Les inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol

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La formation de la plaque

• La toute première étape de l’athérosclérose est l’accumulation de lipoprotéines de basse densité (LDL-cholestérol) dans l’intima. Cette phase d’infiltration lipidique est suivie de modifications oxydatives des LDL. Il s’agit d’une étape absolument indispensable à la formation de la plaque. En effet, la présence de macrophage dans la paroi vasculaire semble liée à la présence de LDL oxydées (les zones ne co mportant que des LDL natives sont habituellement exemptes de macrophages) [15].
• La deuxième phase implique les monocytes circulant qui adhérent à la surface de l ’endothélium, le traversent et se transforment en macrophages puis en cellules spumeuses. L’endothélium normal a les capacités d’inhiber l’adhésion des monocytes circulants ; le recrutement des monocytes circulants passe donc par une étape de « dysfonction » et/ou « d’activation » endothéliale.
Cette activation qui conduit à l’expression, à la surface endothéliale, des molécules d’adhésion, dépend largement, du moins au début, de la présence de LDL oxydées dans l’intima (par la suite elle sera entretenue par l es cytokines inflammatoires exprimées par les cellules de la plaque). Après adhésion, le monocyte pénètre dans l’espace sous endothélial où il se transforme en macrophage. Les macrophages alors présents dans l’espace sous endothélial jouent un rôle-clef dans de nombreuses étapes de l’athérosclérose (production de cytokines inflammatoires, de métalloprotéases, etc…). Dans un premier temps, un certain nombre d’entre eux se transforme en cellules spumeuses en captant les LDL oxydées ; cette captation se fait par l’intermédiaire de récepteurs scavengers [15].
Aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs des syndromes coronaires aigus avec sus-décalage persistant du segment ST.
• La troisième phase évolue en parallèle : c’est celle de la mise en jeu de phénomènes inflammatoires chroniques. Dès l’infiltration de la paroi artérielle par les macrophages, ceux-ci vont y e ntrainer une réaction inflammatoire chronique qui sera d’une importance capitale pour l a croissance de la plaque (véritable problème d’auto-amplification).
Les macrophages produisent de nombreuses cytokines pro-inflammatoires qui augmentent l’activation endothéliale favorisent l’adhésion de nouveaux monocytes ainsi que leur passage entre les jonctions endothéliales. Les cytokines pro-inflammatoires peuvent aussi induire l’expression par les cellules de la plaque de métalloprotéases ; ceux-ci ont une activité de dégradation de la matrice extracellulaire et jouent un rôle important dans la fragilisation des plaques.
Les lipides de la plaques sont d’abord essentiellement intracellulaires puis aussi extracellulaires ; à ce stade, ils se regroupent pour former un am as appelé cœur lipidique ou centre athéromateux.
La plaque athéromateuse de l’adulte se caractérise par la formation d’une chape fibromusculaire qui « isole » le centre lipidique de la lumière artérielle. La chape fibreuse est composée de cellules musculaires lisses et de protéines de matrice extracellulaire (collagène, protéoglycane, élastine) [15].

Rupture et érosion de la plaque 

L’athérosclérose n’est pas un processus continu, linéaire, c’est plutôt une maladie rythmée par l’alternance de phase de stabilité et d’instabilité. Les modifications soudaines et imprévisibles des symptômes paraissent liées à une rupture de plaque. Les plaques sujettes à se rompre possèdent un n oyau lipidique important, une faible densité de cellules musculaires lisses, une haute densité de macrophages, un collagène mince, désorganisé au niveau de la capsule fibreuse et une importante concentration de facteur tissulaire.
Les éléments suivants, diversement regroupés, peuvent être à l ’origine d’une rupture de plaque. La rupture active est liée à l a sécrétion d’enzymes protéolytiques par les macrophages, pouvant affaiblir la capsule fibreuse. La rupture de plaque passive est liée à des forces physiques qui interviennent au point le plus faible de la capsule fibreuse, correspondant à sa partie la plus mince, à la jonction de la plaque et de la paroi « normale » adjacente.
La vulnérabilité de la plaque peut dépendre de la tension pariétale circonférentielle, ainsi que de l’emplacement, des dimensions, de la composition du noyau lipidique et de l’impact du flux sur la surface luminale de la plaque.
A côté de la rupture de plaque, l’érosion de la plaque a été décrite comme un des mécanismes sous-jacents dans les syndromes coronariens aigus. Dans ce cas, il n’existe pas de réelle rupture de plaque, mais simplement une lésion assez superficielle qui met en contact le sang avec l’espace sous endothélial. Les conséquences en termes de thrombose sont similaires.

