Soutenance mémoire
Le stérilet, principe de fonctionnement et d’utilisation
Rappels de physiologie féminine
Le cycle menstruel est l’ensemble de phénomènes préparant l’organisme de la femme à une éventuelle fécondation et survenant le plus souvent de manière périodique. Il commence à la puberté et s’achève à la ménopause du fait de l’épuisement du stock de follicules et de la résistance des follicules ovariens à l’action des gonadotrophines.
Le cycle menstruel a une durée moyenne de 28 jours, plus ou moins 4 jours. On attribue un caractère pathologique à toute variation de plus de 4 jours. Il commence par les menstrues, ou règles, qui durent entre 3 et 7 jours et signent la desquamation de la muqueuse utérine. L’ensemble des modifications est contrôlé par les hormones, elles-mêmes contrôlées par l’axe hypothalamo-hypophysaire.
Les hormones hypothalamo-hypophysaires
L’hypothalamus a une fonction endocrine puisqu’il libère de façon pulsatile une hormone, la GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone) dans le système porte hypothalamo-hypophysaire. Cette hormone provoque la sécrétion par des cellules glandulaires de l’antéhypophyse de deux hormones gonadotropes ou gonadotrophines : la LH (Luteinizing Hormone) et la FSH (Follicle Stimulating Hormone) qui elles-mêmes exercent un rétrocontrôle sur la sécrétion de GnRH.
La FSH est une hormone folliculo-stimulante. Elle est indispensable au développement des follicules et assure la maturation d’un seul follicule par cycle, le follicule de de Graaf. De plus, en association avec la LH, elle permet la mise en place de la fonction endocrine des follicules au stade préantral.
La LH, hormone lutéinisante, permet la mise en place du corps jaune lors de la deuxième phase du cycle et est responsable de la transformation cellulaire des cellules de la granulosa en grandes cellules lutéales (lutéinisation) qui sécrètent la progestérone. La décharge d’une forte dose de LH déclenche l’ovulation qui a lieu 36h après le début de la montée du pic ovulatoire (annexe 1).
Ces hormones contrôlent les modifications cycliques de l’ovaire. Celles-ci comprennent la reprise de l’ovogénèse, les sécrétions hormonales nécessaires à l’ovulation et la préparation de l’endomètre à la nidation.
La reprise du développement folliculaire
Chaque follicule primordial contient un ovocyte de type I bloqué en prophase I de méiose. Plusieurs cycles avant l’ovulation, un certain nombre de follicules sont recrutés afin de poursuivre leur développement. Sous l’effet d’hormones, ces follicules vont progressivement se développer et grossir puis dégénérer au cours des cycles successifs afin qu’il ne reste qu’un seul follicule : le follicule dominant qui ovulera.
Les follicules passent par plusieurs stades :
– Follicule primordial.
– Follicule primaire.
– Follicule secondaire.
– Follicule tertiaire (ou antral).
– Follicule dominant (ou de Graaf), qui contient, lui un ovocyte de type II bloqué en anaphase II de méiose. et qui est prêt à ovuler.
La sécrétion hormonale ovarienne
Les cellules entourant le follicule sécrètent des androgènes qui sont transformés en œstrogènes par une aromatase sécrétée par les follicules sous l’effet de la FSH. Ces mêmes cellules sécrètent aussi l’inhibine, qui aurait un rétrocontrôle négatif sur la FSH et causerait leur involution au cours de leur développement. Si l’œstradiol se maintient à un taux-seuil pendant plus de 48h, il déclenche une réponse sécrétoire de l’hypophyse qui produit un pic de LH. Ce pic est le responsable direct de l’ovulation.
Après l’ovulation, le follicule persiste sous la forme d’un corps jaune qui sécrète de la progestérone. Cette hormone permet le développement et le maintien de l’endomètre pour la nidation. L’absence de fécondation entraîne la dégénérescence du corps jaune et l’arrêt de la sécrétion de progestérone ce qui entraîne une desquamation de l’endomètre : les menstrues.
Les modifications endométriales
Il existe plusieurs phases dans le cycle endométrial :
– Phase de desquamation (J1-J4) : chute des taux plasmatiques d’œstrogènes et de progestérone due à la dégénérescence du corps jaune provoque un affaissement de la zone fonctionnelle de l’endomètre avec une ischémie (due aux contractions rythmiques des artérioles) entraînant une nécrose des glandes, du chorion et des vaisseaux responsable de la menstruation. Il ne reste plus que la zone résiduelle, épaisse de 0,5 mm, persiste avec quelques culs de sacs glandulaires ouverts dans la cavité utérine et des petits vaisseaux.
