Les laryngectomies partielles

Morphologie et revêtement du larynx

– Revêtement pharyngé du larynx: la muqueuse tapisse toute la partie du larynx saillant dans l’hypopharynx.
C’est un épithélium pavimenteux stratifié.
– Revêtement de l’endolarynx : Muqueuse de type respiratoire: Épithélium prismatique cilié. Métaplasie malpighienne: pavimenteux stratifié dans les zones d’usure. Le chorion contient de nombreux follicules clos (région sous glottique et ventricules).
– Elle est en continuité avec la muqueuse trachéale et pharyngée.
– Elle est doublée par une membrane fibro-élastique tendue du ligament aryépiglottique à l’arc cricoïdien. Cette membrane présente deux épaississements:
 Ligament vestibulaire (thyro- aryténoïdien supérieur).
 Ligament vocal (thyro- aryténoïdien inférieur).
 Qui délimitent trois segments :
 Vestibule laryngé au-dessus des bandes ventriculaires.
 Étage moyen entre les bandes ventriculaires et les cordes vocales.
 Étage sous glottique qui se continue en bas avec la trachée.

Etage sous glottique

La sous glotte est la portion la plus rétrécie de la filière laryngée, à ce niveau la cavité laryngée s’élargit progressivement de haut en bas pour s’unir a la trachée. Les compartiments endolaryngés : de haut en bas:
– Espace ary-épiglottique : entre la muqueuse du repli et le ligament homonyme sous-jacent.
– Espace supra glottique : entre la bande ventriculaire et la membrane quadrangulaire.
– Espace péri-ventriculaire: zone lâche pauvre en tissu élastique sauf à la partie toute antérieure du plancher du ventricule.
– Espace para glottique: limité en bas par la portion d’hémi-larynx dénommée mur pharyngolaryngé.
– Espace de Reinke: espace décollable sous muqueux rendant la muqueuse de la corde pratiquement indépendante du ligament vocal sous-jacent.
– Espace sous glottique : zone circonférentielle comportant deux étages supérieur et inférieur dont la hauteur s’amenuise d’arrière en avant. Cet espace présente un plan profond incompressible ce qui explique le caractère sténosant des œdèmes sous glottique chez l’enfant.
Les zones de résistance ou barrière anatomique à l’extension tumorale.
– Barrière a l’extension extra laryngée à travers le cartilage thyroïde : cartilage cricoïde, membrane thyroïdienne, et la membrane hyoépiglottique.
– Barrière à l’extension intra laryngée à travers la membrane crico vocale ou cône élastique qui s’oppose à la propagation tumorale de l’étage sus glottique et l’espace paraglottique à l’étage sous glottique
Les zones de faiblesse :
– Extensions extra laryngée à travers la membrane crico- thyroïdienne, commissure antérieure.
– Extensions intra laryngée: épiglotte, ligament thyro-épiglottique, espace para glottique.

Classification des dysplasies

Sur le plan anatomopathologique, on classe les dysplasies selon le grade d’atypies cellulaires comprenant une augmentation du rapport nucléocytoplasmique, un pléiomorphisme nucléaire et une augmentation des mitoses associées à des modifications structurales comme une stratification cellulaire irrégulière. Il existe plusieurs classifications des dysplasies. La plus utilisée est celle de la WHO (World Health Organization Classification of Tumours) et comporte différents grades selon l’intensité de la dysplasie [33] :
– Hyperplasie des cellules épithéliales
– Dysplasie légère
– Dysplasie modérée
– Dysplasie sévère
– Carcinome in situ
Le passage du carcinome in situ au carcinome invasif se caractérise par le franchissement de la membrane basale. Alors que les kératoses sans atypies évoluent rarement vers le carcinome invasif, le risque de cancérisation augmente avec le degré de dysplasie [16].

Endoscopie-imagerie

L’endoscopie sous anesthésie générale a été réalisée sur la quasi-totalité 93,3% des patients ( n= 14) avec biopsie et examen anatomopathologique. Le caractère bourgeonnant a été retrouvé chez 46,7% des patients (n=7), ulcérobourgeonnant dans 33,3% des cas (n=5) et non précisé dans 2 cas. La tomodensitométrie a été réalisée chez 13 patients (86,7%) et objectivant 3 cas d’atteinte isolée des cordes vocales, 3 cas d’atteinte combinée des cordes vocales et commissure antérieure, un cas d’atteinte combinée cordes vocales et hypopharynx (doute) avec lésion de l’hypopharynx non retrouvée à l’endoscopie du patient, un cas d’atteinte corde vocale et espace paraglottique mais non confirmée à l’endoscopie, pas de lésion retrouvée dans 5 cas.

