LES LYMPHOMES GASTRO-INTESTINAUX

EPIDEMIOLOGIE

Les lymphomes à localisation digestive représentent 12,5% de l’ensemble des lymphomes non hodgkiniens (LNH) et 36% des LNH extra-ganglionnaires (12). Le gastroentérologue peut être confronté à ce type de pathologie par le biais de l’endoscopie digestive haute ou basse. Il s’agit d’une pathologie rare puisque les lymphomes ne représentent que 3% des tumeurs malignes de l’estomac, moins de 1% de celles du côlon et du rectum et moins de 18% des tumeurs malignes du grêle qui sont elles-mêmes très rares (20). Dans les pays occidentaux, les localisations gastriques sont le plus souvent rencontrées suivies de celles du grêle, du côlon et du rectum (16). Certaines études épidémiologiques ont démontré que leur incidence augmentait (son incidence ayant pratiquement doublée en vingt ans). Les causes de cette augmentation ne sont pas connues avec précision mais des facteurs liés à l’environnement sont suspectés (dioxines, pesticides) (21). Toutefois, on peut se demander si cette augmentation est réelle ou le fait d’une meilleure performance diagnostique, ou bien les deux (20). La plupart des malades ont entre 50 et 70 ans au moment du diagnostic et il existe une prédominance masculine (2/1) (2). Cette dernière est plus nette chez l’enfant ou l’adulte jeune où les lymphomes gastro-intestinaux sont plus souvent de localisation intestinale et généralement des lymphomes de type Burkitt (16).

CLASSIFICATION

Les classifications anciennes qui distinguaient les lymphosarcomes, les lymphoréticulosarcomes, les sarcomes lymphoblastiques ou lymphocytiques n’ont pas résisté aux progrès dans la physiopathogénie du système lymphoïde (19). La formulation internationale à usage clinique ou Working formulation (WF), née en 1982 d’un compromis entre plusieurs classifications, reposait uniquement sur des critères morphologiques (20). Si elle s’est avérée relativement pratique en reconnaissant certaines catégories fréquentes de lymphomes (lymphomes diffus à petits lymphocytes type lymphome lymphoïde chronique ; lymphomes folliculaires ; lymphomes diffus à grandes cellules ; lymphomes de Burkitt), elle est désormais dépassée, méconnaissant de nombreuses entités décrites plus récemment (4). La classification de Kiel, réactualisée en 1988, est la première à avoir intégré les données de l’immunologie, en séparant les lymphomes B et T, et les données de la physiologie du tissu lymphoïde normal. De nombreuses entités de la classification de Kiel se retrouvent dans la classification récemment publiée, mieux connue sous le terme de REAL classification et dans la classification de l’Organisation Mondiale de la santé (OMS) (26). En intégrant l’ensemble des données morphologiques, phénotypiques, génétiques et cliniques acquises ces dernières décennies, les classifications ont l’avantage de fournir la liste actualisée des entités anatomocliniques de lymphomes, fréquentes ou rares, actuellement reconnues (15). L’absence de regroupement en grade histologique de malignité peut surprendre, mais peut s’expliquer par la nécessité de prendre aussi en compte les facteurs pronostiques cliniques, et les progrès thérapeutiques qui effacent en partie l’évolution tumorale spontanée (4). Schématiquement, les critères sur lesquels reposent ces classifications sont (21) : 00000000

Le lymphome folliculaire

Il correspond à une prolifération lymphocytaire qui a la morphologie des lymphocytes centro-folliculaires. La localisation digestive peut être primitive, sans aucune traduction dans les ganglions périphériques ou associée à une prolifération ganglionnaire périphérique (7). La localisation digestive la plus fréquente est le duodénum où les lésions vont se manifester sous la forme de nodules blanchâtres pouvant en imposer pour des polypes, voire des lésions plus importantes aboutissant à des sténoses duodénales (5). Ces lésions peuvent être isolées ou associées à d’autres localisations sur l’intestin grêle. L’atteinte médullaire est fréquente. Le diagnostic positif est basé non seulement sur l’aspect morphologique des lymphocytes mais surtout sur leurs caractéristiques immuno-histochimiques, ces lymphocytes exprimant CD20 et CD10 mais ni CD5 ni CD23 (13). Les techniques moléculaires sont d’un apport important en montrant la présence d’une translocation t(14;18) impliquant le gène de BCL2. Le pourcentage de cellules centroblastiques permet de déterminer le grade d’activité de ce lymphome (entre 1 et 3) qui est un élément important dans l’indication thérapeutique (19). En ce qui concerne le traitement, celui-ci va de l’abstention thérapeutique avec surveillance en cas de lymphome grade I de faible masse tumorale jusqu’à l’association CHOP et rituximab dans les lymphomes à forte masse tumorale. Des études sont en cours pour déterminer l’intérêt des anticorps anti-CD20 radiomarqués dans ce type de lymphomes (28).

