic de lymphome et pour le classer.
Leur traitement, prenant en compte plusieurs études de ces 30 dernières années, a mis en évidence la diminution du rôle de la chirurgie dans le traitement de cette affection devant l’entrée en scène de l’antibiothérapie et l’évolution de la chimiothérapie et la radiothérapie. Il n’existe pas à l’heure actuelle, dans les lymphomes primitifs du tube digestif (LPTD) de MALT de faible malignité, en particulier gastriques, d’expérience suffisante pour recommander la chimiothérapie au lieu d’une éradication simple de l’HP, tandis qu’elle est le traitement de référence des LPTD de haute malignité. Les anticorps anti-CD20 (rituximab) ont révolutionné la prise en charge des lymphomes en général et des lymphomes digestifs en particulier, notamment en association avec la chimiothérapie classique pour les lymphomes à grandes cellules mais également pour les lymphomes à petites cellules d’évolution péjorative.
Rappels
Anatomie de l’estomac
Situation
L’estomac occupe presque la totalité de la loge sous-phrénique gauche, entre le diaphragme et le lobe gauche du foie en haut, la région cœliaque en dedans, le côlon et le mésocôlon transverse en bas, la rate en dehors. En grande partie sous-thoracique, il se projette sur l’hypocondre gauche et sur l’épigastre. Sa limite inférieure varie avec le degré de réplétion et la position du sujet. Seules ces deux extrémités sont relativement fixes, le cardio-œsophage situé à gauche de D11 et lepyloro-duodénal situé à droite de L1[11].
Configuration externe
Anatomie descriptive
La forme de l’estomac est variable selon l’âge, les sujets, la position et l’état de réplétion de la poche gastrique dont les parois ont une plasticité très grande. L’estomac présente une portion verticale, supérieure, et une portion inférieure plus petite dite horizontale (figure1).
✦ La portion verticale représente les 2/3 de la totalité de l’estomac et comprend :
o la grosse tubérosité ou pôle supérieur qui est le siège de la poche à air,
o le corps gastrique oblique en bas et avant, dont le pôle inférieur forme la partie déclive de l’organe,
o à l’union du corps et de la grosse tubérosité, sur le bord droit de l’estomac, la jonction œsogastrique, le cardia.
✦ La portion horizontale comprend:
o l’antre oblique en haut, en arrière et à droite, qui va en se rétrécissant vers la jonction gastroduodénale [10].
L’estomac se prolonge au-delà du pylore par le duodénum [72]. La description anatomique de l’estomac diffère de sa description physiologique, qui distingue l’antre et le fundus qui est une zone acide.
Rapports
L’estomac présente une face antérieure et une face postérieure, plus ou moins convexes et unies par deux courbures :
De la face antérieure
➤ Portion thoracique
De beaucoup la plus étendue, elle comprend la grosse tubérosité et la partie supérieure de l’estomac, qui se projettent sur l’hémithorax antérieur gauche selon une surface, répondant aux 5e , 6e , 7e , 8e et 9e côtes et à leurs espaces intercostaux: Entre la paroi thoracique et l’estomac plusieurs organes s’interposent :
● le cul-de-sac pleural costo-diaphragmatique, la base du poumon gauche et la face inférieure du péricarde à proximité du sternum,
● le diaphragme et les digitations du muscle transverse,
● le lobe gauche du foie rattaché au plan postérieur par le ligament triangulaire.
➤ Portion abdominale
Plus restreinte, elle comprend le tiers inférieur de la portion verticale et la portion horizontale. Cette portion répond en avant directement à la paroi abdominale antérieure formée des muscles grands droits [11]. L’estomac répond à la paroi thoracique par l’intermédiaire du diaphragme. Entre le diaphragme et la paroi se trouve le recessus pleural costodiaphragmatique, la base du poumon gauche et la partie inférieure du péricarde. Entre l’estomac et le diaphragme s’interpose l’extrémité du lobe gauche du foie.
De la face postérieure
Les rapports de la face postérieure se font par l’intermédiaire de l’arrièrecavité des épiploons. On peut y distinguer deux portions, séparées par la racine du mésocôlontransverse [11]. Le fundus est directement accolé au diaphragme par le ligament gastrophrénique. Plus en bas à l’étage sus mésocolique se projettent la rate, la surrénale gauche et le pancréas. L’étage sous mésocolique répond au colon transverse, l’angle duodénojéjunal et aux premières anses grêles.
