LES KYSTES HYDATIQUES DU FOIE ROMPUS DANS LES VOIES BILIAIRES (À PROPOS DE 44 CAS)

LES KYSTES HYDATIQUES DU FOIE ROMPUS DANS LES VOIES BILIAIRES (À PROPOS DE 44 CAS)

Epidémiologie du KHF :

L’hydatidose est une anthropozoonose due au développement chez l’homme de la larve du taenia du chien Echinococcus Granulosus. Elle touche essentiellement les gens de bas niveau socio-économique chez qui les conditions d’hygiène sont inappropriées, les gens en contact avec les chiens errants et surtout les bergers (4). L’hydatidose sévit à l’état endémique dans les grands pays d’élevage des moutons où elle affecte jusqu’à 5% de la population. Elle constitue ainsi un véritable problème de santé publique dans ces pays (9). Les zones endémiques sont : l’Amérique latine, l’Europe de l’est, le moyen orient, le bassin méditerranéen, l’Asie de l’est et l’Australie ; l’endémie est massive dans les pays du Maghreb et l’Amérique du sud (10, 11). Dans ces principaux foyers : 500 à 1000 cas sont diagnostiqués chaque année (11). En Afrique du nord : le Maroc, la Tunisie et l’Algérie sont les pays les plus touchés ; la prévalence en Tunisie est estimée à 1,5% et à 2% au Maroc (4, 12).

En Afrique de l’est : c’est au Kenya dans la région de Turkana que la prévalence la plus élevée au monde est retrouvée : 6,6% (4). Dans les autres foyers de l’Afrique de l’est, la prévalence varie de 1 à 3,2% (4, 9, 13). En Afrique de l’ouest et australe : l’échinococcose est une maladie rare malgré qu’elle est retrouvée dans le bétail, l’hypothèse d’une souche particulière a été soulevée (4). En Amérique latine : les pays les plus touchés sont le Brésil, l’Argentine, le Pérou, l’Uruguay et le Chili. En Océanie : l’échinococcose intéresse l’Australie. En Europe, ce sont les pays du pourtour méditerranéen qui sont les plus atteints : l’Espagne, le Portugal, l’Italie et la Grèce (9, 11). Dans les autres régions du monde, la maladie est surtout liée aux immigrants originaires des zones endémiques (9). Certaines professions sont particulièrement exposées : bergers, chasseurs, vétérinaires, employés des abattoirs et bouchers (11). Les cas déclarés étant ceux des patients opérés, la prévalence globale est donc sousestimée, une grande partie des populations rurales des pays d’endémie n’ayant pas accès aux soins (9, 13). Les méthodes biochimiques, immunologiques et de biologie moléculaire ont permis de différencier plusieurs souches d’Echinococcus Granulosus, ayant des caractéristiques épidémiologiques et cliniques spécifiques. Les études en biologie moléculaire ont permis de distinguer 10 types génétiques différents représentés dans le tableau XIII (9).

Au Maroc : Au Maroc, les premiers travaux concernant cette zoonose ont été réalisés par Duckster en 1924, qui a observé 24 cas à l’hôpital Cocard 19 à Fès (11). Dans une mise au point sur la parasitologie au Maroc faite en 1955 et publiée dans la revue Maroc Médical, le Dr Gaud résumait la situation de l’échinococcose au Maroc comme suit : « La fréquence de l’échinococcose humaine au Maroc parait avoir été sous-estimée longtemps. En 1935, MARTIN et ARNAUD la considéraient comme « une maladie assez rare et presque une curiosité ». En 1948, P. FAURE faisait valoir que, dans quatre grands hôpitaux du Maroc (Rabat, Casablanca, Fès, Marrakech), il avait été opéré en moyenne un kyste hydatique pour 10 hernies inguinales ou pour 7 appendicectomies. En 1949, J. FAURE désignait une zone de la région de Marrakech où était observé au moins un kyste hydatique par an pour 30.000 habitants.