Inflammation 

La capsule fibreuse a normalement une concentration élevée en collagène de type I et peut supporter une forte contrainte de tension sans se briser. C’est, toutefois, une structure dynamique avec un équilibre continu entre la synthèse du c ollagène modulée par les facteurs de croissance et sa dégradation par les métalloprotéases dérivées des macrophages activés. En outre, l’apoptose des cellules musculaires lisses peut affaiblir le tissu de la capsule et favoriser une rupture de plaque. L’infiltration des macrophages a été mise en évidence de façon constante dans les études anatomopathologiques : leur proportion est 6 à 9 foi s supérieure dans les plaques rompues par rapport à celle qui sont stables. La présence de macrophages reflète un processus inflammatoire que caractérise aussi la présence de lymphocytes activés au site de rupture de la plaque. Ces lymphocytes C sont capables de libérer diverses cytokines qui activent les macrophages et facilitent la prolifération des cellules musculaires lisses qui produisent les métalloprotéases digérant la matrice extracellulaire. Il y’a de plus des mastocytes au bord des plaques.

Thrombose 

La thrombose est induite au site de rupture ou d’érosion de la plaque. Elle peut modifier la sévérité de la sténose et se traduire par une occlusion vasculaire totale ou subtotale.
Le noyau riche en lipides, qui se retrouve exposé à la suite de la rupture de la plaque, est hautement thrombogène et possède une concentration de facteur tissulaire plus important que les autres composants de la plaque. Il existe une nette corrélation entre l’activité du facteur tissulaire et la présence de macrophages.
Les facteurs impliqués dans l’hypercoagulabité peuvent également jouer un rôle : l’hypercholestérolémie, le fibrinogène, la fibrinolyse défectueuse et l’infection peuvent tous contribuer à la production de thrombus.
La thrombose au site de rupture de la plaque peut se fragmenter en petites particules, qui migrent vers l’aval et peuvent occlure les artérioles et les capillaires. Ces emboles plaquettaires peuvent entraîner de petites zones de nécrose (lésions myocardiques minimes, petits infarctus) en l’absence d’occlusion de la coronaire épicardique.
Une thrombose occlusive signe un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST alors qu’une occlusion incomplète est synonyme d’angor instable ou de syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST [19].

Vasoconstriction 

Le thrombus riche en plaquettes a l a capacité de libérer des substances vasoconstrictrices telles que la sérotonine et le thromboxane A2 qui induisent une vasoconstriction au site de rupture de plaque ou dans la microcirculation. Cet effet vasoconstricteur est le facteur dominant dans l’angor de Prinzmétal ayant pour caractéristique la constriction transitoire brutale d’un segment coronaire non précédée d’une augmentation de la demande d’oxygène du myocarde.
Ces épisodes ischémies transmurales aigues sont provoqués par un angi ospasme coronaire localisé qui resserre sévèrement ou occlut un ou plusieurs gros vaisseaux coronaires épicardiques.

ASPECTS CLINIQUES

INFARCTUS DU MYOCARDE NON COMPLIQUE

Circonstances de découverte

Le début est souvent brutal. Dans 40% des cas, l’infarctus du myocarde est inaugural représentant la première manifestation de la maladie coronarienne. Dans 60% des cas, l’infarctus survient chez un c oronarien connu. L’infarctus du myocarde peut être révélé par une douleur thoracique, une insuffisance ventriculaire gauche ou globale, une poussée hypertensive, des palpitations, des épigastralgies, un angor s yncopal ou a u décours d’un é lectrocardiogramme, lors d’un examen systématique.

Signes cliniques

Signes fonctionnels 

Le terrain

Le terrain typique de l’infarctus du myocarde aigu est l’homme (80 % des cas), d’âge supérieur à 40 ans qui présente un ou plusieurs facteurs de risque : hypertension artérielle, hypercholestérolémie, hérédité, diabète, tabagisme, obésité, personnalité de type A de la classification de FRIEDMAN…
Parfois il s’agit d’un terrain atypique : sujet jeune, à l’anxiété affichée, agité, dont les facteurs de risque sont inexistants.

La douleur

Maître symptôme, la douleur thoracique a les caractères suivants :
– de repos
– médiane, rétrosternale en barre,
– constrictive en étau, décrite par la main du patient à plat entre les deux seins,
– avec des irradiations très larges ascendantes vers le cou, la mâchoire, le long des membres supérieurs, parfois vers l’épigastre, le dos,
– non modifiée par les mouvements respiratoires et la position,
– prolongée, supérieure à 30 minutes,
– résistante à la trinitrine (administrée par voie sub-linguale).
Dans 60% des cas, l’infarctus du myocarde survient chez des angineux chroniques qui décriront une douleur d’intensité et de durée inhabituelle (supérieure à 20 minutes), résistante à la trinitrine, associée à des sueurs, à une angoisse ou à un malaise général.
Dans 40% des cas, l’infarctus du myocarde est inaugural, associé à des signes d’accompagnement vagale : lipothymie, pâleur, épigastralgies, troubles digestifs à type de nausées et de vomissement, simulant une pathologie digestive.

