Les lésions urologiques associées à la rupture vésicale

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LES CIRCONSTANCES ETIOLOGIQUES

Il est bien connu que les traumatismes pénétrants de la vessie, entendons par là l’éffraction de la paroi vésicale avec issue d’urine à l’extérieur de la cavité de l’organe, surviennent particulièrement dans deux circonstances.
Lors des accidents très violents avec choc sur le bassin, au cours d’un accident de la circulation ( voiture, deux roues, bicyclette ), d’un accident de sport, équitation particulièrement, d’un accident de travail, chute du haut d’un échafaudage, d’une chute verticale, pieds en avant, du haut d’un arbre ( cueillette de mangues, de noix de coco, de rotra ) d’une rixe, la victime ayant reçu un coup de pied violent dans le bassin, d’un accident domestique lors d’une défenestration, d’une chute dans l’escalier, d’une chute du haut de la varangue.
Ces derniers accidents dans la vie courante sont exceptionnels.
N’oublions pas qu’en temps de guerre, et même dans la vie civile avec la recrudescence actuelle des agressions diverses dans les grandes villes de Madagascar ou même en brousse avec la pratique des vols de boeufs, les plaies et ruptures vésicales par les armes à feu,les armes blanches peuvent être envisagées.

LES LESIONS ASSOCIEES

Quand on considère les plaies et les ruptures de la vessie comme les résultats d’un traumatisme assez violent, outre les fractures du bassin qui sont à l’origine de ces plaies et ruptures,d’autres lésions peuvent être associées (17)(18)(19)(20).
Il est vrai qu’il ne s’agit nullement d’un traumatisme localisé à la seule ceinture pelvienne. L’abdomen, le thorax, le crâne, les membres peuvent aussi être intéréssés par le traumatisme compte tenu de la violence du choc au cours d’un accident de la voie publique, d’une chute du haut d’un arbre, d’une défenestration, etc.
En premier lieu, il faut penser à l’existence de lésions du bas appareil uro-génital: le traumatisme de l’URETRE particulièrement,viennent ensuite les lésions de la RATE et du FOIE dont il faut craindre les risques d’hémorragie interne (21)(22).
Au même titre que ces lésions spléniques ou hépatiques, les lésions post-traumatiques du MESENTERE sont fréquentes (23). Elles sont de type déchirure complète ou incomplète, de désinsertion mettant en péril la vitalité des anses grêles.
Parmi les lésions associées, auxquelles il faut également prendre en très haute considération, sont les lésions ano-rectales (17)(19): leur septicité ajoutée à l’action nocive de l’urine augmente considérablement l’aspect péjoratif du pronostic.
Pour terminer ce chapitre des lésions associées, il faut mettre en exergue qu’habituellement, les lésions viscérales, autres qu’urinaires dominent le tableau clinique et d’elles dépendent le PRONOSTIC VITAL dans les suites à donner aux traumatisés de la vessie.

LE DIAGNOSTIC DES PLAIES ET RUPTURES VESICALES

Le diagnostic est toujours difficile. Cet état de chose est le fait.
. d’une symptomatologie d’un traumatisme abdomino-pelvien complexe.
. des signes de péritonite et de défense abdominale.
. des signes d’hémorragie interne avec état de choc.
Dans tous les cas il faut toujours penser aux lésions vésicales devant une fracture bifocale du bassin.
Dans les meilleurs des cas,une orientation diagnostique vers une atteinte vésicale est évoquée si à l’interrogatoire et à l’examen.
. une uréthrorragie.
. une hématurie.
. un état de choc.
. un ballonnement abdominal sont notés,avec empâtement à la palpation.

LES RESULTATS AVEC NOS COMMENTAIRES 

Selon les UROLOGUES, définir les PLAIES et les RUPTURES vésicales tient compte de leur étiologie. En effet pour eux : une rupture vésicale est SPONTANEE ou fait suite à un traumatisme fermé (fracture du bassin en général).
une plaie vésicale est consécutive à un traumatisme pénétrant qu’il soit d’origine IATROGENE ou causé par tout autre instrument venant de l’extérieur.
(traumatisme per-opératoire, traumatisme par balles entre autres) (22).
En tous les cas, ces plaies et ruptures sont des lésions qui anatomo-pathologiquement, intéressent non seulement la paroi de la vessie mais également le péritoine viscéral. Aussi, il nous semble qu’il est superflu de prendre tel ou tel terme, du moment que ces lésions (plaies ou ruptures) déterminent d’importants dégâts loco-régionaux et même des perturbations générales.

LA FREQUENCE GENERALE DES RUPTURES VESICALES

Il est difficile à Madagascar de connaître la fréquence approximative des incidences des plaies et des ruptures vésicales, au cours d’un traumatisme : qu’elles soient consécutives à une fracture du bassin, ou qu’elles soient accidentellement produites au cours des gestes intempestifs en periode per-opératoire, éventualité exceptionnellement publiée par les chirurgiens.
Outre les divers accidents pendant lesquels se produisent les fractures du bassin (accidents de la voie publique, de sport, du travail, de loisirs) (18)(20), de même que les traumatismes iatrogènes, il ne faut pas oublier que la VESSIE peut être lesée par des armes à feu, des armes blanches, au cours d’une rixe, des conflits armés qui tendent actuellement à prendre de l’ampleur dans le monde et même dans notre pays.