Les lymphomes du manteau Ils sont développés à partir des lymphocytes présents au niveau du manteau des follicules lymphoïdes. Deux grands types de tableau clinique peuvent être réalisés soit un tableau purement digestif avec, dans ce cas, le plus souvent, un aspect de polypose lymphomateuse associant des lésions coliques, iléales, voire gastriques ; soit un tableau de lymphome ganglionnaire avec atteinte digestive se manifestant par des adénopathies périphériques associées à une ou plusieurs localisations digestives. La particularité de ce type de lymphome est son évolution rapide. Pour le clinicien, une croissance tumorale rapide contrastant avec un diagnostic de lymphome à petites cellules doit faire évoquer le diagnostic de lymphome du manteau (21). Le diagnostic repose sur l’analyse des biopsies des lésions digestives ; l’histologie met en évidence une prolifération des cellules tumorales de petite taille à noyaux clivés, au cytoplasme parfois peu abondant, n’entraînant pas de lésion lymphoépithéliale, contrairement au lymphome du MALT avec lequel il peut-être confondu (16). L’immuno-histochimie montre que les cellules lymphomateuses expriment les marqueurs suivants : CD20+, CD5+ et cycline D1+, CD10-, CD23-. Les études de biologie moléculaire sont particulièrement utiles pour mettre en évidence la translocation t(11;14) qui entraîne un réarrangement du gène BCL1 et s’accompagne d’une hyper expression de la cycline D1 (29). Le traitement de ce lymphome implique la prise en charge dans une unité spécialisée. En effet, en l’absence de traitement consensuel efficace, ces malades doivent être inclus dans des protocoles d’études ayant pour but de trouver le traitement optimal. Les traitements utilisés jusqu’alors ont comporté de la chimiothérapie type CHOP associée ou non au rituximab et plus récemment, associée à la greffe de cellules souches autologues traitées préalablement ou à la greffe de cellules allogènes (10).

LES LYMPHOMES B A GRANDES CELLULES

La classification OMS classe dans cette catégorie tous les lymphomes à grandes cellules qu’ils soient associés ou non à un contingent de petites cellules (22). En effet, bien que cette association fasse évoquer la possibilité d’une transformation d’un lymphome à petites cellules en grandes cellules, il n’existe pas d’éléments définitifs pour affirmer cette transformation et d’autre part, cette particularité n’a pas d’influence sur le pronostic et le traitement (8). Ces lymphomes sont le plus souvent uniques et situés soit au niveau de l’estomac, soit au niveau du reste du tube digestif, la localisation iléo-caecale étant la plus fréquente. Ils se présentent sous la forme d’une grosse tumeur souvent ulcérée pouvant être responsable d’obstruction tumorale (13). Ils sont généralement assez rapidement évolutifs et entraînent des symptômes avec altération de l’état général (10). Ils sont assez aisément reconnus par les histologistes, l’immunohistochimie permettant de les rattacher à la lignée B (12). Le seul problème diagnostique qui peut être posé concerne les lymphomes à grandes cellules avec contingent de petites cellules en fonction du pourcentage et du regroupement des grandes cellules pouvant faire hésiter le diagnostic entre lymphome à petites cellules avec contingent de grandes cellules et l’inverse (2). Le traitement de ces lymphomes a fait l’objet de discussions par le passé. Il est actuellement très clair que le traitement par la chimiothérapie avec ou sans radiothérapie apporte des résultats au moins égaux à ceux du traitement associant la chirurgie, la chimiothérapie et radiothérapie (4). Le traitement de référence est le traitement de type CHOP + rituximab avec éventuelle radiothérapie sur les masses résiduelles (21).