Signes généraux

A la phase aigue de l’infarctus du myocarde, on peut avoir :
– une chute tensionnelle retardée par rapport à la douleur, pouvant atteindre 30 à 40 mmHg pour la maxima et durer tout le premier mois de l’évolution; elle est de nature vagale.
– une fièvre : elle n’apparaît que vers la 2e heure ; elle est en moyenne à 38,5°C. Elle est plus ou moins proportionnelle à l’étendue de la nécrose et persiste pendant plusieurs jours.

Signes physiques

L’examen physique à ce stade peut révéler un assourdissement des bruits du cœur, une bradycardie ou une tachycardie avec souvent un 4e bruit surajouté et parfois un frottement péricardique entre le 2e et le 3e jour. En réalité, l’examen est souvent pauvre.
Parfois, on peut retrouver des crépitants aux deux champs pulmonaires et une arythmie auscultatoire dont le diagnostic sera établi à l’électrocardiogramme.

Signes paracliniques

L’électrocardiogramme (ECG) 

Il est l’élément clé du diagnostic de l’infarctus du myocarde et reste l’examen de choix à la phase aigue. Il confirme l’infarctus du myocarde et détermine le territoire myocardique atteint. On distingue 5 stades évolutifs :
 Stade I : (à la première heure) ; présence d’une T géante d’ischémie sous-endocardique.
 Stade II : (dans les 24 à 48 premières heures)
– apparition d’un courant de lésion sous-épicardique précoce entre la 3e et la 6e heure, englobant le segment ST et l’onde T, réalisant l’onde monophasique de PARDEE ;
– Entre la 6e et 12e heure, apparaît l’onde Q de nécrose (dans les infarctus du myocarde aigus transmuraux).
Dans notre étude, seuls ces deux (2) premiers stades seront concernés par le délai de réalisation de la thrombolyse.
 Stade III : (au cours de la première semaine)
L’onde Q augmente de durée et d’amplitude. La lésion sous-épicardique reste visible pendant plusieurs jours puis diminue progressivement. Enfin, on no te l’apparition de l’ischémie sous-épicardique avec une onde T négative et symétrique.
Aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs des syndromes coronaires aigus avec sus-décalage persistant du segment ST.
 Stade IV : (à partir de la 3e voire 4e semaine)
Cette phase se traduit par la persistance des signes d’infarctus ancien. On note une onde Q associée à une ischémie sous-épicardique qui s’atténue.
Par ailleurs, on peut avoir des infarctus du myocarde sans onde Q : les signes sont une lésion sous-endocardique et/ou une ischémie sous-épicardique localisée à un territoire bien précis.
Les différents territoires atteints à l’électrocardiogramme [14] :
• D2-D3-AVF : inférieur
• D1-AVL + V5-V6 : latéral
• V1-V2-V3 : antéro-septal
• D2-D3-AVF + V1-V2-V3 : septal profond
• D1-AVL + D2-D3-AVF : inféro-latéral
• D1-AVL + V1 à V6 : antérieur étendu
• V3-V4 : apical
• V3R-V4R : ventricule droit
• V7-V8-V9 : postérieure

Biologiques

Marqueurs de lésions myocardiques

La troponine

C’est un complexe protéique constitutif des myofibrilles qui régule la contraction musculaire. Dans le cadre du diagnostic d’infarctus du myocarde, les deux types de troponine T et I apportent des informations comparables.
Chez les patients victimes d’un infarctus du myocarde une hausse initiale des taux de troponine s’observe au bout de 3 à 4 heures suite à leur libération par le pool cytosolique, avec une élévation persistante pouvant aller jusqu’à deux semaines en rapport avec la protéolyse de l’appareil contractile [69].

La créatinine kinase

C’est une enzyme abondamment retrouvée dans le myocyte; elle a une structure dimérique. L’association de deux monomères différents (M et B) conduit à la formation de trois iso-enzymes. L’isoenzyme MB (CPK-MB) est retrouvée principalement dans le myocarde. Le taux sérique augmente trois à six heures après le début des signes d’infarctus du myocarde avec un pic autour de 18 heures et un retour à la normale au troisième jour approximativement.
Les CPK-MB gardent un intérêt dans le diagnostic des récidives d’infarctus précoces et dans l’estimation non invasive de la taille de la zone infarcie [71].
Aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs des syndromes coronaires aigus avec sus-décalage persistant du segment ST.

