LES LAMBEAUX PEDICULES DE GRAND PECTORAL EN CARCINOLOGIE CERVICOFACIALE

Le diabète, l’artérite

      Une intervention chirurgicale quelconque chez un diabétique s’accompagne d’un risque non négligeable notamment sur le plan cardiovasculaire. En effet, le patient diabétique est particulièrement exposé aux complications coronaires et cardiaques, qui peuvent être découvertes ou s’aggraver à l’occasion d’une intervention chirurgicale (macro et micro angiopathies). Par ailleurs, le diabète, surtout s’il est mal équilibré, peut aussi être responsable de complications opératoires ou post-opératoires. Ainsi, les infections sont plus fréquentes, la cicatrisation plus longue et l’intervention telle qu’elle soit risque de déséquilibrer le diabète et de prolonger l’hospitalisation [78]. Chez les malades artéritiques, il faut aussi craindre les mêmes complications et poser les indications opératoires avec réserve. Dans les 2 cas, les micro-anastomoses paraissent devoir être contre-indiquées. Par contre, des réparations importantes avec des lambeaux musculo-cutanés peuvent être menées à bien [62].

Les facteurs de dénutrition en cause

– La tumeur sécrète des peptides qui, entravant les fonctions enzymatiques, entraînent un déséquilibre des concentrations plasmatiques de certains acides aminés. Il y’aurait, en particulier, une augmentation des taux de phénylalanine et de la tyrosine qui, traversant la barrière hématoencéphalique, pourraient induire un signal de satiété par le biais de la sérotonine dont ils sont les précurseurs [62].
– La consommation régulière d’alcool et de tabac est un facteur de risque de survenue des tumeurs des VADS.
La consommation chronique d’alcool, outre les risques de carences auquel elle expose, s’associe fréquemment à une dénutrition, parfois masquée par l’obésité.
– La dysphagie, la douleur, les troubles de la mastication, de la déglutition et du goût, outre l’anorexie qu’ils entraînent, peuvent nécessiter des modifications de texture des aliments. Tous ces facteurs sont préjudiciables au maintien d’un apport nutritionnel suffisant en quantité comme en qualité.
– Le traitement du cancer des VADS associe volontiers, et constamment pour les lésions les plus agressives, des chirurgies retentissant sur la mastication ou la déglutition, et/ou une radiothérapie et/ou une chimiothérapie dont les toxicités muqueuses, salivaires et sensorielles, parfois définitives, aggravent encore le déficit alimentaire. De plus, cette chirurgie a pour conséquence une très nette augmentation des besoins énergétiques du fait du stress et du traumatisme opératoire. Il en résulte une néoglucogenèse qui conduit à un état de catabolisme déjà déclenché par le simple défaut d’activité musculaire lié à l’alitement [62].
– Les séquelles esthétiques et fonctionnelles, responsables d’une atteinte psychologique fréquente, renforcent l’isolement social et retardent la récupération nutritionnelle.

La vascularisation de la peau

     La peau est un organe dont la structure histologique comporte trois couches principales :
– l’épiderme,
– le derme,
– et l’hypoderme.
L’hypoderme est pauvrement vascularisé, et n’est surtout qu’une voie de transit pour les vaisseaux. L’épiderme est totalement avasculaire. C’est le derme qui est la structure nourricière essentielle de la peau, dont il contient les vaisseaux sous forme de plexus plus ou moins denses dans son épaisseur et à sa face profonde. Selon leur densité, ces plexus dermiques et sous-dermiques permettent de faire survivre des lambeaux cutanés plus ou moins longs sur une base conservée plus ou moins large. C’est le principe de la survie des lambeaux cutanés classiques, taillés « au hasard » selon des règles empiriques relevant plus de la géométrie que de l’anatomie. Depuis les années 1970, les connaissances sur la vascularisation cutanée se sont progressivement élargies, et il est maintenant établi que les plexus dermiques et sous dermiques ne sont qu’un réseau distributeur chargé de répartir dans la peau une vascularisation qui provient de plusieurs types possibles d’artères, plus ou moins richement anastomosées entre elles selon les régions :
– les artères cutanées directes, qui sont à la base des lambeaux « cutanés axiaux ».
– les artères musculo-cutanées, qui traversent un muscle avant de se distribuer à la peau, et qui sont à la base des lambeaux « musculo-cutanés ».
– les artères septo-cutanées, qui sont issues des artères principales des membres, et qui gagnent la superficie en passant par les cloisons intermusculaires. Avant de se distribuer à la peau, elles alimentent sous l’hypoderme un réseau vasculaire péri-aponévrotique qui est à la base des lambeaux « fascio-cutanés » et « septo-cutanés ».
– les artères neuro-cutanées, qui accompagnent les branches sensitives des nerfs périphériques, permettent enfin d’alimenter certains lambeaux fascio-cutanés. Normalement, chaque artère vascularise au repos un « territoire cutané propre » ou « territoire anatomique » bien défini. Deux territoires cutanés voisins richement anastomosés entre eux ne se chevauchent pas, mais présentent une frontière hémodynamique nette qui correspond au point d’équilibre des pressions de perfusion des artères de ces deux territoires (McGregor et Morgan, Nakajima) [71]. Cet équilibre est susceptible d’être modifié, en particulier lorsqu’on lève sur une seule artère un lambeau correspondant à deux territoires cutanés adjacents. N’étant plus perfusé puisque son pédicule a été lié pour lever le lambeau, le territoire anastomotique voisin est pris en charge par l’artère du pédicule du lambeau, dont le « territoire dynamique » ainsi révélé est supérieur au « territoire anatomique » précédemment défini. En fait, le « territoire potentiel » maximum de l’artère comprend même d’autres territoires plus éloignés, qui pourront être perfusés par cette artère si la richesse des réseaux anastomotiques le permet.