– Phase de régénération (J5-J8) : la sécrétion de 17-beta-estradiol stimule la croissance de l’endomètre à partir des culs-de-sacs glandulaires, l’épithélium de surface se reforme, les glandes s’allongent un peu, ainsi que les artérioles ; les mitoses sont nombreuses dans l’épithélium de surface, les glandes et le chorion.
– Phase de prolifération (J9-J14) : la muqueuse continue sa croissance ; les glandes et les artères s’allongent plus vite qu e le chorion, ce qui entraîne une légère sinuosité des glandes et un début de spiralisation des artères en profondeur ; les cellules épithéliales augmentent de hauteur et ont un pôle apical clair.
– Phase de transformation glandulaire (J15-J21) : phase de sécrétion débutante sous l’action combinée des œstrogènes et de la progestérone, les glandes deviennent plus longues et plus sinueuses, la spiralisation des artérioles s’accentue ; la progestérone provoque la sécrétion de glycogène au pôle basal des cellules, les noyaux sont donc en position médiane, voire apicale.
– Phase de sécrétion glandulaire (J22-J28) : les glandes deviennent très contournées, on parle de glandes en dents de scie ou de glandes ramifiées, la lumière glandulaire étant déformée par des pointes ou épines conjonctives du chorion ; le glycogène a gagné le pôle apical et est excrété hors de la cellule : c’est la phase de sécrétion-excrétion ; les artérioles atteignent leur spiralisation maximale ; l’aspect des glandes et des artères vient du fait qu’elles se développent beaucoup plus vite que le chorion, les artérioles ont une longueur 10 fois supérieure à l’épaisseur du chorion.
Le cycle féminin est complexe et contrôlé par des sécrétions d’hormones exerçant un rétrocontrôle sur les autres. Le DIU est un moyen de contraception efficace qui, selon son type agit sur le cycle ou non.
Le DIU existe sous deux formes : un DIU au cuivre et un DIU aux hormones.
Le stérilet au cuivre
Généralités
Les DIU, quels qu’ils soient, sont placés dans l’utérus de la femme, d’où leur nom. La pose peut être réalisée par un médecin généraliste, un Gynécologue obstétricien ou une Sage-Femme.
Le DIU au cuivre est formé de deux bras en polyéthylène flexible partant d’un axe vertical radio opaque et d’un fil de nylon monobrin attaché à la base du dispositif.
La disposition du cuivre varie selon les modèles et va d’une surface de 380mm² à 375 mm². Plus la quantité de cuivre est importante, plus le DIU est efficace car c’est lui qui inactive les spermatozoïdes.
Il existe actuellement cinq types de DIU au cuivre sur le marché :
– TT 380®
– NT 380® (qui contient un mélange d’argent et de cuivre).
– UT 380®
– Gynelle 375®
– MLCu 375®
Les deux derniers modèles sont moins utilisés car ils ne contiennent que 375mm² de cuivre, contrairement aux autres qui en possèdent 380mm².
Le TT 380® est le seul qui soit agréé pour rester en place dix ans dans l’utérus, les autres doivent être retirés ou remplacés au bout de cinq ans.
Le NT 380® et l’UT 380® existent sous deux formes (« standard » et « short ») qui justifient leur pose chez les patientes nulligestes. Actuellement en France, le DIU au cuivre concerne principalement les femmes de plus de 45 ans (43.2%) [5].
En-dessous de cet âge, la pilule reste la contraception la plus utilisée.
Mise en place
La pose du DIU se fait généralement en début de cycle, au moment des règles, car l’ouverture légère du col rend la pose moins douloureuse. Lors de l’examen, il faut s’assurer de l’absence d’infection génitale et de grossesse.
Devant un stress de la patiente ou un col spasmé, un traitement médicamenteux peut être donné. Une étude a montré que les difficultés de pose chez les adolescentes pouvaient être diminuées par l’administration de 400µg de misoprostol et 100mg de diclofenac.
Une analyse de la Cochrane database a montré qu’une antibioprophylaxie n’était pas bénéfique avant l’insertion d’un stérilet pour diminuer le risque infectieux.
Contre-indications
La première contre-indication de la pose d’un DIU au cuivre reste la grossesse. Les autres contre-indications absolues sont l’infection pelvienne, infection sexuellement transmissible, infection puerpérale, avortement septique, fibromes hémorragiques ou endocavitaires, cavité utérine malformée ou déformée, cancer du col utérin ou de l’endomètre, maladies trophoblastiques malignes, allergie au cuivre ou maladie de Wilson (maladie génétique à transmission autosomique récessive caractérisée par une accumulation de cuivre dans les tissus hépatique, cérébral et péricornéen).
Il existe également quelques contre-indications relatives qui sont surtout des facteurs de risque d’infection génitale (partenaires multiples, conduites à risque).
Effets indésirables
Les effets indésirables les plus fréquemment évoqués sont des saignements irréguliers et une augmentation du volume des menstrues qui peut aller jusqu’à 65% par rapport aux non-utilisatrices [10]. Ce phénomène est dû à une vasodilatation, une augmentation de la perméabilité capillaire, à une diminution par la PgE2 de l’agrégabilité capillaire et aux micro-traumatismes endométriaux. Le volume des saignements diminue avec le temps, cependant on observe un taux d’abandon qui peut aller jusqu’à 20% à 5 ans [11].
Il y a également un risque d’augmentation des leucorrhées par irritation du canal cervical ou de la muqueuse endocervicale. Jusqu’à 6% des femmes abandonnent le DIU au cuivre à 5 ans pour cause de douleurs. Il faut alors éliminer la possibilité d’une infection, d’une migration du DIU ou une grossesse (intra ou extra-utérine). Une fois ces possibilités écartées, il est fort probable que ces douleurs soient liées à la présence d’un corps étranger dans l’utérus [11].
Risques
Les complications possibles lors de l’utilisation d’un stérilet sont l’infection, la perforation, l’expulsion ou l’échec, c’est-à-dire les grossesses sur stérilet. Les risques d’infection de l’utérus ou des annexes reste faible et est maximal au cours du premier mois suivant la pose [12]. Le risque relatif d’infection pelvienne est alors de 3,8 pendant ce laps de temps avant de retourner à un niveau de base après quatre mois [13]. On retrouvera le plus souvent une endométrite, plus rarement, une pelvipéritonite.
Le risque d’infection est augmente avec le jeune âge et la nulliparité lié aux conduites sexuelles à risque et donc de l’exposition aux infections sexuellement transmissibles. Il faut donc ne pas hésiter à effectuer un ou des prélèvements en cas de doute et dépister précocement ces risques infectieux.
Les patientes porteuses d’un DIU au cuivre sont plus à risque d’actinomycès, retrouvé au frottis cervico-vaginal. Le taux peut aller jusqu’à 20%. Il s’agit d’un germe saprophyte du vagin pouvant être associé à une infection génitale pouvant être grave. Si la patiente est asymptomatique, une antibiothérapie par pénicilline G, tétracycline ou doxycycline sans retirer le DIU est proposée à la femme, ou bien le choix de ne pas traiter est possible. Dans ce dernier cas, la patiente doit être informée de la présence de ce germe et des signes révélateurs d’une infection génitale (leucorrhées sales, brûlures, prurit, mauvaises odeurs, spottings, etc…). Une autre possibilité est de changer le DIU. Dans tous les cas, il faut rester attentif aux signes marquant une infection génitale à bas bruit, peu symptomatique, et qui justifierait une prise en charge spécifique.
La perforation est une complication consécutive à la pose du DIU. Elle est rare, de 0,6 à 1,6 pour 1000 insertions. Les facteurs favorisants sont une insertion dans le post-partum immédiat, un utérus fortement antéversé ou rétroversé, et un opérateur peu expérimenté.
L’expulsion est rare (6,7% à 5 ans) et a souvent lieu au cours de la première année (2 à 10% des utilisatrices). La période du post-partum immédiat est une période à risque. Un antécédent d’expulsion et la nulliparité en augmentent également le risque.
Le risque de grossesse sur DIU au cuivre n’est pas négligeable. En cas d’échec de la contraception, il faut retirer le DIU si celui-ci est accessible. Une étude a montré que le risque d’avortement si le DIU reste en place est évalué à 5% alors que si on le retire, 89% des femmes accouchent d’un enfant vivant.
Le DIU au cuivre n’a aucun effet tératogène sur le développement de l’embryon. Il a bien été démontré que le risque de grossesse extra-utérine (GEU) n’était pas augmenté chez les patientes porteuses d’un DIU, par rapport à celles qui n’ont pas de contraception, cependant tout signe faisant suspecter une GEU devra être exploré avant d’écarter la possibilité de cette dernière. Le risque de présenter une GEU chez une femme porteuse d’un DIU est de l’ordre de 0,02 pour 100 AF alors qu’il varie entre 0,3 et 0,5 pour 100 AF chez les femmes n’utilisant aucune contraception.
Le stérilet hormonal
Le stérilet hormonal n’est actuellement pas recommandé chez les adolescentes nulligestes en raison de son inserteur trop gros. La sortie prévue du modèle « short » changera peut être ces recommandations.