En 1951, CHENEBAULT note 21 kystes hydatiques pulmonaires certains et 20 probables sur 87.500 sujets examinés radiologiquement. Quoique fragmentaires et difficilement extrapolables, ces différents chiffres imposent une conclusion : le kyste hydatique est fréquent au Maroc. Sa répartition est d’ailleurs inégale, le Maroc Atlantique est beaucoup plus infesté que le Maroc présaharien. La parasitose sévit avec une intensité particulière dans certains foyers qui coïncident toujours avec des zones d’élevage de bovins, sans qu’on note, toutefois, une corrélation entre densité bovine et fréquence de l’échinococcose humaine. Les femmes sont plus atteintes que les hommes, dans la proportion de 3 à 2. La parasitose parait relativement rare chez les enfants. Il est décelé chez ces derniers 4 à 5 fois moins de kystes hydatiques que chez l’adulte. »

Conséquences de la rupture biliaire : La brèche d’un canal biliaire donne issue à la bile qui vient au contact du parasite (de la cuticule) dans l’espace virtuel qui sépare celui-ci du périkyste de l’hôte. La bile exerce un effet caustique sur la membrane parasitaire et aboutit à son effraction : en se mêlant au liquide hydatique, la bile se répand dans la cavité parasitaire. Cette diffusion entraîne une souffrance du parasite et une réaction de défense : la vésiculisation des oosphères du sable hydatique qui se transforment en vésicules filles souvent innombrables. Lorsque la communication bilio-kystique est large, ces vésicules filles peuvent migrer vers la voie biliaire principale et obstruer celle-ci (20). La fistulisation biliaire s’accompagne toujours, plus ou moins rapidement, d’une infection, volontiers anaérobie, de la cavité parasitaire, du périkyste adjacent et des voies biliaires ; l’infection du périkyste est cause de sa calcification secondaire (20, 35). C’est également l’infection qui transforme en gelée bilio-purulente louche le contenu de la cavité parasitaire et qui détruit la membrane principale du parasite  » premier  » dont les débris se mêlent aux vésicules filles (20, 27, 36).

Pour les KHF de petit volume, toute cette évolution peut se faire à bas bruit, sans manifestations cliniques autres que de vagues douleurs et aboutir à la mort parasitaire. L’adventice épaissie et calcifiée entoure alors une cavité pleine d’une sorte de mastic dans lequel se trouvent parfois encore des débris de membrane (4, 20, 37). L’incrustation de scolex dans le périkyste et le développement, dans son épaisseur, de vésicules filles est possible : c’est la  » vésiculisation exogène « . Le volume important du KHF peut enfin entraîner une compression des organes de voisinage. Ainsi, l’estomac, le duodénum, le côlon transverse, le diaphragme et le poumon peuvent participer au périkyste sans qu’aucun clivage ne puisse plus être trouvé entre ces viscères et le foie. Si les communications kysto-digestives semblent exceptionnelles, les communications bilio-bronchiques sont une complication évolutive classique des KHF du dôme hépatique (4, 26, 27, 36).

Autres agents scolicides : D’autres substances ont été utilisées, notamment le cétrimide (cétyltriméthyl-ammonium bromide), l’éthanol, l’alcool à 95 %, la solution de nitrate d’argent à 5 %, la povidone iodée (polyvinyle pyrrolidone) et la solution de mébendazole-albendazole. Bien que de nombreux auteurs s’accordent sur l’efficacité de ces agents parasiticides, certains effets secondaires liés à leur utilisation ont été rapportés dans différents travaux cliniques et expérimentaux : ces effets secondaires s’expliquent en partie par le passage du scolicide dans les voies biliaires à l’origine de phénomènes inflammatoires, de fibrose et de nécrose hépatiques ; de plus, L’absorption systémique de la cétrimide peut être responsable d’accidents aigus allant jusqu’à l’arrêt cardiaque, mais aussi retardés à type d’hémolyse et de méthémoglobinémie. L’éthanol, scolicide préconisé par certains auteurs pour son excellent effet parasiticide, semblerait réduire le risque de fistule biliaire grâce à une action anti-inflammatoire puissante (36). Afin de réduire le risque de toxicité de ces agents scolicides, il est recommandé d’en réduire la concentration, de raccourcir le temps d’exposition et de les diluer dans le liquide hydatique. Cependant, certains auteurs remettent en doute le principe même de la stérilisation étant donné le risque de toxicité secondaire à l’injection intra-kystique des parasiticides et préconisent plutôt de badigeonner la cavité kystique résiduelle avec ces produits (3, 73).

