L’invagination intestinale est définie par la pénétration d’un segment intestinal et de son méso dans l’intestin d’aval entrainant une obstruction de la lumière intestinale [22, 28, 71, 80, 113,127]. Il s’agit d’une pathologie rare chez l’adulte, elle représente 5% de toutes les invaginations et 1à 5% des causes d’occlusion intestinale [17, 37,43]. La symptomatologie n’est pas spécifique à cette pathologie et peut être très variable pouvant évoluer sur le mode aigue, subaigue ou chronique [10, 17, 20,74]. Le diagnostic est possible à l’imagerie médicale grâce à l’échographie et la tomodensitométrie [10, 12, 17, 74,119]. Chez l’adulte on retrouve dans 70 à 90 % des cas une cause sous jacente à la survenue des invaginations intestinales [22, 41, 116, 126]. Les tumeurs de l’intestin grêle sont rares .Ils représentent 1 à 5 % des tumeurs du tube digestif [15,18, 86 ,90]. Ces tumeurs peuvent rester longtemps asymptomatiques et sont souvent découvertes lors d’une intervention pour une autre cause, elles constituent 60 à 75% des étiologies des invaginations intestinale [22,90]. Le traitement des invaginations intestinales est toujours chirurgical du fait de la fréquence des causes organiques et des complications [21, 22,101]. Le traitement des tumeurs bénignes est basé sur leur résection chirurgicale, une surveillance est nécessaire en raison du risque de récidive et de dégénérescence.Le traitement des tumeurs malignes associe diversement la chirurgie d’exérèse, la chimiothérapie et la radiothérapie dans certains cas .
Rappel embryologique
Au cours de la 5ème semaine, le futur iléon commence à s’allonger rapidement. Il se développe plus rapidement que la cavité abdominale de telle sorte que l’intestin moyen est projeté en un pli dorso-ventral, en épingle de cheveu appelé anse intestinale primaire. A la 6ème semaine, l’allongement de l’intestin moyen se poursuit mais l’accroissement important des autres organes abdominaux (surtout le foie) entraine une pression et conduit à la herniation physiologique de l’anse intestinale primaire à travers l’ombilic (figure1). Au cours de son processus de herniation à travers l’ombilic, l’anse intestinale primaire subit également une rotation de 90° (dans le sens inverse des aiguilles d’une montre) autour de l’axe de l’artère mésentérique supérieure (figure1). Ceci a pour effet le déplacement du membre crânial de l’anse en direction caudale, vers la droite de l’embryon, et du membre caudal crânialement vers la gauche de celui-ci. Cette rotation est achevée vers la 8ème semaine. Dans le même temps l’intestin moyen continue sa différentiation. L’allongement du jéjunum et de l’iléon, les dispose en une série de plis : les anses jéjuno-iléales. Au cours de la 10ème semaine, il se produit un retrait rapide de l’intestin moyen dans la cavité abdominale dont le mécanisme reste encore incertain (figure1). Lorsque l’anse intestinale retourne dans l’abdomen, elle subit une rotation supplémentaire de 180 degrés dans le sens opposé à celui des aiguilles d’une montre .La réintégration complète des intestins dans la cavité abdominale est achevée au cours de la 11ème semaine.
Rappel anatomique
L’intestin grêle fait suite à l’estomac au niveau du pylore, sa longueur varie entre 3 et 4 m, on distingue : le duodénum, le jéjunum et l’iléon. Il forme un tube allant du pylore, jusqu’à la valve iléo-caecale qui se situe dans la région iliaque droite où il rejoint le gros intestin.
Le duodénum
Il représente la partie initiale et fixe du grêle. Il est situé entre le pylore et l’angle duodéno -jéjunal (angle de Treitz) et appliqué contre la paroi postérieure de l’abdomen entre L1 et L4. Il est à cheval sur les 2 étages sus et sous mésocoliques de l’abdomen .Il a la forme d’un anneau ouvert à gauche et en haut entourant la tête du pancréas. Il mesure 25 à 30 cm de long et 4 cm de diamètre. II comprend 4 portions délimitées par trois angles :
➤La première portion duodénale ( D1) aussi appelée portion crâniale ou droite , elle est libre et fait suite au pylore par le sillon duodénopylorique, se porte obliquement à droite, en arrière et un peu en haut. Cette portion mesure environ 4cm et se coude selon un angle aigu : genu superius. Ses 2 /3 initiaux forment une dilatation appelée bulbe duodénale.
➤La deuxième portion duodénale (D2) ou partie descendante, descend verticalement sur le flanc droit de la colonne vertébrale jusqu’à la quatrième vertèbre lombaire. Cette portion mesure environ 8 cm et reçoit le canal cholédoque et les canaux pancréatiques. Elle se coude selon un angle droit:genu inferius.
➤La troisième portion duodénale (D3) ou portion horizontale ou caudale mesure 8cm environ, elle est horizontale de droite à gauche et décrit une courbe concave en arrière et s’adaptant à la saillie de la colonne vertébrale.
➤La quatrième portion(D4) ou portion ascendante, monte à gauche de l’aorte jusqu’à la racine du mésocôlon, elle mesure 10cm environ et se termine en formant avec la première anse jéjunale un angle aigu ouvert en bas : l’angle duodéno-jéjunal.