Stérilet et adolescence
L’adolescence
Définition
L’adolescence est la période de transition entre l’enfance et l’âge adulte. Elle contribue à l’acquisition d’une maturité adulte qui se caractérise par un certain degré d’autonomie, d’indépendance et de responsabilité. Il est très difficile de donner les âges de début et de fin de cette période puisqu’ils sont variables d’un individu à un autre.
La notion d’adolescence est relativement récente. De plus, l’âge de la puberté a diminué et, dans les pays occidentaux, la puberté se prolonge à cause de l’école et de la difficulté d’accéder à un rôle social.
Le développement à l’adolescence
La puberté peut être définie comme l’ensemble des transformations physiques, endocriniennes, psychologiques et comportementales dues à la maturation gonadique. C’est une période complexe qui dure plusieurs années et dont la mise en place est très variable d’un individu à un autre.
Le stérilet chez les adolescentes
La contraception chez les adolescentes
Actuellement, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande l’utilisation du préservatif masculin et de la pilule oestro-progestative en contraception de première intention chez les adolescentes. En effet, cette dernière présente des effets bénéfiques dans les cas de dysménorrhées, syndrome prémenstruel, ménorragies, kystes fonctionnels de l’ovaire et acné. Elle recommande également l’utilisation conjointe du préservatif pour se protéger des infections sexuellement transmissibles.
D’autres moyens de contraception peuvent être envisagés dans des cas de contre-indication aux œstrogènes. Ainsi, on peut conseiller une pilule micro-progestative si l’adolescente n’a pas de problèmes d’observance et supporte bien cette méthode.
En cas de problèmes d’observance, il est recommandé de discuter avec l’adolescente de méthodes contraceptives qui seraient plus adaptées à sa situation telles que l’implant à l’étonorgestrel ou le dispositif transdermique hormonal.
La contraception par préservatif seul est déconseillée car il existe un risque de 6% d’échec.
Le stérilet
En 2004, la Haute Autorité de Santé précise que le DIU est « utilisable chez les adolescentes mais son utilisation en est limitée compte tenu du risque potentiellement plus élevé de maladie inflammatoire pelvienne lié à la prévalence plus élevée des IST à cet âge, des difficultés d’insertion liées à la nulliparité, de leur fragilité cervicale utérine, du risque d’expulsion plus important et de la sensation de corps étranger parfois ressentie. Dès lors que le risque infectieux a été évalué, et écarté, et que la jeune fille a été informée des risques potentiels, il est possible d’envisager avec elle la pose d’un DIU ».
Le DIU au LNG n’est pas recommandé chez l’adolescente en raison de l’importance du diamètre de son inserteur et de ses effets secondaires de type acné, kystes ovariens fonctionnels, mastodynie et aménorrhée.
L’étude de dossiers
Cette étude a été réalisée pour tenter d’identifier les raisons des IVG chez les adolescentes, notamment la place des oublis de pilule. Les critères retenus ont été l’âge, le nombre d’IVG, la raison de cette IVG et les contraceptions pré et postIVG.
Elle a été réalisée aux Archives centrales du CHU de Caen avec un enregistrement immédiat des données sur informatique.
Démarches administratives
Afin de mener l’enquête au sein des différents lycées, il m’a semblé indispensable de rencontrer les proviseurs ainsi que les infirmières scolaires afin de leur présenter les objectifs de l’étude. Les deux chefs d’établissement ont accepté la réalisation de ce projet mais selon des modalités différentes.
Méthode de distribution des questionnaires
Dans le lycée Camille Claudel, l’équipe administrative m’a aménagé du temps avec les élèves sur leur planning de cours. Je disposais d’une heure complète avec eux qui s’organisait en 3 temps.
– Le premier avait pour objectif de présenter aux adolescentes mon étude.
J’ai insisté sur l’importance de la sincérité de leurs réponses et garanti que personne d ‘autre que moi n’aurait accès à leurs données.
– Le 2 ème était occupé par la distribution et le remplissage des questionnaires.
Les élèves pouvaient me demander si un mot les gênait ou si elles ne comprenaient pas une question.
– Enfin, je récupérais l’ensemble des questionnaires. S’ensuivait alors un moment d’échange au cours duquel les élèves pouvaient poser toutes les questions qu’elles voulaient concernant l’étude, la sexualité ou la contraception.