Endoscopie-imagerie

L’endoscopie sous anesthésie générale est souvent mal comprise des patients qui souhaitent une prise en charge thérapeutique immédiate de leur pathologie évitant une anesthésie générale ; pourtant cet examen indispensable permet d’exclure un second cancer ORL et de réaliser des biopsies indispensables à la confirmation du diagnostic de cancer du larynx. Ce pendant elle a été réalisée sur la quasi-totalité (93,3%) des patients avec biopsie et examen anatomopathologique. Ce taux est presque superposable à celui de BOURGETAGUILAR [4] avec un taux de 100%. Le caractère bourgeonnant a été retrouvé chez 46,7% des patients (n=7), ulcéro-bourgeonnant dans 33,3% des cas contre 82,3% pour le caractère bourgeonnant dans la série de Z.ATTIA [2].

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
GENERALITES
1 RAPPELS ANATOMIQUES
1.1 ANATOMIE DESCRIPTIVE
1.1.1 Cartilages
1.1.1.1 Cartilage cricoïde
1.1.1.2 Cartilage thyroïde
1.1.1.3 Épiglotte
1.1.1.4 Cartilages aryténoïdes
1.1.1.5 Autres cartilages accessoires
1.1.2 Articulations
1.1.2.1 articulation crico-aryténoïdienne
1.1.2.2 articulation crico -thyroïdienne
1.1.3 Membranes et ligaments
1.1.3.1 Membrane crico-trachéale
1.1.3.2 Membrane et ligament thyro-hyoïdiens
1.1.3.3 Membranes et ligaments crico-thyroïdiens
1.1.3.4 ligaments de l’épiglotte
1.1.3.5 ligaments du complexe aryténoïdien
1.1.4 Muscles
1.1.4.1 Muscles extrinsèques
1.1.4.2 Muscles intrinsèques
1.1.5 Morphologie et revêtement du larynx
1.1.5.1 Etage sus glottique
1.1.5.2 Etage glottique
1.1.5.3 Etage sous glottique
1.2 RAPPORTS
1.2.1 Avec la paroi cervicale
1.2.2 Rapports pharyngés
1.3 VASCULARISATION
1.3.1 Artérielle
1.3.2 Veineuse
1.3.3 Drainage lymphatique
1.4 INNERVATION
1.4.1 Nerf laryngé supérieur
1.4.2 Nerf récurrent
2 ANATOMIE-PATHOLOGIQUE
2.1 Lésions précancéreuses
2.2 Classification des dysplasies
2.3 Lésions cancéreuses
2.3.1 Carcinome épidermoïde
2.3.2 Autres types de cancer
2.4 Mode de dissémination des cancers
3 Prise en charge des cancers du larynx T1 T2 T3
3.1 Examen clinique
3.2 Bilan pré-thérapeutique
3.3 Facteurs pronostiques
3.4 Le traitement des cancers du larynx
3.4.1 les différents types de laryngectomies partielles
3.4.1.1 les contre-indications de la chirurgie partielle du larynx
3.4.1.2 Les indications de la chirurgie partielle du larynx
3.4.2 Les suites opératoires
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
MATERIELS ET METHODES
1 Cadre d’étude
1.1 FANN
1.2 HOGGY
2 Population étudiée
2.1 Critères d’inclusion
2.2 Critères de non inclusion
3 Période de l’étude
4 Etude statistique
RESULTATS
1 AU PLAN EPIDEMIOLOGIQUE
1.1 Genre
1.2 Terrain
1.3 Mode de vie
2 AU PLAN CLINIQUE
3 AU PLAN PARACLINIQUE
3.1 Endoscopie-imagerie
3.2 Histologie-classification TNM
4 AU PLAN THERAPEUTIQUE
4.1 Type de Chirurgie
4.2 Suites opératoires
4.3 Traitement complémentaire
5 AU PLAN EVOLUTIF
DISCUSSION
1 AU PLAN EPIDEMIOLOGIQUE
1.1 Genre
1.2 Mode de vie
2 AU PLAN CLINIQUE
3 AU PLAN PARACLINIQUE
3.1 Endoscopie-imagerie
3.2 Histologie-classification TNM
4 AU PLAN THERAPEUTIQUE
4.1 Type de chirurgie
4.2 Suites opératoires
4.3 Traitement complémentaire
5 AU PLAN EVOLUTIF
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES