LES LOCALISATIONS SPECIFIQUES DE L’ARTHROSE

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Anatomopathologie 

L’arthrose est une maladie d’organe, l’articulation synoviale, dans laquelle tous les tissus sont touchés : l’os sous-chondral, la synoviale, le ménisque, les ligaments et l’appareil neuromusculaire de soutien ainsi que le cartilage.
Les modifications morphologiques les plus nettes de l’arthrose sont généralement observées dans les zones portantes du cartilage articulaire. Au stade précoce, le cartilage est épaissi ; mais lorsque l’arthrose progresse, la surface articulaire s’amincit et le cartilage se ramollit, l’intégrité de la surface se rompt et il apparaît des fissures verticales (fibrillation). Il apparaît des ulcérations du cartilage profond qui s’étendent à l’os. Des zones de réparation fibro-cartilagineuse peuvent se développer mais le tissu de réparation supporte moins bien les forces mécaniques que le cartilage hyalin primitif. Tout le cartilage est métaboliquement actif et il existe une réplication des chondrocytes qui forment des clones. Au stade tardif, le contenu cellulaire du cartilage s’appauvrit.
Le remodelage et l’hypertrophie sont également des signes majeurs d’arthrose. Une apposition osseuse se développe dans la région sous-chondrale conduisant à une « sclérose » osseuse visible à la radiographie. L’os érodé en regard de l’ulcération cartilagineuse peut prendre un aspect d’ivoire (éburnation). La croissance du cartilage et de l’os en bordure des articulations conduit à la formation d’ostéophytes (éperons) qui modifient le contour articulaire et peuvent limiter les mouvements. La synovite chronique parcellaire et l’épaississement chronique inégal de la capsule articulaire peuvent restreindre également le mouvement. Il existe fréquemment une atrophie des muscles péri-articulaires qui joue un rôle important dans les symptômes et comme nous l’avons vu, dans l’invalidité.

Pathogénie 

Le stade initial

Le cartilage est oedémacié. Il y a surproduction de protéoglycanes qui entraîne une hyperhydratation néfaste aboutissant au ramollissement du cartilage. Très rapidement, s’installe une synthèse défaillante avec des protéoglycanes de taille inférieur et synthèse d’un néocollagène , dont les propriétés biomécaniques sont moins bonnes. Cette activité anabolique va également se traduire par la production d’ostéophytes sous l’influence de facteurs de croissance

Le stade intermédiaire

Il y’a une hyperactivité catabolique des chondrocytes. La destruction de la matrice est le fait d’enzymes protéolytiques et glycolytiques. L’hyperactivité enzymatique déborde les capacités d’inhibition des inhibiteurs enzymatiques.
Les cytokines commandent l’inhibition de la synthèse des composants naturels du chondrocyte.
Le chondrocyte peut se différencier en un fibrochondrocyte synthétisant des composants normalement absents ou présent en faible quantité.
Finalement, on retrouve un défaut de réponse anabolique, déséquilibré entre enzymes et leurs inhibiteurs, la mort cellulaire par nécrose, ou par apoptose du chondrocyte, qui s’additionnent et contribuent à la dégradation de la matrice extracellulaire.

Le stade final

A un stade avancé, la destruction gagne les couches profondes mettant à nu l’os sous-chondral. Il persiste des chondrocytes hypertrophiques, ou en voie d’apoptose, ainsi qu’un tissu fibro-cartilagineux.

Les manifestations cliniques 

La douleur articulaire de l’arthrose est souvent décrite comme une douleur profonde, localisée à l’articulation touchée. Généralement la douleur arthrosique est aggravée par le mouvement et soulagée par le repos. Il s’agit d’une douleur dite mécanique. Mais, au fur et à mesure de la progression de la maladie, elle peut devenir chronique. Les patients peuvent se plaindre de douleurs nocturnes, agaçantes, gênant le sommeil, notamment dans les arthroses évoluées de la hanche.
L’examen physique de l’articulation arthrosique peut révéler une sensibilité localisée et un gonflement des tissus mous ou de l’os. Une crépitation osseuse (sensation de rabot entre deux os provoquée par le mouvement de l’articulation) est caractéristique. Les épanchements articulaires, quand ils existent, ne sont généralement pas importants. La palpation peut retrouver un certain degré de chaleur en regard de l’articulation. L’atrophie des muscles péri-articulaires peut être due à une non utilisation ou à une inhibition réflexe de la contraction musculaire. Au stade avancé de l’arthrose, on peut retrouver des déformations importantes, des hypertrophies osseuses, une subluxation et une perte importante de la mobilité articulaire.