Les traumatismes de guerre

En matière de plaies vésicales, ils doivent être connus des chirurgiens civils, du fait que dans les conditions actuelles de l’insécurité, tant en ville qu’en brousse avec les phénomènes « DAHALO », les occasions peuvent se présenter.
Pendant la guerre de VIETNAM, O.Salvatierra et collaborateurs (25) font état de 35 plaies de vessie sur 252 plaies de guerre uro-génitales soient,14%.
Pour Wettlaufer et Weigel (26), 12% des évacués ont présenté des plaies complexes de vessie par projectile à haute velocité.
En 1958, Delom,Mattei et Hervé (27) ont déjà souligné pendant la guerre d’Indochine, « l’unité clinique et thérapeutique » des plaies abdomio-pelviennes, dont la vessie et le rectum constituent les grandes victimes, sans oublier les régions limitrophes, les fentes ano-rectales et uréthrales.
. la racine de la cuisse avec les vaisseaux fémoraux nourriciers du membre inférieur.
. les articulations coxo-fémorales dont les atteintes peuvent être mortelles.
. les régions fessières avec leurs classiques menaces hémorragiques.

Rupture vésicale et uréthrotomie interne

Pour le premier cas (observation n°1), une STENOSE URETHRALE faisait suite probablement à un traumatisme de l’URETHRE provoqué par une fracture du bassin unifocal avec fracture d’une branche ilio-pubienne gauche.
Il faut tout de suite souligner que le jeune homme, immédiatement après son accident de la voie publique au mois de février 1997 n’a présenté aucun état de choc, ni d’autres lésions viscérales associées pelvi-abdominales. C’est ainsi qu’il a été admis dans le service de la traumatologie sans qu’on ait suspecté une lésion de l’appareil urinaire quelconque. La mise en place d’une sonde uréthro-vésicale s’est effectuée facilement.
Le blessé est mis sur attelle de Boppe et est resté plusieurs mois dans cette position. On peut penser que pendant tous ces longs mois d’immobilisation, la sonde de dérivation urinaire a été remplacée périodiquement.
Toujours est-il qu’au mois de mars 1998, devant une retention chronique des urines, une dysurie persistante et une infection urinaire se traduisant par un état fébrile ayant nécéssité l’utilisation d’antibiotique, le jeune homme est transféré dans le service d’UROLOGIE.
Comme une URETRO-CYSTOGRAPHIE est un examen onéreux et que le malade doit s’acquitter des frais de soins et d’hospitalisation conformément au nouveau règlement du « RECOUVREMENT DES COUTS », cette précieuse investigation n’a pu être effectuée.
Seule l’investigation instrumentale à l’aide d’une sonde métallique BENIQUEE a pu être pratiquée montrant une STENOSE évidente secondaire du canal uréthral. Devant la souffrance du patient, et la longue durée d’hospitalisation qu’il a déjà passée, on décida de lui pratiquer une URETHROTOMIE INTERNE.

Table des matières

I- INTRODUCTION
II- RAPPELS
II-1 Anatomiques
II.1.1- Le bassin osseux
II.1.2-La vessie
II-2 Les circonstances étiologiques
II-3 Les lésions vésicales
II-4 Les lésions associées
II-5 Le diagnostic
II.5.1- L’interrogatoire
II.5.2- Les examens complémentaires
II-6 Le traitement
III- MATERIELS ET METHODES
III-1- Recrutement des malades
III-2- Méthodologie
III-3- Les services concernés
III-4- Nos observations
IV- LES RESULTATS AVEC NOS COMMENTAIRES
IV-1-La fréquence générale des ruptures vésicales
IV-2- Les circonstances étiologiques
IV.2.1- Les fractures du bassin et ruptures vésicales
IV.2.2- Les accidents et les fractures du bassin
IV.2.3- Les traumatismes de guerre
IV.2.4- Les étiologies iatrogènes
IV-3- Les lésions vésicales et péritonéales
IV.3.1- Rupture vésicale et uréthrotomie interne
IV.3.2- Rupture vésicale et fracture du bassin
IV.3.3- Rupture vésicale et adénomectomie prostatique
IV-4-Les lésions associées
IV.4.1- Les lésions non urologiques
IV.4.2- Les lésions urologiques associées à la rupture vésicale
IV-5- Le bilan diagnostique
IV.5.1- L’interrogatoire
IV.5.2- L’examen clinique
IV.5.3- La laparotomie exploratrice
IV-6- Les indications thérapeutiques et nos suggestions
V- CONCLUSION
VI- BIBLIOGRAPHIE

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