LES LESIONS CERVICO-FACIALES AU COURS DES TRAUMATISMES DANS LE SERVICE ORL-CCF

LES LESIONS CERVICO-FACIALES AU COURS DES TRAUMATISMES DANS LE SERVICE ORL-CCF

Les Lésions Cervico-Faciales (L.C.F.) au cours des traumatismes est l’ensemble des lésions de nature traumatique touchant la partie antérieure de l’extrémité céphalique, limitée en haut par un plan passant par la base du crâne et en bas par une ligne horizontale passant par les clavicules avec ou sans perte de substance [1].

Cette région cervico-faciale est recouverte d’une enveloppe richement vascularisée ; et elle constitue le premier étage de la filière aérodigestive de par sa situation anatomique centrée, elle est très exposée aux lésions traumatiques de plusieurs formes qui peuvent être graves ou bénignes [2]. Elles peuvent être isolées ou s’observer dans le cadre d’un polytraumatisme incluant des lésions du rachis cervical, les fractures du fémur ou des membres supérieurs, celles ophtalmiques, intracrâniennes et thoraco-abdominales qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital du sujet [3,6].

C’est une urgence médico-chirurgicale, susceptible de provoquer des lésions séquellaires inesthétiques et irréversibles, de mettre rapidement en jeu le pronostic vital du patient par obstruction des voies aériennes ou voies aéro digestives, les hémorragies incontrôlables, les lésions rachidiennes cervicales, ou ischémie cérébrale secondaire à une lésion vasculaire; des traumatismes crâniens ; des lésions des voies aériennes inferieur ; qui peut survenir dans un contexte comateux et qui nécessite dans la plus part des cas un tableau de réanimation, d’où la réalisation souvent d’une trachéotomie primaire chez ces patients [5]. Avec une fréquence considérable en Afrique et ailleurs dans le monde, c’est ainsi qu’elles ont fait l’objet de nombreuses études dans plusieurs pays notamment en France, Hans S en 2002 [11] a rapporté une fréquence de 20% de LCF. Dans une étude portant sur 5968 patients, Hussain et al. [3] ont trouvé que 62,5% des traumatisés présentaient une plaie de la face et du cou. Au Maroc, Lahlou M. et al en 2003 ont trouvé que les LCF représentaient 35% de toutes les consultations réalisées dans leur service [4]. Avec un taux de mortalité élevée à 11%, l’accueil de ces traumatisés est mal intégré dans le système général d’urgence et constitue un problème en termes de santé publique[7].

L’inventaire précis du bilan lésionnel par le clinicien s’impose en raison de la multiplicité des structures anatomiques dans un espace restreint rendant le diagnostic et la prise en charge difficiles. Elles peuvent survenir de façon isolée ou dans le cadre d’un polytraumatisme pouvant mettre en jeu le pronostic vital d’où l’intérêt d’évaluer la gravité et le pronostic. Cette évaluation constitue une directive pouvant améliorer la prise en charge médico-chirurgicale. Leurs aspects étiologiques, diagnostiques et thérapeutiques sont très variés. Parmi lesquels nous pouvons citer les accidents des voies publiques (AVP) par engins à 2 ou à 4 roues, des coups et blessures volontaires (CBV) par armes blanches ou armes à feu, les accidents de sport, de bagarres, les accidents domestiques et les accidents du travail [15].

GENERALITES

Les lésions cervico-faciales (L.C.F.) sont couramment rencontrées aux urgences ORL-CCF, touchant souvent des sujets jeunes du genre masculin, et faisant appel à plusieurs modalités de prise en charge [8]. La plupart de ces lésions sont bénignes et ce qui fait que leur prise en charge en général est en ambulatoire, les urgences vitales étant les hémorragies importantes, liées à une atteinte vasculaire. Souvent isolées, elles peuvent aussi s’intégrer dans le cadre d’un polytraumatisme qui ajoute une dimension vitale à l’impact physique du traumatisme facial [8]. Ces lésions traumatiques peuvent laisser des lésions séquellaires à types paralytiques et peuvent engager un problème esthétique chez ces sujets à cause de sa structure anatomique. La fréquence des traumatismes cervico faciaux s’accroit régulièrement avec prédominance marqué chez l’homme entre 20 à 30 ans, leurs étiologies se répartissent comme suit par ordre de fréquence croissant [10]:
✓ AVP : Accident de la Voie Publique, Accident de travail
✓ Accidents sportifs
✓ CBV : Coups et Blessures Volontaires
✓ Accidents domestiques
✓ Traumatismes balistiques
✓ Tentatives de suicide
Il existe des petites et des grosses lésions cervico-faciales survenues au cours des traumatismes dont les plus importantes nécessitent, le plus souvent, un avis spécialisé et la prise en charge est souvent pluri disciplinaire à savoir la neuro chirurgie, la réanimation, les urgentistes, les chirurgiens orl et chirurgie cervico faciale. Le rôle du praticien urgentiste est de réaliser l’examen du polytraumatisé à savoir de trouver une notion d’obstruction des voies aéro digestives supérieurs, de l’hémorragie, des lésions associées; les bilans généraux.

✓ Intérêt :
Les L.C.F. sont aujourd’hui un problème de santé publique ; le pronostic vital du patient en jeu ; un problème esthétique avec des complications qui sont irréversibles dans 90% des cas.