La partie médiale (interne) de la portion descendante du duodénum est le siège de la papille majeure (orifice de l’ampoule de VATER) et de la papille mineure (orifice du canal de SANTORINI). Le bulbe duodénale est entièrement péritonisé et mobile. Le reste du duodénum est fixé par le muscle suspenseur du duodénum, les accolements péritonéaux et essentiellement par ses connexions avec les constituants du bloc duodénopancréatique.
Rapports
La Première portion du duodénum(D1) répond en avant à la face inférieure du foie et la partie postérieure de la vésicule biliaire, en arrière au pancréas, à l’artère hépatique, à la veine porte et au canal cholédoque. En haut, elle est en contact avec le petit épiploon et en bas avec le pancréas. La Deuxième portion du duodénum (D2) répond par sa face postérieure au rein droit, au pédicule rénal et à la veine cave inférieure. Sa face antérieure est divisée en deux parties par le mésocôlon transverse, elle répond au dessus du mésocôlon, au foie et à la vésicule biliaire, au dessous aux anses intestinales et au niveau du mésocôlon à l’extrémité droite du côlon transverse. Sa face interne est en rapport avec le pancréas et sur cette face s’ouvrent le canal pancréatique et le canal cholédoque. Sa face externe répond en haut au foie et en bas au côlon ascendant. La troisième portion du duodénum (D3) répond en arrière à la veine cave inférieure et l’aorte, en avant, à l’extrémité supérieure du mésentère et les vaisseaux mésentériques supérieurs, en haut à la tête du pancréas et en bas aux anses intestinales. La quatrième portion du duodénum (D4) répond en avant au vestibule pylorique au côlon transverse et à son méso , en arrière, au pédicule rénale gauche et à la gaine du muscle psoas, à droite ou en dedans à l’aorte et au crochet du pancréas, à gauche ou en dehors à l’arc vasculaire de Treitz et au bord médial du rein gauche.
Vascularisation
Artères
La vascularisation artérielle est assurée par les artères pancréatico-duodénale supérieure, postérieure et antérieure, qui sont les branches de l’artère gastroduodénale et l’artère pancréatico-duodénale inférieure, branche de l’artère mésentérique supérieure.
Veines
Les veines sont satellites des artères, elles sont représentées par la veine pancréatico-duodénale supérieure droite qui se draine dans la veine porte et la veine pancréatico-duodénale inférieure droite et inférieure gauche qui se drainent dans la grande veine mésentérique.
Lymphatiques
Les vaisseaux lymphatiques du duodénum se drainent dans les nœuds rétro et subpyloriques pour la partie supérieure du duodénum et les nœuds pancréaticoduodénaux supérieurs et inférieurs pour le reste du duodénum.
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Table des matières
INTRODUCTION
1-Rappel embryologique
2-Rappel anatomique
2-1-Le duodénum
2-1-1-Rapports
2-1-2-Vascularisation
2-1-2-1-Artères
2-1-2-2-Veines
2-1-2-3-Lymphatiques
2-1-3-Innervation
2-2- Le Jéjunum et l’iléon
2-2-1- Rapports du jéjunum et de l’iléon
2-2-2-vascularisation
2-2-2-1-Artères
2-2-2-2-Veines
2-2-2-3-Lymphatiques
2-2-3Innervation
3-Rappel histologique
4- Rappel anatomo-pathologique
4-1 Invagination intestinale
4-2-Les tumeurs malignes
4-2-1-Les adénocarcinomes du grêle
4-2-2-Les tumeurs endocrines
4-2-3- Les lymphomes primitifs du tube digestif
4-2-4-Métastases au niveau du grêle
4-3-Les tumeurs bénignes
4-3-1-Les léiomyomes
4-3-2-Les adénomes
4-3-3-Les lipomes
4-3-4-Les polypes hyperplasiques
5-Rappel physiologique
5-1-La segmentation
5-2-Le complexe moteur migrant
6-Epidémiologie
6-1-Invagination intestinale
6-1-1-Fréquence
6-1-2-Age
6-1-3-Sexe
6-1-4-Facteurs de risque
6-2-Tumeurs du grêle
6-2-1-Fréquence
6-2-2-Age
6-2-3-Sexe
6-2-4-Facteurs de risque
7-Diagnostics
7-1-Diagnostic positif
7-1-1-Circonstances de découverte
7-1-2- Examen physique
7-1-3- Examens complémentaires
7-1-3- 1- La biologie
7-1-3- 2- Imagerie médicale
7-2-Diagnostic différentiel
7-3- Diagnostic étiologique
7-3-1-Les tumeurs bénignes
7-3-2-Les tumeurs malignes
7-3-3-Bilan d’extension
7-3-3-1-Adénocarcinome
7-3-3-2-tumeurs endocrines
7-3-3-3-Lymphomes
7-3-4-Classification TNM
7-3-4-1- Adénocarcinome
7-3-4-2- Lymphomes
8-Traitement
8-1-Buts
8-2-Moyens
8-2-1-Traitement médical
8-2-2-Traitement chirurgical
8-2-3-Radiothérapie
8-3-Indications
9-Résultats
9-1-Morbidité
9-2-Mortalité
CONCLUSION