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LES LOMBALGIES CHRONIQUES
Définition
Les lombalgies chroniques sont définies par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) comme « une douleur inhabituelle de la région lombaire, évoluant depuis plus de 3 mois. Cette douleur peut s’accompagner d’une irradiation à la fesse, à la crête iliaque, voire à la cuisse et ne dépasse qu’exceptionnellement le genou (accord professionnel) » [27]. Les lombalgies sont un problème de santé publique majeur. Selon les études, 50 à 85 % de la population générale ont eu ou auront une symptomatologie de douleur lombale, caractérisée par l’apparition d’une douleur dans le bas du dos. Sur une période d’un mois, 23% de la population générale vont souffrir de douleurs lombales [28]. On observe un pic de fréquence entre 35 et 55 ans. Seule une petite partie de ces patients consultera un médecin [29]. Les conséquences socio-économiques [3] et fonctionnelles de cette pathologie sont majeures. Il s’agit de la première cause de handicap d’origine ostéoarticulaire , et la troisième cause de handicap chez les patients de 45 à 64 ans dans le monde [2]. Cette proportion continue d’augmenter (+ 57% depuis 1990).
Dans la majorité des cas, on observe une résolution spontanée des douleurs en quelques jours ou semaines. Mais pour 60 à 80 % des patients, la récupération des capacités fonctionnelles ne sera pas complète à 1 an [1]. Dans 8% des cas, les lombalgies deviennent chroniques. Cette population de lombalgiques chroniques est responsable de la majorité des dépenses liées à la pathologie [30]. Le non retour au travail constitue une part importante de ces dépenses. Environ 16% des patients initialement en arrêt de travail pour lombalgie aigüe le seront toujours à 6 mois [31].
Etiologies
Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2015 redéfinissent la lombalgie chronique, en distinguant [4]:
– Les lombalgies non dégénératives (anciennes lombalgies symptomatiques) : causes fracturaires, rhumatismesinflammatoires, infectieuses, ou tumorales. Elles concernent 5% des lombalgies.
– Les lombalgies dégénératives : causes discogéniques, facettaires ou mixtes, causes ligamentaires ou musculaires.
– Les lombalgies sans lésion anatomique objectivée.
LA DISCOPATHIE ACTIVE
La discopathie active (DA) a été conceptualisée en 2015 [33]. Elle correspond à un sous-groupe de patients lombalgiques chroniques avec des caractéristiques cliniques, radiologiques et biologiques particulières [33].
Description des modifications de signal à l’IRM
Ce sont les éléments radiologiques de cette pathologie qui ont été les premiers décrits, lors du développement de l’imagerie par résonnance magnétique (IRM). Cette nouvelle technologie a permis d’observer des particularités osseuses et des parties molles, jusqu’alors peu ou pas visibles en imagerie conventionnelle (radiographie standard et scanner). La première description de modifications des signaux IRM des structures osseuses (moelle osseuse) vertébrales a été faite par de Roos et al. en 1987 [34], mais c’est en 1988 que Michael T Modic classa les modifications observées des plateaux vertébraux de 474 sujets souffrant de lombalgies en 2, puis 3 stades :
– Modic 1 : associe un hyposignal en séquence T1 et un hypersignal en séquence T2 (avec prise de contraste si injection de Gadolinium), témoignant du caractère inflammatoire de la zone concernée (œdème osseux). Ce signal siège, dans des proportions variables, en regard des plateaux adjacents au disque concerné. Il signe la discopathie active et est un élément majeur du diagnostic de la pathologie.
– Modic 2 : associe un hypersignal T1 et un hypersignal T2. Il correspond à une dégénérescence graisseuse.
– Modic 3 : associant hyposignal T1 et hyposignal T2, il témoigne d’une ostéocondensation.
Le terme de Modic 0 a parfois été utilisé quand il n’y avait pas de modification de signal de l’espace étudié [36].
Dans son étude, MT Modic décrit également l’analyse histologique des disques de 6 de ces patients (3 patients Modic 1 et 3 patients Modic 2, après chirurgie) :
– les types 1 avaient « des ruptures et fissurations des plateaux vertébraux avec des régions de dégénérescence et régénération et des tissus de granulation vasculaire. Il y avait une augmentation de la quantité d’os trabéculaire avec un épaississement des trabécules et un nombre important d’ostéoclastes et ostéoblastes. La moelle adjacente du corps vertébral était totalement remplacée par un tissu fibreux à la texture lâche avec de multiples capillaires sanguins. La transition avec la moelle normale était assez brutale à une distance variable des plateaux vertébraux ».
– les types 2 montraient « des ruptures des plateaux vertébraux avec des preuves de traumatismes répétitifs (augmentation des tissus osseux réactionnels et de granulation) identique à ce qui se voyait dans les types 1. La moelle adjacente était dépourvue d’éléments hématopoïétiques et était remplacée par une graisse abondante (moelle jaune). Ces régions montraient également un retour à une moelle hématopoïétique normale à une distance variable des plateaux vertébraux».