Traumatisme facial

Définition :
Les Lésions Cervico-faciales (L.C.F.) au cours des traumatismes est l’ensemble des lésions de nature traumatique touchant la partie antérieure de l’extrémité céphalique, limitée en haut par un plan passant par la base du crâne et en bas par une ligne horizontale passant par les clavicules avec ou sans perte de substance [1].

Rappels anatomiques et physiopathologiques de la face :
EMBRYOLOGIE :
Sur le plan embryologique la tête et le cou sont dérivées de trois feuillets formant l’embryon initial :
✓ Ectoderme
✓ Mésoderme
✓ Endoderme
Le mésoderme se différencie en :
✓ Mésoderme para-axial
✓ Mésoderme intermédiaire
✓ Mésoderme latéral
L’ectoderme donne naissance à 2 feuillets :
✓ Neurocetoderme
✓ Crête neurale
La tête et le cou sont formés par les :
✓ Mésoderme para-axial
✓ Mésoderme latéral
✓ Crête neurale
✓ Placodes ectodermiques

La plupart des éléments de la tête et du cou sont des dérivés des arcs pharyngiens.

Ces arcs pharyngiens se développent à partir de la 4è semaine de la fécondation. Ils se développent en blocs séparés par les fentes pharyngiennes. Initialement, 6 arcs se développent, mais le 5è va régresser issues de l’endoderme, les poches pharyngiennes se développent vers les fentes pharyngiennes. Contribuent à former 4 des 5 reliefs de la face :
➤ 2 processus mandibulaires (arc pharyngien)
➤ 2 processus maxillaires (arc pharyngien)
➤ 1 proéminence fronto-nasale
Composés par :
➤ Face externe – ectoderme
➤ Face interne – endoderme
➤ Partie centrale – mésoderme latéral, mésoderme paraaxial, crêtes neurales.
Les éléments du squelette sont issus des crêtes neurales. Les éléments musculaires sont issus du mésoderme. Chaque arc est innervé par un nerf crânien qui se développe avec les muscles .

Anatomie et physiologie de la face

Embryologie :
La face est principalement issue des cellules de la crête neurale, qui forme 3 reliefs qui entourent le stomodéum, la proéminence fronto-nasale, la proéminence maxillaire (issue du 1er arc pharyngien), la proéminence mandibulaire (issue du 1er arc pharyngien). De chaque côté de la proéminence fronto-nasale, 2 aires supplémentaires d’ectoderme forment les placodes nasales ; elles s’invaginent en leur centre, formant les sacs nasaux ou cavités nasales primaires et les replis bordant cellesci :
• La proéminence nasale latérale
• La proéminence nasale médiale
La fusion des proéminences nasales médiales sur la ligne médiane conduit à la formation du segment intermaxillaire. En corrélations cliniques, on constate la présence de certaines malformation congénitale sont les fentes labiales (interruption dans la lèvre supérieure) et palatine (interruption au sein du palais). En fonction de la référence au foramen incisif on a fait la classification de ces malformations comme suit :
◆ La fente primaire
◆ La fente secondaire
◆ La fente complète
Les fentes labiales et palatines sont responsables de difficultés alimentaires et de langage. La chirurgie est le principal traitement pour les deux pathologies. La croissance des os de la face est plus lente que celle des os de la voûte du crâne. L’os ethmoïde, les cavités orbitaires et la partie supérieure des cavités nasales ont presque achevé leur croissance vers l’âge de 7 ans. L’augmentation de volume des orbites et la croissance du septum nasal déportent les maxillaires vers l’avant et le bas. La croissance de la face s’accélère considérablement pendant l’enfance avec le développement des sinus para nasaux et l’éruption des dents permanentes.

Rappel Anatomophysiologique de la face :
La face est la partie antérieure de la tête s’étendant du front au menton et d’une oreille à l’autre. Elle confère notre identité en tant qu’individu humain. Au-delà de leurs effets physiques, les anomalies faciales (malformations, cicatrices ou autres perturbations d’origine pathologique ou traumatique) ont donc des conséquences importantes. La forme générale de la face est déterminée par le squelette sous-jacent. L’individualité de la face est avant tout le résultat des variations anatomiques :
➤ Variations dans la forme et dans la protrusion relative des particularités anatomiques du crâne sous-jacent ;
➤ Accumulation des tissus adipeux en quantité variable ;
➤ Variations de couleur de la peau et des effets de vieillissement qu’elle subit ;
➤ Variations de la quantité et de la distribution des poils sur la face.
La face joue un rôle important dans la communication ; pour une large part, nos interactions avec les autres se font par l’intermédiaire de la face y compris les oreilles ; d’où le terme « interface » point de liaison ou de contact utilisé pour nommer un site d’interface. Alors que la forme et les caractéristiques anatomiques de la face nous confèrent notre identité.

CONCLUSION

Les LCF au cours des traumatismes font partie des urgences ORL et Chirurgie Cervico-Faciale qui occupent une place très importante dans les traumatismes ORL et maxillo-faciaux, de par ses séquelles inesthétiques, fonctionnelles et une place de choix dans les urgences contemporaines, de par sa fréquence élevée dont méconnu et banalisée par la population dans la majorité des cas.

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