Soutenance mémoire
L’articulation radio –ulnaire distale
Trochoïde a un degré de liberté, son intégrité est indispensable pour une biomécanique normale des 2 os de l’avant-bras (a ce titre, sa fonction est indissociable de celle de l’articulation radio-ulnaire proximale et de la membrane interosseuse). Elle unit les extremites distales des 2 os de l’avant bras. Le ligament triangulaire fibro-cartilagineux prend son origine sur le radius, au bord inferieur de sa facette sigmoide et se termine sur la base de la styloide ulnaire. Dans le plan horizontal, la facette sigmoide de la face mediale du radius destinee a recevoir la tete de l’ulna est semi-cylindrique, concave d’avant en arriere. Son rayon de courbure est superieur a celui de la tete de l’ulna. Une marche d’escalier a ce niveau, difficilement visible sur les cliches initiaux, peut avoir de serieuses repercussions a long terme sur la pronosupination ; ceci donne toute leur valeur aux cliches sous traction, voire aux coupes horizontales de scanner. Le contact articulaire est tres reduit dans les positions extremes de pronosupination tandis que la position neutre l’optimise. Dans le plan coronal, les rapports du radius et de l’ulna ont ete tres etudies. La variance ulnaire moyenne est legerement negative. Elle evolue lors du mouvement de pronosupination, le radius se raccourcissant physiologiquement en pronation et lors du serrage de la poignet. Ces donnees ont pris toute leur importance depuis que l’entite du conflit ulno-lunaire douloureux est reconnue. La frequence des douleurs sequellaires des fractures du radius distal liees au conflit ulno-lunaire est certainement sous-estimee. Le complexe fibro-cartilagineux triangulaire et tete de l’ulna absorbent environ 20 % des forces en compression axiale du carpe vers l’avant-bras. Experimentalement, l’augmentation des forces de compression sur l’ulna croit tres rapidement avec la positivite de la variance.
L’articulation radio – carpienne ou articulation du poignet : La surface articulaire radio-carpienne occupe toute la base du radius distal. Elle se decompose en 2 facettes separees par une crete mousse a direction anteroposterieure. Physiologiquement, environ 80 % des forces en compression exercees sur la premiere rangee du carpe passent par le radius. La facette laterale destinee a recevoir le scaphoide est plus creusee que celle du lunatum. Elle est biconcave, triangulaire ou ovalaire a grand axe transversal. La surface articulaire lunaire est biconcave, rectangulaire a grand axe antero-posterieur. La surface articulaire lunaire s’etend plus loin en avant que la surface scaphoidienne. La tolerance de ces facettes vis a vis des marches d’escalier des fractures articulaires est limitee puisqu’un deplacement de 2 mm suffit pour produire une arthrose a court terme. Les concavites et la petite taille des facettes rendent le diagnostic des marches d’escalier difficile en urgence car les superpositions sont inevitables ce qui donne toute sa valeur a l’imagerie en coupes (TDM).
Les 2 facettes du radius distal separees par leur crete mousse repondent a la partie laterale du dome de la premiere rangee du carpe, a savoir surface articulaire convexe du scaphoide, face proximale du ligament scapho-lunaire interosseux et surface articulaire convexe du lunatum. Scaphoide et lunatum peuvent agir comme agent vulnerant contre le radius distal lors de la transmission d’un impact en compression. A l’inverse, la ligne du traumatisme d’une fracture de la base de l’apophyse styloide radiale peut se prolonger en direction du carpe et creer une rupture du ligament interosseux scapho-lunaire, voire du ligament luno-triquetral. Le radius est uni au carpe par un ensemble de ligaments radio-carpiens disposes en V. Le plan ligamentaire radio-carpien anterieur est beaucoup plus epais que le plan posterieur et ceci a deux consequences pratiques importantes : d’une part, les fractures parcellaires anterieures deplacees sont des sub-luxations potentielles et sont des formes de transition avec les luxations-fractures radio-carpiennes ; d’autre part, le ligamentotaxis a un bon effet de reduction dans le plan coronal, mais un effet modeste dans le plan sagittal.
Cals vicieux ≪ non articulaires ≫ : Cette variete associe a des degres divers trois deplacements elementaires : La bascule dans le plan sagittal : reproduction du deplacement posterieur dans les fractures en compression-extension. Outre son aspect inesthetique, elle limite l’amplitude de flexion du poignet et entraine un desequilibre entre flechisseurs et extenseurs et une instabilite intra-carpienne d’adaptation [41]. La bascule dans le plan frontal : reproduction du deplacement externe qui limite l’adduction -inclinaison ulnaire- et entraine la desaxation externe de la main retentissant sur le jeu tendineux et realisant ainsi la main botte radiale. L’impaction epiphysaire, par tassement du spongieux creant une chambre de rarefaction osseuse d’autant plus severe que le patient est osteoporotique. Radiologiquement, elle se traduit par l’inversion de l’index radio-ulnaire qui devient positif d’ou le conflit ulno-lunaire par l’intermediaire du ligament triangulaire qui ne tarde pas a etre detruit. Ceci dit, avant d’envisager toute therapeutique, il faudrait analyser finement la repercussion de ces cals vicieux sur la biomecanique du poignet, comme cite auparavant , tenir compte du terrain et apprecier la tolerance fonctionnelle qui reste tres variable et difficile a preciser. Une etude retrospective de Bacorn et coll. [42], sur 2122 cas de fractures de l’extremite inferieure du radius, objective chez 97%des patients des sequelles, dont la majorite sont mineurs, n’entravant pas les gestes de la vie courante, la frequence des cals vicieux mal toleres est bien moindre et estimee a 5% [43], correlee a :
L’importance du deplacement.