Diagnostic différentiel 

Il est important de s’assurer que la douleur dont se plaint le patient n’aie pas d’autre origine, comme un rhumatisme des tissus mous (par exemple une bursite au genou, une bursite trochantérienne à la hanche), une atteinte radiculaire, une irradiation de la douleur à partir d’une autre articulation. Ainsi, 25p.100 des patients qui ont une pathologie de la hanche, ont une douleur irradiant au genou, un syndrome canalaire, une pathologie vasculaire (claudication) ou d’autres types d’arthrites (par exemple synovite cristalline, arthrite septique). Ce sont des pièges fréquents du diagnostic d’arthrose.

Examens biologiques et radiologiques

Examens biologiques 

Aucun examen biologique ne permet le diagnostic de l’arthrose. La vitesse de sédimentation (VS), les examens biologiques usuels, la numération globulaire et les analyses d’urines sont normaux. L’analyse du liquide synovial retrouve une leucocytose modérée (inférieure à 2000/mm) à prédominance de mononucléaires. L’analyse du liquide synovial a un intérêt particulier pour éliminer d’autres pathologies, tels qu’une maladie à dépôts de pyrophosphate de calcium, une goutte ou une arthrite septique.

Radiographie standard de l’arthrose 

Les signes caractéristiques sont les suivants :
· Au stade précoce, la radiographie peut être normale,
· Un pincement de l’interligne articulaire,
· Une ostéophytose marginale en forme de becs, de crochets.
· Une ostéosclérose sous-chondrale,
· Des géodes sous-chondrales.

Les localisations spécifiques de l’arthrose

Les localisations les plus fréquentes sont le genou, la hanche et les doigts.
Certains patients souffrent d’un tableau de polyarthrose avec au moins trois articulations touchées [18].

L’arthrose de la hanche (coxarthrose) 

Signes fonctionnels :
La douleur constitue la plainte principale des patients. Elle siège le plus souvent dans le pli inguinal et peut irradier à la face antérieure de la cuisse ou en antéro-interne.
La raideur, longtemps non ressentie par le patient, peut s’associer à la douleur pour provoquer certains handicaps fonctionnels : gêne pour lacer ses chaussures, ramasser un objet, s’accroupir, sortir de voiture, etc.…
Examen physique :
On recherche, en station debout une attitude vicieuse qui est très tardive et à la marche, une boiterie L’examen en décubitus recherche une douleur et/ou une limitation douloureuse lors de la mobilisation de la hanche.
On doit rechercher également des points douloureux, une amyotrophie du muscle quadriceps.
L’évolution se fait, au fil du temps vers une aggravation à la fois radiologique et clinique, qui semble linéaire et lente d’une dizaine d’années. La progression est plus rapide dans les formes secondaires.

Le traitement de l’arthrose

Les buts du traitement

Le traitement de l’arthrose a pour objectifs de:
· réduire la douleur
· maintenir la mobilité
· réduire l’invalidité

Mesures thérapeutiques non pharmacologiques 

· repos articulaire pendant quelques courtes périodes dans la journée.
· moyens antalgiques physiques : massages sédatifs, chaleur et/ou froid, électrothérapie.
· Mise en décharge en évitant la station debout prolongée.
· utilisation d’une canne tenue du coté sain en cas de coxarthrose unilatérale.
· régime hypocalorique d’amaigrissement chez le sujet obèse
· Balnéothérapie
· Kinésithérapie par des exercices pour maintenir l’amplitude des mouvements, renforcer les muscles péri-articulaires et améliorer la forme physique

Traitements médicamenteux

Traitements symptomatiques de l’arthrose

· Les antalgiques périphériques sont largement utilisés. Le paracétamol jusqu’à la dose de 4g/j est prescrit en première intention. Les antalgiques centraux faibles peuvent être utilisés au besoin: codéine, dihydrocodéine, dextropropoxyphène [22] [31].
· Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont efficaces contre l’inflammation et sont à ce titre utilisés dans la poussée douloureuse d’arthrose. Leurs risques digestifs en font limiter leur usage. [32][33][34]
· Les corticoïdes locaux : Les injections intra ou péri-articulaires de corticoïdes peuvent entraîner un soulagement symptomatique net pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois [2][28][32][35].

Les « chondroprotecteurs » 

Les médicaments dits « chondroprofecteurs »n’ont pas de vertu antalgique ou anti-inflammatoire immédiat, mais visent à « tonifier » le cartilage restant.

L’acide hyaluronique 

L’injection articulaire d’acide hyaluronique a été autorisée récemment dans le traitement des gonarthroses après échec des mesures non pharmacologique et des antalgiques usuels.

Les médicaments«anti-arthrosique d’action lente ou retardée» 

Ils sont proposés pour réduire les douleurs, conserver al fonction et économiser les AINS. Leurs effets, surtout symptomatiques, se manifestent après un mois de traitement environ.
Ces médicaments sont : la diacerhéine (ART50®), la chondroitine sulfate (Chondrosulf®), l’oxacéprol (Jonctum®), et les insaponifiables d’avocat et de soja (Piasclédine®).