Traitement endoscopique : La prise en charge uniquement endoscopique des fistules kysto-biliaires est un traitement innovant qui a déjà montré son efficacité et son innocuité. Il est surtout indiqué dans les kystes hydatiques de petit volume avec une large rupture dans les voies biliaires et comme traitement d’attente dans les angiocholites graves. Il repose sur la pratique de cholangiographie rétrograde perendoscopique qui permet l’exploration des voies biliaires, la recherche d’obstacle intraluminal et le siège de la fistule biliaire, puis on réalise une sphinctérotomie endoscopique qui permet d’extraire les débris hydatiques. Enfin, un drain naso-biliaire est placé au niveau de la cavité kystique permettant un drainage continu du KHF (15, 57, 72).

Aucune complication grave n’a été décrite après drainage endoscopique, cependant, pour ce qui est du risque infectieux, il est important d’assurer une couverture du geste par des antibiotiques et un bon drainage de la cavité kystique par une dilatation du trajet fistuleux suivie de la mise en place d’une prothèse biliaire et d’un drain nasokystique. Une hémobilie ou une perforation des voies biliaires compliquée d’hydatidose intrapéritonéale sont d’autres complications potentielles (55, 72). Un complément de traitement par lavage des voies biliaires au sérum salé hypertonique est réalisé, malgré le risque potentiel de cholangite sclérosante secondaire. La présence d’une prothèse biliaire pourrait permettre d’éviter cette complication en maintenant calibré le tractus biliaire et en protégeant la muqueuse (57, 59, 72). En conclusion, le traitement endoscopique est une option thérapeutique efficace et sûre du kyste hydatique surinfecté et compliqué de fistulisation dans les voies biliaires.

Table des matières

Introduction
Matériel et méthodes d’étude
Résultats
I- Epidémiologie
1- Période d’étude et fréquence
2- Répartition selon l’âge
3- Répartition selon le sexe
4- Répartition selon l’origine géographique
II- Antécédents pathologiques
1- Contact avec les chiens
2- Antécédents de maladie hydatique
III- Clinique
1- Délai d’évolution avant la consultation
2- Circonstances de découverte
3- Examen physique
IV- Examens complémentaires
1- Biologie
2- Radiologie
V- Traitement
1- Préparation des malades et délai d’opération
2- Voie d’abord
3- Constatations peropératoires
4- Stérilisation
5- Traitement du kyste
6- Drainage de la cavité résiduelle
7- Traitement de la fistule biliaire
VI- Suites postopératoires
1- Mortalité
2- Morbidité
3- Durée d’hospitalisation
4- Séjour postopératoire
5- Surveillance à long terme et évolution
Discussion
I- Rappel épidémiologique
1- Epidémiologie du kyste hydatique du foie
2- Epidémiologie des fistules kystobiliaires
II- Rappel parasitologique
1- Parasite
2- Structure du kyste hydatique du foie
3- Cycle parasitaire
III- Anatomopathologie
Les kystes hydatiques du foie rompus dans les voies biliaires (À propos de 44 cas)
1- Stades du kyste hydatique du foie
2- Anatomopathologie des fistules biliaires
IV- Complications du kyste hydatique du foie
1- Complications compressives
2- Complications mécaniques à type de rupture
3- Complications septiques
4- Complications toxiques
V- Epidémiologie
1- Age
2- Sexe
VI- Clinique
1- Signes cliniques
2- Formes latentes
VII- Paraclinique
1- Radiologie
2- Biologie
VIII- Diagnostic différentiel
1- Lithiase de la voie biliaire principale
2- Tumeur de la tête du pancréas
3- Tumeur de la voie biliaire principale
4- Abcès du foie
5- Tumeur hépatique
6- Foie polykystique
IX- Traitement
1- Traitement chirurgical
2- Traitement endoscopique
3- Traitement médical
4- Indications thérapeutiques
X- Suites postopératoires
1- Durée d’hospitalisation
2- Mortalité
3- Morbidité
XI- Surveillance postopératoire
1- Critères radiologiques
2- Critères immunologiques
Prophylaxie
Conclusion
Résumé
Annexes
Bibliographie

Télécharger le rapport complet