Dans le lycée Victor Hugo, le proviseur ne m’a pas permis de prendre du temps avec les élèves. Il a tenu à ce que je distribue mes questionnaires sous enveloppe à la Vie Scolaire aux professeurs principaux des classes retenues. Ces mêmes professeurs remettaient les questionnaires aux jeunes filles qui devaient les déposer sous 10 jours.
Les informations relatives à l’étude et au contenu des questionnaires ont été données au proviseur qui lui même les a transmises aux professeurs principaux.
Les questionnaires destinés aux gynécologues ont été distribués de deux manières :
– Au CHU, les questionnaires ont été déposés dans les casiers de chaque gynécologue et chaque interne avec pour consignes de le remettre aux secrétaires (avec l’accord de ces dernières).
– Pour les gynécologues libéraux, les questionnaires ont été envoyés sous enveloppe dans leurs cabinets. Une autre enveloppe à mon adresse personnelle et préalablement affranchie y était jointe afin qu’ils puissent me renvoyer les questionnaires sans que ça soit contraignant.
Enregistrement des données
Les données ont été enregistrées sur informatique à l’aide des logiciels Microsoft Excel et EPI INFO.
Résultats
Questionnaires adolescentes
Taux de participation
Sur les 125 questionnaires distribués aux adolescentes, seuls 72 ont été récupérés. Ce qui équivaut à un taux de réponse de 58%.
A Camille Claudel, le taux de réponse a été de 100% tandis qu’à Victor Hugo, il a été de 24% (17 questionnaires récupérés).
Age
La moyenne d’âge de ces adolescentes est de 17.1 ans. La plus jeune et la plus âgée avaient respectivement 16 et 20 ans.
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Table des matières
ABREVIATIONS
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I Historique du stérilet
I.1 Le stérilet au cours du temps
I.2 Evolution de la législation
I.3 Données démographiques
II Le stérilet, principe de fonctionnement et d’utilisation
II.1 Rappels de physiologie féminine
II.1.1 Les hormones hypothalamo-hypophysaires
II.1.2 La reprise du développement folliculaire
II.1.3 La sécrétion hormonale ovarienne
II.1.4 Les modifications endométriales
II.2 Le stérilet au cuivre
II.2.1 Généralités
II.2.2 Mode d’action et efficacité
II.2.3 Indications
II.2.4 Mise en place
II.2.5 Contre-indications
II.2.6 Effets indésirables
II.2.7 Risques
II.3 Le stérilet hormonal
III Stérilet et adolescence
III.1 L’adolescence
III.1.1 Définition
III.1.2 Le développement à l’adolescence
III.1.3 La sexualité des adolescents
III.2 Le stérilet chez les adolescentes
III.2.1 La contraception chez les adolescentes
III.2.2 Le stérilet
DEUXIEME PARTIE : L’ETUDE
I Matériel et méthode
I.1 Choix des populations
I.2 Méthodologie de l’étude
I.2.1 Elaboration des questionnaires
I.2.1.1 Questionnaire destiné aux adolescentes
I.2.1.2 Questionnaire destiné aux gynécologues
I.2.1.3 L’étude de dossiers
I.2.2 Démarches administratives
I.2.3 Méthode de distribution des questionnaires
I.2.4 Enregistrement des données
II Résultats
II.1 Questionnaires adolescentes
II.1.1 Taux de participation
II.1.2 Age
II.1.3 Suivi gynécologique
II.1.4 Vie sexuelle
II.1.5 Contraception
I.2.1.4 Moyens de contraception utilisés
I.2.1.5 La contraception orale
II.1.6 Les interruptions volontaires de grossesse
II.1.7 Le stérilet
II.2 Questionnaire gynécologues
II.2.1 Taux de participation
II.2.2 Années d’exercice
II.2.3 DIU et adolescence
II.2.4 Consultation de contraception
II.3 Etude de dossiers sur les interruptions volontaires de grossesse
II.3.1 Age des patientes
II.3.2 Raisons des IVG
II.3.3 Contraception
TROISIEME PARTIE : ANALYSE/DISCUSSION
I Critique de l’étude
II Le stérilet et les adolescentes
II.1 Le suivi des adolescentes
II.2 La contraception
II.2.1 L’utilisation de la contraception
II.2.2 La pilule
II.3 Le stérilet
II.3.1 La connaissance du stérilet
II.3.2 L’utilisation du stérilet
II.3.3 Le refus d’utilisation
II.3.4 Les adolescentes intéressées
II.3.5 La circulation de l’information
III Le point de vue des gynécologues
III.1 DIU et adolescence
III.1.1 Les avis favorables
III.1.2 Les avis défavorables
III.2 La contraception en consultation
IV Les interruptions volontaires de grossesse
V Piste de réflexion
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