La fiabilité de cette classification a été évaluée [37]. La fiabilité inter-observateur était excellente (κ = 0,85), et intra-observateur importante à excellente (κ = 0,71 à 1). Le niveau d’expérience de l’observateur n’était pas corrélé à la qualité de l’évaluation. Des résultats similaires ont été publiés par la suite [38, 39]. Plus tard, Fayad et al. ont étudié la fiabilité de la classification de Modic modifiée [40], prenant en compte les états intermédiaires (Modic I-2 et II-1) [41], avec là encore des résultats bons voire excellents en terme de reproductibilité inter et intra observateur. Vingt ans plus tard, dans un éditorial [42], MT Modic a précisé les termes qui, selon lui, étaient les plus adaptés aux observations faites à l’IRM. Celles-ci ne devaient pas être considérées comme systématiquement pathologiques mais comme le reflet d’une instabilité ou d’un stress mécanique à replacer dans son contexte, le terme de « modifications » IRM (« MRI changes ») étant alors à préférer à celui de « lésions ». Braithwaite et al. ont étudié la relation entre ces modifications de signal à l’IRM et la douleur à la discographie (injection de produit de contraste dans le disque) [41]. La douleur lors de la discographie semblait relativement spécifique (96,8%), mais non sensible (23,3%). Weishaupt et al., sur une population de 50 patients lombalgiques chroniques, ont eu des valeurs similaires [43]. Dans une étude de cohorte sur un large effectif (736 patients), Thompson et al. ont confirmé la valeur prédictive positive de douleur élevée dans les modifications Modic 1 (n = 155 ; VPP 0,81 ; [0,74-0,87]) et faible dans les modifications Modic 2 (n = 126 ; VPP 0,64 ; [0,55 ; 0,72]) [44]. Ces travaux ont permis de confirmer le caractère douloureux des espaces inter-vertébraux avec modification Modic 1 observée à l’IRM. Les caractéristiques morphologiques des modifications de signal ont été également étudiées. Selon Zhang et al., le «volume» (surface sur une coupe) de modification de signal des patients avec Modic 1 et 2 était significativement corrélé de manière positive au niveau de douleur, et de manière négative à l’échelle de la JOA (Japanese Orthopaedic Association) [45].
La connaissance progressive de la pathologie a amené les auteurs à distinguer Modic 1 et 2 dans les études, afin de mieux préciser les propriétés de ces différents stades. En 2015, Järvinen et al. ont étudié l’association entre un signal de type 1 ou 2 et la douleur lombale sur une période de 2 ans [46]. Soixante-quatre patients consécutifs avec signaux Modic 1 ou Modic 1/2 ont été inclus. La taille des signaux était mesurée en début d’étude et à 2 ans. L’augmentation de la taille du signal Modic 1 était significativement associée de manière positive au niveau de la douleur et au score sur l’échelle d’Oswestry (p = 0,036 et p = 0,017), tandis que l’augmentation de la taille du signal Modic 2 n’était pas associée au niveau de la douleur ni au score d’Oswestry (p = 0,054 et p = 0,306). Après un ajustement sur l’âge, le sexe, et la taille du signal Modic en début d’étude, la modification de la taille du signal restait positivement associée de manière significative au score d’Oswestry (p = 0,003).
Dans une étude portant sur 60 sujets asymptomatiques, la prévalence des signaux Modic 1 était quasi nulle (un seul disque sur les 300 pour un des deux radiologues, l’autre radiologue n’en ayant diagnostiqué aucun) [47]. Ceci venait confirmer le lien quasi systématique entre un signal Modic 1 et une douleur lombale. Une étude finlandaise a comparé le niveau de douleur et le score de l’échelle d’Oswestry chez des patients Modic 1, I-2 et II-1 [48]. Les patients avec une modification Modic 1 «pure » à l’IRM avaient des symptômes plus importants que les patients avec une modification I-2 ou II-1. Ni le score de l’échelle d’Oswestry, ni le niveau de douleur n’étaient cependant corrélés à la taille des signaux observés.
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Table des matières
1 Introduction
2 Etat des connaissances
2.1 Les lombalgies chroniques
2.1.1 Définition
2.1.2 Etiologies
2.1.3 Facteurs de risque de chronicité
2.2 La discopathie active
2.2.1 Description des modifications de signal à l’IRM
2.2.2 Prévalence
2.2.3 Evolution naturelle
2.2.4 Hypothèses étiologiques
2.2.5 Présentation clinique
2.2.6 Présentation biologique
2.2.7 Diagnostics différentiels
2.2.8 Prise en charge
2.3 Protocoles de restauration fonctionnelle du rachis
2.3.1 Modèle bio-psycho-social
2.3.2 Restauration fonctionnelle du rachis dans la discopathie active
2.4 Objectif
3 Matériel et méthodes
3.1 Etude rétrospective
3.1.1 Critères d’inclusion
3.1.2 Critères d’exclusion
3.2 Protocole de restauration fonctionnelle du rachis
3.3 Etude de suivi
3.4 Etude avec délai court entre l’IRM et le début du stage
3.5 Analyse statistique
4 Résultats
4.1 Etude rétrospective
4.1.1 Population étudiée
4.1.2 Caractéristiques de la population de l’étude rétrospective en début de stage
4.1.3 Données d’évaluation en fin de stage et évolution
4.2 Etude de suivi
4.2.1 Echantillon de patients
4.2.2 Caractéristiques de l’échantillon en début de stage
4.2.3 Evolution et suivi à distance
5 Discussion
5.1 Population
5.1.1 Inclusion
5.1.2 Prévalence de la discopathie active
5.1.3 Age et sex ratio
5.1.4 Indice de masse corporelle
5.1.5 Profession
5.1.6 Localisation de la discopathie active
5.2 Délai de prise en charge
5.2.1 Délai entre IRM et début du stage
5.2.2 Durée moyenne de suivi
5.3 Evolution des critères de jugement
5.3.1 Echelle de Québec
5.3.2 Niveau de douleur
5.3.3 Echelle de Dallas
5.3.4 Intégration professionnelle
5.3.5 Population avec IRM récente
5.4 Perspectives
6 Conclusion
7 Annexes