Traitement chirurgical 

Le traitement chirurgical de l’arthrose est réparti en deux types d’interventions :
I.9.4.1. Les interventions correctrices : elles sont proposées en cas de malformation d’une articulation ou d’un segment de membre, augmentant les pressions sur certaines parties d’une articulation. Elles ne sont en général pratiquées que lorsqu’il existe des signes d’arthrose débutante.
I.9.4.2 Les remplacements prothétiques : il s’agit de remplacer une articulation, sévèrement touchée ou détruite par l’arthrose, par une prothèse en matériel de synthèse.

Les indications du traitement.

Les cas d’arthrose débutante sans signe radiologique 

Les patients présentent quelques douleurs vagues, lors de certains exercices sportifs ou professionnels inhabituels. A ce stade précoce, on préconise:
· Des conseils d’économie articulaire adaptée à l’âge, à l’activité professionnelle et extraprofessionnelle;
· Un traitement de fond avec action à long terme, en particulier les anti-arthrosiques, proposés au long cours.

La poussée douloureuse d’arthrose 

On préconise le repos articulaire, au lit si les deux genoux ou les deux hanches sont touchés, avec décharge et cannes anglaises en cas d’atteinte unilatérale, le temps que passe la crise, pendant huit jours en moyenne.
Les antalgiques sont préférables en cas de douleurs modérées, surtout chez le sujet âgé [36]. Les AINS sont utiles s’il s’agit d’une poussée douloureuse et congestive [2] [36].
A la sortie de la crise, il faut prévoir l’avenir par les conseils d’économie articulaire, le traitement anti-arthrosique en fonction de l’état du cartilage articulaire, et la kinésithérapie.
La cure thermale dont la durée est de 21 jours est proposée. Elle comprend des séances quotidiennes d’hydrothérapie et de physiothérapie [39].

La phase chronique 

C’est la plus difficile à traiter. Elle pose la question sur la décision chirurgicale. Il faut s’assurer que tout ce qui pouvait être mis en œuvre sur le plan médical l’ait été.

Critères d’exclusion

Ont été exclus de cette étude, les patients, arthrosiques dont les dossiers ne comportaient pas les renseignements complets pour notre étude.

Présentation du service de médecineinterne du CHUM.

Le service de Médecine Interne (SMI) fait partie des services de médecine du CHU de Mahajanga. Il s’agit d’un service qui prend en charge toutes les pathologies médicales en général, en particulier les maladies osté-articulaires, les maladies rénales, le diabète, et les autres pathologies de diverses spécialités médicales en cas de défaut d’hébergement hospitalier dans les autres services. A la fin de l’année 2004, il y a eu fusion du SMI avec celui des maladies infectieuses.
Durant la période de notre étude, le service avait comme personnel :
· Trois médecins traitants dont un spécialiste en médecineinterne et deux généralistes,
· Un major du service,
· Quatre paramédicaux
· Et deux personnels d’appui.
Ce service comportait quinze lits d’hospitalisation.
Les patients arthrosiques se présentaient en consultation externe pour bilan, traitement, contrôles réguliers. Ces patients étaient éférés par un médecin ou venaient de leur propre volonté.
Les patients étaient hospitalisés en cas de douleur invalidante et traînante de leur arthrose.
Tous les patients arthrosiques bénéficiaient, en fonction de leurs moyens financiers et des examens disponibles (laboratoires, imagerie) dans la ville de Mahajanga, d’un bilan complet clinique et paraclinique dans le but d’arriver au diagnostic de certitude
Les bilans associaient :
• un bilan biologique : essentiellement inflammatoire si la douleur articulaire d’allure mécanique n’était pas évidente : hémogramme, vitesse de sédimentation (VS), Protéine C-Réactive (CRP), Antistreptolysines O (ASLO), Facteur rhumatoïde (FR) associé à d’autres bilans de facteurs de risque (bilan lipidique…)
· Un bilan radiologique : radiographie articulaire suivant la localisation arthrosique (radiographie du rachis, des hanches, des genoux, des mains)

METHODE D’ETUDE

Les données que nous avons obtenues proviennent des observations médicales des dossiers des patients du service.