La taille de la palette cutanée

     Tout le muscle peut être levé, et avec lui toute la peau en regard du muscle. La largeur de la palette peut atteindre, entre le point médio-claviculaire et l’extrémité inférieure du muscle, 22cm [62,51]. Si l’extrémité inférieure de la palette cutanée descend sous la 6ème côte, il faut emporter avec elle la gaine du muscle grand droit et grand oblique pour préserver sa vascularisation. La plupart des auteurs [35,81] conseillent de prélever une palette cutanée  puis de décoller la face profonde du muscle grand pectoral pour visualiser le pédicule acromio-thoracique afin de centrer le lambeau musculo-cutané sur celui-ci. En cas de prélèvement d’un lambeau très étroit, il est recommandé de faire la dissection du pédicule principal de proximal en distal. Ainsi, la connaissance précise du trajet de ce pédicule est primordiale. Ben Hadj Yahia et Al, dans leur étude anatomique de la localisation du pédicule acromio-thoracique [90], ce dernier était le plus souvent en dehors de la ligne acromio-xyphoïdienne et proche du bord latéral du muscle grand pectoral.

La préparation du malade

    Un bilan pré-opératoire est réalisé conformément aux prescriptions. Cet examen comprendra notamment une numération globulaire avec un bilan d’hémostase (TP, TCA et numération plaquettaire) afin de déceler toute coagulopathie qui pourrait alors compromettre l’acte chirurgical. Le médecin anesthésiste sera vu au plus tard 48 heures avant l’intervention. L’arrêt du tabac est vivement recommandé, au moins un mois avant et un mois après l’intervention ; le tabac pouvant être à l’origine de retard de cicatrisation [89,84]. Aucun médicament contenant de l’aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention. Il faudra apporter au patient toutes les informations nécessaires à un consentement éclairé ; procéder à un rasage des sites opératoires et à une douche bétadinée. Un anxiolytique peut être administré la veille de l’intervention.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LES LAMBEAUX PEDICULES DE GRAND PECTORAL EN CARCINOLOGIE CERVICO-FACIALE
1. HISTORIQUE DES LAMBEAUX
2. CONDITIONS DE LA CHIRURGIE REPARATRICE EN CARCINOLOGIE CERVICO-FACIALE
2.1. La cicatrisation normale
2.2. Les facteurs modifiant la cicatrisation
2.2.1. Les facteurs généraux
2.2.1.1. Le diabète, l’artérite
2.2.1.2. La dénutrition
2.2.1.3. L’infection
2.2.1.4. L’intoxication tabagique
2.2.1.5. L’obésité
2.2.1.6. Autres facteurs généraux
2.2.2. Les facteurs locaux
3. BASES ANATOMIQUES
3.1. La vascularisation de la peau
3.2. La vascularisation des lambeaux musculo-cutanés
3.3. Anatomie chirurgicale du muscle grand pectoral
3.3.1. Le muscle grand pectoral
3.3.2. Le rôle du muscle grand pectoral
3.3.3. L’innervation du muscle grand pectoral
3.3.4. La vascularisation du muscle grand pectoral
3.3.5. L’arc de rotation
3.3.6. La taille de la palette cutanée
4. LES INDICATIONS DU LAMBEAU MUSCULO-CUTANE DE GRAND PECTORAL 
5. LES TECHNIQUES CHIRURGICALES
5.1. Les moyens
5.2. Les règles générales de prélèvement
5.3. Le déroulement de l’intervention
5.3.1. La préparation du malade
5.3.2. Le temps anesthésique
5.3.3. La position
5.3.4. Le matériel
5.3.5. Les différents temps opératoires
5.4. La surveillance du lambeau
5.5. Les complications post-opératoires
5.6. Avantages et inconvénients
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. MATERIEL ET METHODES
1.1. Cadre de l’étude
1.2. Patients et méthodes
2. RESULTATS
2.1. Epidémiologie
2.1.1. L’âge
2.1.2. Le sexe
2.1.3. Le terrain
2.2. Aspects cliniques
2.2.1. La localisation de la tumeur
2.2.2. Classification T.N.M
2.3. Aspects thérapeutiques
2.3.1. Préparation à la chirurgie
2.3.2. Le type de chirurgie carcinologique
2.3.3. Le type de lambeau
2.3.4. Le délai de réalisation du lambeau
2.3.5. Indication du lambeau
2.3.6. Délai d’ablation de la sonde naso-gastrique
2.3.7. Délai d’hospitalisation post opératoire
2.3.8. Examen anatomo-pathologique
2.4. Résultats anatomiques
3. COMMENTAIRES
3.1. Epidémiologie
3.1.1. L’âge
3.1.2. Le sexe
3.1.3. Les facteurs de risque
3.2. Clinique
3.2.1. La localisation tumorale
3.2.2. La classification T.N.M
3.3. Aspects thérapeutiques
3.3.1. Le type de chirurgie
3.3.1.1. Dans les cancers laryngés
3.3.1.2. Dans les cancers de la parotide
3.3.1.3. Dans les cancers de la cavité buccale
3.3.1.4. Dans les cancers de l’oropharynx
3.3.1.5. Dans la cure chirurgicale du pharyngostome
3.3.2. La confection du lambeau
3.4. Résultats
3.4.1. Résultats fonctionnels
3.4.2. Résultats anatomiques
CONCLUSION
REFERENCES

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