La myoglobine

La myoglobine est une hémoprotéine, vecteur intracellulaire de l’oxygène, présente dans tous les myocytes. Elle n’a aucune spécificité d’organe.
La myoglobine est le marqueur le plus sensible pour le diagnostic d’infarctus du myocarde dans les six premières heures.
Des taux élevés peuvent être détectés dans les deux premières heures après le début des signes avec un pic à la sixième heure et un retour à la normale entre 18 et 24 heures [71].
La figure 1 montre la cinétique des marqueurs cardiaques au cours de l’infarctus du myocarde aigu.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIEREPARTIE
I. DEFINITION
II. EPIDEMIOLOGIE
III. ETIOLOGIES
III.1. Athérosclérose
III.1.1. Les facteurs de risque modifiables
III.1.1.1. L’hypertension artérielle
III.1.1. L’hypercholestérolémie
III.1.1.3. Le tabagisme
III.1.1.4. Le diabète
III.1.1.5. L’obésité
III.1.1.6. L’alcool
III.1.1.7. Le stress et le comportement
III.1.1.8. La sédentarité
III.1.1.9. Les oestroprogestatifs
III.1.2. Les facteurs de risque non modifiables
III.1.2.1. L’âge
III.1.2.2. Le sexe
III.1.2.3. L’hérédité
III.1.3. Autres facteurs de risque de l’athérosclérose
III.1.3.1. L’hyperuricémie
III.1.3.2. L’hypertriglycéridémie
III.1.3.3. L’hyperhomocystéinémie
III.1.3.4. La lipoprotéine A
III.1.3.5. Les paramètres inflammatoires
III.1.3.6. L’hypothyroïdie infraclinique
III.1.3.7. La théorie infectieuse de l’athérosclérose
III.2. Le spasme coronaire
III.3. Le pont musculaire myocarde
III.4. Les embolies coronaires
III.5. Les traumatismes thoraciques persistant du segment ST.
III.6. Les pathologies coronaires non athéromateuses d’évolution progressives
III.7. Les anomalies congénitales des artères coronaires
III.8. Syndromes coronaire aigu à coronaires angiographiquement saines
IV. RAPPELS D’ANATOMIE ET DE PHYSIOPATHOLOGIE
IV.1. Anatomie
IV.2. Physiopathologie
IV.2.1. La formation de la plaque
IV.2.2. Rupture de la plaque
IV.2.3. Inflammation
IV.2.4. Thrombose
IV.2.5. Vasoconstriction
V. ASPECTS CLINIQUES
V.1. Infarctus du myocarde non compliqué
V.1.1. Circonstances de découverte
V.1.2. Signes cliniques
V.1.2.1. Signes fonctionnels
V.1.2.2. Signes généraux
V.1.2.3. Signes physiques
V.1.3. Signes paracliniques
V.1.3.1. Electrocardiogramme
V.1.4. Biologie
V.1.4.1. Marqueurs de lésion myocardique
a- La troponine
b- La créatinie kinase
c- La myoglobine
d- L’aspartate aminotransférase (ASAT)
e- Les deshydrogénase de l’acide lactique
V.1.4.2. Marqueurs d’activation neuronale
V.1.4.3. Autres marqueurs biologiques
a- La glycémie
b- La leucocytose
c- La fibrinémie
d- La sédimentation globulaire
V.1.4.4. La radiographie thoracique persistant du segment ST.
V.1.4.5. L’échocardiographie-Döppler
V.1.4.6. La scintigraphie au Thallium
V.1.4 .7. La coronarographie
V.2. Formes cliniques
V.2.1. Formes symptomatiques
V.2.1.1. Formes indolores
V.2.1.2. Formes se manifestant par un angor d’allure banale
V.2.1.3. Formes digestives
V.2.1.4. Formes syncopales
V.2.1.5. Formes révélée par une migration embolique
V.2.2. Formes topographiques
V.2.2.1. Les infarctus antérieurs
V.2.2.2. Les infarctus postérieurs
V.2.2.3. Les infarctus latéraux
V.2.2.4. Les infarctus circonférentiels
V.2.2.5. Les infarctus du ventricule droit
V.2.3. Formes compliquées
VI.TRAITEMENT
VI.1. Buts
VI.2. Moyens
VI.2.1. Moyens hygièno-diététique
VI.2.2. Moyens médicamenteux
VI.2.2.1. L’oxygénothérapie
VI.2.2.2. Les antalgiques
VI.2.2.3. Les anti-ischémiques
a- Les dérivés nitrés
b- Les bêtabloquants
c- Les inhibiteurs calciques