Les paramètres étudiés

Les paramètres épidémiologiques

· la prévalence de l’arthrose chez les patients vus en médecine interne.
· L’âge
· Le sexe
· Le domicile.
· La profession
· La durée d’hospitalisation

Les paramètres cliniques :

· les antécédents cliniques personnels des patients.
· les signes physiques et fonctionnels
· la localisation

Les paramètres para-cliniques

· Bilan inflammatoire: s’il avait été réalisé ou non
· la radiographique selon la localisation articulaire

Les paramètres thérapeutiques

· Les mesures hygiéno-diététiques
· La kinésithérapie
· Le traitement médicamenteux

Les paramètres évolutifs

· Fréquence des visites de contrôle.
· Amélioration des signes fonctionnels

Méthode statistique utilisée

Il s’agit donc d’une étude statistique descriptive, transversale, puis analytique
Nous avons utilisé les logiciels Microsoft Word et Microsoft Excel 2000 pour l’analyse statistique descriptive.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE Pages
INTRODUCTION
I.GENERALITES SUR L’ARTHROSE
I.1 DEFINITION
I.2. Epidémiologie et facteurs de risque
I.2.1. Epidémiologie
I.2.2. Facteurs de risque
I.2.2.1. Facteurs généraux
I.2.2.2. Facteurs locaux
I.3. ANATOMOPATHOLOGIE
I.4. PATHOGENIE
I.4.1. Stade initial
I.4.2. Stade intermédiaire
I.4.3. Stade final
I.5. MANIFESTATIONS CLINIQUES
I.6. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
I.7. EXAMENS BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES
I.7.1. Examens biologiques
I.7.2. Radiographie standard de l’arthrose
I.8.LES LOCALISATIONS SPECIFIQUES DE L’ARTHROSE
I.8.1. L’arthrose de la hanche (coxarthrose)
I.8.2.L’arthrose du genou (gonarthrose)
I.8.3.La lombarthrose
I.8.4.L’arthrose digitale
I.9. LE TRAITEMENT DE L’ARTHROSE
I.9.1.Les buts du traitement
I.9.2. Mesures thérapeutiques non pharmacologiques
I.9.3. Traitement médicamenteux
I.9.3.1. Traitement « symptomatique » de l’arthrose
I.9.3.2. Les chondroprotecteurs
I.9.3.3. L’acide hyaluronique
I.9.3.4.Les médicaments « anti-arthrosiques d’action lente ou retardée »
I.9.4. Traitement chirurgical
I.9.4.1. Les interventions correctrices
I.9.4.2. Les remplacements prothétiques
I.9.5. Les indications du traitement
I.9.5.1. Les cas d’arthroses débutantes sans signe radiologiques
I.9.5.2. La poussée douloureuse d’arthrose
I.9.5.3. La phase chronique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
II. NOTRE ETUDE
II.1 METHODOLOGIE
II. 1 1 SELECTIONS DES DOSSIERS
II 1 1 1 Critères d’inclusion
II. 1 1 2 Critères d’exclusion
II.1 2 PRESENTATION DU SERVICE DE MEDECINE INTERNE DU CHUM
II.1 3 METHODE D’ETUDE
II.1 3 1 Les paramètres étudiés
II.1 3 1 1 Les paramètres épidémiologiques
II.1 3 1 2 Les paramètres cliniques
II.1 3 1 3 Les paramètres paracliniques
II.1 3 1 4 Les paramètres thérapeutiques
II.1 3 1 5 Les paramètres évolutives
II. 1 3 2 Méthode statistique utilisée
II. 2 RESULTATS
II. 2.1 EPIDEMIOLOGIE
II. 2.1.1 Prévalence globale de l’arthrose dans le service de médecine interne
II. 2.1.2 Prévalence de l’arthrose par rapport aux pathologies rhumatologiques
II. 2.1.3 L’age
II. 2.1 4 Le sexe
II. 2.1 5 Répartition des patients en fonction du sexe et de la tranche d’âge
II. 2.1.6 Le domicile
II. 2.1.7 La profession
II. 2.1.8 Répartition des patients en fonction de la profession et du sexe
II. 2.1.9 Répartition des patients en fonction de leurs activités
II.2.2 ETUDE CLINIQUE
II.2.2.1 Ancienneté de l’arthrose
II.2.2.2 Le surpoids et / ou obésité comme facteur de risque d’arthrose
II.2.2.3 Antécédent de traumatisme
II.2.2.4 La douleur
II.2.2.5 Les localisations des arthroses
II.2.2.6 Représentation des patients selon leurs atteintes mono ou poly-articulaires
II.2.3 ETUDE PARACLINIQUE
II.2.3.1 Bilan inflammatoire
II.2.3.2 Etude des lésions radiologiques
II.2.4 LES MESURES THERAPEUTIQUES REALISEES CHEZ LES PATIENTS
II.2.4.1 Les mesures physiques
II.2.4.1.1. Les durées de repos médicaux prescrits
II.2.4.1.2. Kinésithérapie
II.2.4.2. Traitement médicamenteux
II.2.5 PARAMETRES EVOLUTIFS
II.2.5.1 Nombres de consultation de contrôle
II.2.5.2 Evolution favorable de la douleur
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
III.COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
III.1 LES FACTEURS D’INFLUENCE SUR NOS RESULTATS
III.2 LES LIMITES DE NOTRE ETUDE
SUGGESTIONS
CONCLUSION

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