La presence de refends articulaires dans la cavite sigmoide et / ou la glene radiale.
L’atteinte associee du complexe osteo-ligamentaire ulno-carpien.
La desaxation intra-carpienne eventuellement induite [37].
Des lesions associees du carpe (osseuses et/ ou ligamentaires).
Choix de la voie d’abord
La voie d’abord est le plus souvent realisee du meme cote que la bascule sagittale, le trait est realise juste en amont de l’articulation radio-ulnaire distale. Certains auteurs [49,50], utilisent une voie laterale et ce quelque soit le type de la bascule, visualisant ainsi les faces du radius distal et rendant la mise en place du fixateur ou du distracteur sur la face laterale possible, s’il y a indication. Chamay et Rodriguez-meythiaz [51] utilisent une variante mixte dorso-laterale offrant plus de jour. Si ces voies ont leurs avantages concernant la realisation, rendue facile, d’une osteosynthese par plaque, leurs utilisateurs n’ont d’ailleurs employe que des broches en veillant sur les precautions a prendre vis-a-vis des branches superficielles du nerf radial. La voie palmaire est ideale et logique pour les cals vicieux a bascule palmaire car elle autorise une exposition large, permet d’effectuer les allongements tendineux si necessaires, facilite et controle parfaitement l’osteosynthese par plaque, Shea et coll. [52], adoptent la meme attitude sur tous ces points. L’ouverture du canal carpien doit etre systematique pour prevenir une compression post- operatoire du nerf median [52,53]. La voie dorsale est suffisante et adaptee pour les cals vicieux, a bascule dorsale, stabilises par broches. L’utilisation rare d’une double voie dorsale et palmaire est preferable en cas d’une correction extra-articulaire des bascules dorsales avec utilisation temporaire d’un fixateur externe [36]. La voie dorsale permet l’osteotomie, la mise en place du fixateur externe puis du greffon osseux. Quant a l’abord palmaire, il permet la mise en place d’une plaque d’osteosynthese [52]. Une immobilisation par gantelet platre s’impose durant les quatre a six premieres semaines.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I- PATIENTS
II-METHODES
RESULTATS
I- Etude epidemiologique
1- Le sexe
2- L’age
3- La profession
4- Le cote atteint
5- Lesions associees
6- Les types de cals vicieux
7-Etiologies des cals vicieux
8- bilan preoperatoire
II- Traitement
1- Les techniques chirurgicales
2- Les moyens d’osteosyntheses
3- Soins postoperatoires
3.1. L’antibioprophylaxie
3.2. L’immobilisation
3.3. La reeducation
III- Criteres d’analyse des resultats
IV- Le recul
V- Resultats pre et post-operatoires
VI- Resultats sur la douleur
VII- Resultats sur la mobilite
VIII-Resultats radiographiques
IX- Les complications
X- Resultats globaux
DISCUSSION
RAPPELS
I-Rappel de l’anatomique descriptive
1- Articuation radio-ulnaire distale
2-Articulation radio-carpienne
II-Rappel de l’anatomie fonctionnelle et biomecanique
1-mouvements du poignet
2-position de fonction du poignet
3-mise en jeu des ligaments de l’articulation radio-carpienne
III-Rappel de l’anatomie radiologique
1-radiographie standard
1.1. face anteroposterieure
1.2. profil
2-imagerie en coupes
2.1. le scanner
2.2.arthroscanner
2.3.IRM
IV-Definition et consequences biomecaniques
V-les types des cals vicieux
1-cals vicieux dits ≪ articulaires ≫
2-cals vicieux dits ≪ non-articulaires≫
VI-Modalites therapeutiques
1. Traitement chirurgical
1.1. Les voies d’abord
1.2. Choix de la voie d’abord
1.3. Les techniques de correction
2. Abstention therapeutique
EPIDEMIOLOGIE
I-frequence
II-Age
III-sexe
IV-cote atteint
V-traitement initial
ANALYSE DE DONNEES
I-Etude radio-clinique
1. Etude clinique
1.1. L’interrogatoire
1.2. L’examen clinique
1.3. Les deformations
1.4. L’etude de la mobilite
1.5. Etude de la force
1.6. les complications associees
2. Etude radiologique
GESTE CHIRURGICAL ET ANALYSE DE L’ETUDE
I-cals vicieux sus-articulaires
II-cals vicieux articulaires
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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