VI.2 .2.4. Le traitement anti-thrombotiques
a- L’héparine
b- Les antiagrégants plaquettaires
c- Les thrombolytiques
VI.2.2.5. Les médicaments hypolipémiants
a- Les statines
b- Les inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol
c- Les fibrates persistant du segment ST
VI.2.2.6. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
VI.2.2.7. Autres médicaments utilisés
VI.2.3. Les moyens instrumentaux
VI.2.3.1. Angioplastie coronaire transluminal
VI.2.3.2. Endoplastie coronaire
VI.2.4. Moyens chirurgicaux
VI.2.5. Autres moyens
VI.3. Indications
VI.3.1. Traitement de l’infarctus du myocarde non compliqué
VI.3.2. Traitement des complications
VII. PREVENTION
VII.1. Prévention primaire
VII.2. Prévention secondaire
NOTRE ETUDE
I. METHODOLOGIE
I.1. Malades et méthodes d’étude
I.1.1. Type d’étude
I.1.2. Critères d’inclusion
I.1.3. Critères d’exclusion
II. PARAMETRES ETUDIES
II.1. Données épidémiologiques
II.2. Les antécédents
II.3. Les facteurs de risque cardiovasculaires
II.4. Les modalités d’admission et les moyens de transport
II.5. L’étude des signes fonctionnels
II.6. Les données de l’examen physique
II.6.1. Les constantes
II.6.2. Examen des appareils
II.6.2.1. Examen cardiovasculaire
II.6.2.2. Examen des autres appareils
II.7. Les données biologiques
II.8. Les données radiologiques
II.9. Les données de l’électrocardiogramme persistant du segment ST.
II.10. Les données de l’échocardiographie-Döppler
III. TRAITEMENT ET EVOLUTION
III.1. Traitement
III.2. Evolution
IV. ANALYSE STATISTIQUE
RESULTATS
I. CARACTERES DE LA POPULATION ETUDIEE
I.1. Données épidémiologiques
I.1.1. L’âge
I.1.2. Le sexe
I.2. Les antécédents cardiovasculaires
I.3. Les facteurs de risque cardiovasculaires
I.4. Mode de recrutement
I.5. Moyens d’évacuation
I.6. Délai d’évacuation
II. DONNEES D’INCLUSION
II.1. Données cliniques
II.1.1. Les signes fonctionnels
II.1.2. L’examen général
II.1.3. L’examen physique
II.2. Données paracliniques
II.2.1. Electrocardiogramme standard
II.2.2. Radiographie du thorax
II.2.3. Biologie
II.2.3.1. Les enzymes cardiaques
II.2.3.2. Le cholestérol
II.2.3.3. Les triglycérides
II.2.3.4. Autres paramètres biologiques
II.2.4. Echocardiographie-Döppler
III. TRAITEMENT ET EVOLUTION7
III.1. Traitement
III.1.1. La thrombolyse
III.1.2. Autres thérapeutiques
III.2. Evolution
DISCUSSION
I. LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
I.1. La prévalence
I.2. L’âge
I.3. Le sexe
I.4. Les antécédents cardiovasculaires
I.5. Les facteurs de risque cardiovasculaires
I.5.1. Le tabagisme
I.5.2. L’hypertension artérielle
I.5.3. L’obésité
I.5.4. L’hypercholestérolémie
I.5.5. Le diabète
I.5.6. La sédentarité
I.5.7. Le stress
I.5.8. L’alcool
I.6. Le cumul de facteurs de risque
I.7. Moyens d’évacuation
I.8. Délai d’évacuation
II. LES DONNEES CLINIQUES
II.1. La douleur thoracique
III. LES DONNEES PARACLINIQUES
III.1. L’électrocardiogramme
III.2. La radiographie du thorax
III.3. La biologie
III.3.1. La troponine
III.3.2. Les créatinines phosphokinases totales et MB
III.4. L’échocardiographie-Döppler
III.4.1. La cinétique
III.4.2. La fonction systolique du ventricule gauche
III.4.3. Autres anomalies
IV. TRAITEMENT
IV.1. La thrombolyse
IV.2. L’héparine
IV.3. Les bêtabloquants
IV.4. L’aspirine
IV.5. Le clopidogrel
IV.6. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
IV.7. Les statines
IV.8. Les dérivés nitrés
IV.9. Les inhibiteurs calciques
V. EVOLUTION
CONCLUSION
REFERENCES

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