De la grande courbure
Elle répond au diaphragme par le ligament gastro-phrénique, à la rate par le ligament gastro-splénique et au colon transverse par le ligament gastro-colique et le recessusomental inférieur.
De la petite courbure
Elle donne insertion au petit omentum et répond en arrière à l’aorte abdominale, à la veine gastrique gauche, au plexus solaire et enfin aux ganglions lymphatiques pré et latéro-aortiques. Véritable « hile vasculo-nerveux » de l’estomac, elle donne insertion au petit épiploon et par l’intermédiaire répond à la région coeliaque de Luschka .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
3. Rappels
1.1. Anatomie de l’estomac
1.1.1. Situation
1.1.2. Configuration externe
1.1.2.1. Anatomie descriptive
1.1.2.2. Rapports
1.1.3. Configuration interne
1.1.4. Vascularisation
1.1.5. Les lymphatiques de l’estomac
1.1.6. Innervation
1.2. Système hématopoïétique et l’hématopoïèse
1.2.1. Système hématopoïétique
1.2.2Hématopoïèse
1.3Epidémiologie des lymphomes gastriques
1.3.1Epidémiologie descriptive
1.3.1.1Fréquence et incidence
1.3.1.2Age
1.3.1.3Sexe
1.3.1.4 Race
1.3.2Epidémiologie analytique
1.3.2.1Agents infectieux
1.3.2.2Facteurs immunologiques
1.3.2.3Autres
1.4Etiopathogénie du lymphome gastrique
1.4.1lymphome gastrique du MALT et infection par l’HP
1.4.2Passage du faible degré au haut degré de malignité
1.4.3La dissémination
2. Diagnostic du lymphome gastrique
2.1 Etude clinique
2.1.1 Les circonstances de découverte
2.1.2 Examen clinique
2.2 Examens complémentaires
2.2.1 Endoscopie oeso-gastro-duodénale
2.2.2 Biopsie per endoscopique
2.2.3L’écho endoscopie gastrique (EE)
2.2.4Anatomopathologie
2.2.5 Place de l’immunohistochimie
2.2.6Etude moléculaire
2.2.7Echographie abdominale
2.2.8Transit oeso-gastro-dudénal
2.2.9Imagerie en coupe : TDM et IRM
2.2.10 La laparotomie exploratrice
2.3 Diagnostic différentiel
3. Bilan préthérapeutique
3.1 Bilan d’évaluation du terrain
3.2 Bilan d’extension
4. Classifications du lymphome gastrique
4.1La classification REAL
4.2Classification OMS
5. Traitement
5.1But
5.2 Moyens thérapeutiques
5.2.1Mesures hygiéno-diététiques
5.2.2 L’éradication de l’Helicobacterpylori
5.2.3 La chirurgie
5.2.4 La chimiothérapie
5.2.5Radiothérapie
5.3Indications
5.3.1lymphome de MALT de faible degré de malignité
5.3.2Lymphome de MALT disséminé
5.3.3Lymphome de haut grade de malignité
5.3.4Résumé
6. Surveillance
6.1Détection des rechutes
6.2Évaluation de la réponse au traitement
7. Pronostic
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Patients et méthodes
1.1 Cadre de l’étude
1.2 Type et durée de l’étude
1.3 Population cible
1.4 Paramètres étudiés
1.5 Limites de l’étude
2. Observations
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
1.1. Etat civil
1.1.1. Age
1.1.2. Sexe
1.1.3. Race
2. Etude clinique
2.1Antécédents
2.2Durée d’évolution
2.3. Signes généraux et fonctionnels
2.4. Signes physiques
3. Données paracliniques
3.1. Bilan biologique
3.2. Bilan sérologique
3.3. Bilan endoscopique et radiologique
3.4. Données histologiques
3.5. Recherche de l’HP
4. Classification
5. Données thérapeutiques
5.1. L’éradication de l’helicobacterpylori
5.2. La chirurgie
5.3. La chimiothérapie
5.4. Radiothérapie
5.5. Indications
6. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES