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I-1. DEFINITION
I-2. LA MALADIE DE HODGKIN
I.2-1. DIAGNOSTIC POSITIF
I.2-2. CLASSIFICATION
I.2-3. EVOLUTION ET PRONOSTIC
I.2-4. TRAITEMENT
I-3. LES LYMPHOMES NON HODGKINIENS
I.3-1. DIAGNOSTIC POSITIF
I.3-2. CLASSIFICATION
I.3-3. EVOLUTION ET PRONOSTIC
I.3-4. TRAITEMENT
II.LES LYMPHOMES GASTRO-INTESTINAUX
II-1. LE TISSU LYMPHOÏDE ASSOCIE AUX MUQUEUSES (MALT)
II-2. ETIOPATHOGENIE
II-3. EPIDEMIOLOGIE
II-4. CLASSIFICATION
II-5. LES PRINCIPALES ENTITES ANATOMOCLINIQUES
II.5-1. LES LYMPHOMES B A PETITES CELLULES
II.5-2. LES LYMPHOMES B A GRANDES CELLULES
II.5-3. LES LYMPHOMES DE BURKITT
II.5-4. LES LYMPHOMES T
II-6. DIAGNOSTIC DES LYMPHOMES DIGESTIFS
II-7. BILAN D’EXTENSION ET EVALUATION DU PRONOSTIC
III. GENERALITES SUR L’ICTERE
III-1.DEFINITION
III-2. METABOLISME DE LA BILIRUBINE
III-3. DIAGNOSTIC POSITIF
III-4.ETIOLOGIES
III.4-1. CHOLESTASE EXTRA HEPATIQUE
III.4-2. CHOLESTASE INTRA-HEPATIQUE
DEUXIEME PARTIE : OBSERVATION MEDICALE
I.PATIENT ET METHODE
I-1. CADRE DEL’ETUDE
II- OBSERVATION
II-1.ETAT CIVIL
II-2. L’HISTOIRE DE LA MALADIE
II-3.ANTECEDANTS
II-4. EXAMEN CLINIQUE
II.4-1. SIGNES GENERAUX
II.4-2. SGNES FONCTIONNELS
II.4-3. SIGNES PHYSIQUES
II-5. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
II.5-1. EXAMENS BIOLOGIQUES
II.5-2. IMAGERIE
II-6. TRAITEMENT ET EVOLUTON
II.4-1. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.4-2. CHIMIOTHERAPIE
II.4-3. EVOLUTION
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I- EPIDEMIOLOGIE
I-1. FREQUENCE
I-2. AGE
I-3. SEXE
II.ETIOLOGIES
II-1. LE VIRUS EPSTEIN-BARR (EBV)
II.1-1. LA FORME ENDEMIQUE
II.1-2. LA FORME SPORADIQUE
II-2. LE VIH
III. PHYSIOPATHOLOGIE
VI.LOCALISATIONS
V.DIAGNOSTIC
V-1. SIGNES CLINIQUES
V-2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
V.2-1. ECHOGRAPHIE
V.2-2. SCANNER ABDOMINAL
V.2-3. PONCTIONS BIOPSIES
V.2-4. EXAMENS HISTOLOGIQUE ET CYTOGENETIQUE
VI- BILAN D’EXTENSION ANATOMO-CLINIQUE
VI-1. EXAMEN CLINIQUE
VI-2. L’EXPLORATION DES CHAINES GANGLIONNAIRES SOUS DIAPHRAGMATIQUES
VI.2-1. TOMODENSITOMETRIE ABDOMINALE
VI.2-2. ECHOGRAPHIE HEPATO-SPLENIQUE
VI-3. EXPLORATION DES CHAINES GANGLIONNAIRES DU MEDIASTIN
VI-4. ETUDE DE L’EXTENSION EXTRA-LYMPHATIQUE
VI-5. RECHERCHE D’UN SYNDROME INFLAMMATOIRE
VI-6. AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
VII- CLASSIFICATION ET PRONOSTIC
VIII- TRAITEMENT
VIII-1. CHIMIOTHERAPIE
VIII-2. RADIOTHERAPIE
VIII-3. TRAITEMENT CHIRURGICAL
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE