Les infirmites motrices cerebrales consecutives a l’accouchement dystocique

La naissance d’un enfant est toujours un évènement extraordinaire attendu et plein d’emprise sur l’avenir. L’accouchement peut être qualifié de normal si, immédiatement à sa naissance, l’enfant se porte bien et si cet accouchement entraîne moins de retentissement maternel et fœtal. Par contre, il peut être dystocique comme pouvant avoir une répercussion plus ou moins grave pour la mère ou pour l’enfant. Ainsi, la difficulté d’un accouchement peut être à l’origine de séquelle neurologique grave chez l’enfant, c’est le cas de l’IMC. Dans tous les pays, l’IMC se révèle être un des handicaps le plus caché et le moins accepté par la communauté. Pourtant, les enfants IMC ont de graves problèmes mal connus et mal compris du corps médical comme du public.

CONSIDERATIONS GENERALES

L’infirmité motrice cérébrale communément désignée par l’abréviation I.M.C. est, comme son nom l’indique, un trouble moteur consécutif à une atteinte localisée au cerveau. Avant de parler de l’IMC proprement dite, il serait logique de faire quelques rappels sur les notions fondamentales du SNC.

RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DU SNC

Organisation du système nerveux de l’homme selon sa structure et sa fonction 

Le système nerveux se divise en deux grandes parties :
– Le système nerveux central (SNC) composé de l’encéphale et de la moelle épinière, laquelle est située dans la cavité postérieure. Le SNC est le centre de régulation et d’intégration du système nerveux. Il interprète l’information sensorielle qui lui parvient et élabore des réponses motrices fondées sur l’expérience, les réflexes et les conditions ambiantes.
– Le système nerveux périphérique (SNP), qui est la partie du système nerveux située à l’extérieure du SNC, il est formé principalement des nerfs issus de l’encéphale et de la moelle épinière. Les nerfs rachidiens transmettent les influx nerveux entre les parties du corps et la moelle épinière, tandis que les nerfs crâniens acheminent les influx entre les parties du corps et l’encéphale. Les nerfs du SNP constituent de véritables lignes de communication qui relient le corps entier au SNC.

Mais ce qui nous concerne le plus ici, c’est le SNC constitué par l’encéphale et la moelle épinière.

L’encéphale

Le développement embryonnaire de l’encéphale

Dès la troisième semaine de la grossesse, l’ectoderme s’épaissit le long de l’axe médian postérieur de l’embryon et forme la plaque neurale d’où émergeront tous les tissus nerveux. Ensuite, la plaque neurale s’invagine et compose la gouttière neurale, flanquée de deux replis neuraux. A mesure que la gouttière s’approfondit, la partie supérieure des replis se rapproche et fusionne, formant ainsi la gouttière, pour constituer le tube neural. Ce tube va bientôt se détacher de l’ectoderme superficiel et s’enfoncer. Le tube neural est formé dès la quatrième semaine de la grossesse et, rapidement, il se différencie et donne naissance aux organes du SNC. La partie antérieure (ou rostrale) donne l’encéphale, et sa partie postérieure (ou caudale) la moelle épinière. De petits groupes de cellules des replis neuraux migrent latéralement entre l’ectoderme superficiel et le tube neural. Ils vont former la crête neurale dans laquelle les neurones sensitifs et certains neurones autonomes prendront naissance. Dès que la formation du tube neural s’achève, son extrémité rostrale croit plus rapidement que le reste. Des constrictions apparaissent et délimitent les trois vésicules cérébrales primaires soit le prosencéphale (ou cerveau antérieur), le mésencéphale (ou cerveau moyen) et le rhombencéphale (ou cerveau postérieur). Le reste du tube neural forme la moelle épinière.

A la cinquième semaine, cinq régions appelées vésicules cérébrales secondaires apparaissent. Le prosencéphale se divise en télencéphale et en diencéphale ; le mésencéphale ne se divise pas ; le rhombencéphale se resserre pour former le métencéphale et le myélencéphale. Chacune des cinq vésicules cérébrales secondaires croit ensuite rapidement, ce qui constitue les principales structures de l’encéphale adulte. Les changements les plus marqués se produisent dans le télencéphale, d’où émergent deux renflements qui se projettent vers l’avant et deviennent les hémisphères cérébraux qui composent le cerveau. Le diencéphale, issu lui aussi du prosencéphale, se spécialise en différentes régions, qui forment l’hypothalamus, le thalamus et l’épithalamus. Des changements moins spectaculaires se produisent dans le métencéphale et le myélencéphale, le premier donnant naissance au pont et au cervelet, le second au bulbe rachidien. L’ensemble des structures du mésencéphale et du rhombencéphale, à l’exception du cervelet, forme le tronc cérébral. La cavité centrale du tube neural s’élargit à quatre endroits pour former les ventricules cérébraux. A huit semaines de la gestation, les principales régions de l’encéphale sont formées.

La croissance et la maturation cérébrale

Grosso modo, les étapes du développement du SNC comportent :
– La formation du tube neural (3è – 4è sem)
– La production et la multiplication des neurones (2è – 4è mois)
– La migration neurale (3è – 5è mois) .

Formés pendant le premier mois du développement embryonnaire, l’encéphale et la moelle épinière poursuivent leur croissance et leur maturation pendant toute la période prénatale.

La phase de croissance et de différenciation cellulaire

Elles commencent dès la 20è semaine et se poursuivent jusqu’à l’âge adulte. Sont ainsi réalisées l’axogenèse, la synaptogenèse et la myélinisation. La période la plus active de la division cellulaire cérébrale se situe dès la première semaine du développement embryonnaire. A ce stade, la nutrition de l’embryon dépend directement de l’état nutritionnel de la mère et de sa santé. Au troisième mois de la grossesse se constitue le placenta qui apporte au fœtus les nutriments sélectionnés à partir de l’organisme maternel. Le cerveau utilise alors 70% de l’énergie ainsi puisée de la mère. Après la naissance, il continue à utiliser jusqu’à 60% de l’énergie apportée par l’allaitement, alors qu’il ne présente que 12% du poids du corps.

Les phénomènes de maturation cérébrale

Ils se poursuivent longtemps après la croissance, trois ont une importance particulière :

– Le développement des épines dendritiques qui permettent les multiples connexions intracellulaires,
– La myélinisation intense, durant la première année de la vie et se poursuivant longtemps,
– La migration cellulaire des neurones à partir de la zone germinative périventriculaire.

Cette maturation se fera dans des conditions non physiologiques chez les prématurés, même s’ils ne souffrent apparemment d’aucune anomalie du milieu intérieure (température, oxygène, pH, életrolytes) Dans l’ensemble, la maturation des aires motrices est plus avancée que celle des aires sensitives qui, à leur tour, précèdent les aires visuelles et auditives, puis les aires d’association du cortex cérébral. Bref, le SNC (5), qui se met en place très précocement, se développe tout au long de la vie fœtale et même pendant les premières années de la vie extra utérine : c’est ce qui lui donne à la fois un potentiel énorme de développement spécifique à la race humaine et une vulnérabilité dramatique. Les deux types de cellules qui constituent le système nerveux ne se développent pas parallèlement.
– Les neurones qui se multiplient grâce à un facteur de croissance nerveuse, jusqu’à la fin du deuxième trimestre de la vie intra-utérine, et leurs interconnexions (synapses interneuronales) se développent plusieurs années encore.
– Les cellules gliales prolifèrent plus tard, au cours du dernier trimestre de la grossesse, et leur multiplication se prolonge jusqu’à l’âge de 2 ans.
– La myélinisation, fonction des cellules gliales, continue jusqu’à l’âge de 4 ans.

Ces deux derniers phénomènes (c’est à dire la multiplication des cellules gliales et la myélinisation) sont essentiellement responsables de l’augmentation rapide du poids du cerveau dans la seconde moitié de la grossesse et les 18 premiers mois de la vie. Vers le 6è mois de la vie intra-utérine, les différentes parties du cerveau sont en place.

Les différentes régions de l’encéphale et leurs principales fonctions 

respectives

On divise généralement l’encéphale en quatre régions :
– Les hémisphères cérébraux
– Le diencéphale
– Le tronc cérébral
– Le cervelet .

Les hémisphères cérébraux et le cervelet sont composés d’un cortex formé de substance grise et d’une région sous-corticale constituée de substance blanche et comprenant plusieurs noyaux de substance grise. Le tronc cérébral est dépourvu de cortex.

Les hémisphères cérébraux 

Les deux hémisphères cérébraux présentent
– Des gyrus ou circonvolutions
– Des sillons (des rainures superficielles séparant les gyrus)
– Des fissures (des rainures profondes partageant le cortex en plusieurs parties) .

La fissure longitudinale sépare partiellement les hémisphères. Les autres fissures et sillons divisent les hémisphères en lobes. Chaque hémisphère cérébral est formé du cortex cérébral (surface), de substance blanche (région sous corticale) et de noyaux gris centraux (région sous-corticale) Le cortex de chaque hémisphère cérébral reçoit des influx sensitifs du coté opposé du corps et y envoie des commandes motrices. Les aires fonctionnelles du cortex cérébral sont :
– Les aires motrices, soit l’aire motrice primaire, l’aire prémotrice, l’aire usuelle frontale et l’aire motrice du langage, situées dans le lobe frontal d’un hémisphère (généralement le gauche)
– Les aires sensitives, soit l’aire somesthésique primaire, l’aire pariétale postérieure et l’aire gustative dans le lobe pariétal, l’aire visuelle dans le lobe occipital, les aires olfactives et auditive dans le lobe temporal.
– Les aires associatives, soit le cortex préfrontal dans le lobe frontal, l’airegnosique à la jonction des lobes temporal, pariétal et occipital d’un hémisphère. (généralement le gauche), l’aire de la compréhension du langage dans le lobe temporal d’un hémisphère (généralement le gauche), les aires du langage affectif dans un hémisphère (généralement le droit) .

Table des matières

INTRODUCTION
DOCTEUR EN MEDECINE
I- DIRECTION
B. VICE-DOYEN
C-CHEF DE DEPARTEMENT
B- ENSEIGNANTS PERMANENTS
C- ENSEIGNANTS NON PERMANENTS
D- IN MEMORIAM
IV- ADMINISTRATION
CHD : Centre Hospitalier du District
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES
1. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DU SNC
1.1. Organisation du système nerveux de l’homme selon sa structure et sa fonction
1.2. L’encéphale
1.2.1. Le développement embryonnaire de l’encéphale (1) (voir annexe 2)
1.2.2. La croissance et la maturation cérébrale
Age du fœtus
LES ETAPES DU DEVELOPPEMENT CEREBRAL
Multiplication cellulaire
A la naissance
1.2.3. Les différentes régions de l’encéphale et leurs principales fonctions respectives
1.2.4. La protection de l’encéphale (1) (voir annexe 6)
1.3. La moelle épinière
1.3.1. Le développement embryonnaire de la moelle épinière
1.3.2. Anatomie de la moelle épinière
1.3.3. La protection de la moelle épinière (1) (voir annexe 6 )
1.3.4. Les principales fonctions de la moelle épinière(7)(1)(voir annexe 12-13)
1.4. Rappels sur l’organisation fonctionnelle des fonctions cognitives et practo- gnosiques
1.4.1. Les voies de l’action ou practo-motrices
1.4.2. Les voies sensorielles ou gnosiques
2. LES PHENOMENES D’ADAPTATION DE L’ENFANT A LA VIE EXTRA- UTERINE : LE SCORE D’APGAR
2.1. L’adaptation de l’enfant à la vie extra-utérine
2.1.1. Adaptation respiratoire
2.1.2. Adaptation circulatoire et sanguine
2.1.3. Adaptation thermique : la thermorégulation
2.1.4. Adaptation neurologique : les réflexes archaïques et les réactions neuromotrices
2.2. Evaluation de la qualité d’adaptation à la vie extra-utérine : le score d’APGAR
3. LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DE L’ENFANT DE 0 à 5 ANS
3.1. Les différentes étapes de développement normal de l’enfant de 0 à 5 ans
3.1.1. Nourrisson de 0 à 1 an
3.1.2. Enfant de 1 à 3 ans
3.1.3. Enfant de 3 à 5 ans : âge préscolaire
3.2. Les autres repères de développement de la première enfance
4. TERMINOLOGIE
4.1. Définition de l’IMC
4.1.1. La santé
4.1.2 La maladie
4.1.3. La déficience
4.1.4. L’incapacité
4.1.5. Le désavantage
4.1.6. Le handicap
4.1.7. L’invalidité
4.1.8. L’infirmité
4.1.9. L’encéphalopathie
4.1.10. Définition proprement dite de l’IMC (Infirmité Motrice Cérébrale)
4.2. Les principales étiologies de l’IMC
4.2.1. Les facteurs de risques pendant la vie intra-utérine ou facteurs prénataux
4.2.2. Les pathologies de la naissance ou facteurs nataux
4.2.3. Les pathologies dans les premiers mois ou dans les premières années de la vie ou facteurs post-nataux
4.2.4. Les autres causes
4.3. La physiopathologie de L’IMC
4.3.1. Le mécanisme de la lésion cérébrale
4.3.2. Les différentes manifestations cliniques selon la localisation des lésions cérébrales
4.3.3. Le lien entre le tableau clinique observé et la cause de la lésion cérébrale
4.4. Classification des IMC
4.4.1. Classification topographique
4.2.2. Classification clinique
4.4.3. Les troubles associés
4.5. La prise en charge des enfants IMC
4.5.1. La prévention
4.5.2. Le traitement proprement dit
5. BREF RAPPEL SUR LES ACCOUCHEMENTS DYSTOCIQUES
5.1. Accouchement normal
5.2. Accouchement dystocique
5.2.1. Les dystocies mécaniques
5.2.2 Les dystocies dynamiques
DEUXIEME PARTIE :ETUDE PROPREMENT DITE
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE
2. CADRE DE L’ETUDE
2.1. Lieu de l’étude
2.2. Organisation du Service
3. METHODOLOGIE
3.1. Méthode de travail
3.1.1. Recrutement des patients
3.1.2. Sélection des patients recrutés
3.2. Matériels d’étude
4. DIFFICULTES RENCONTREES LORS DE LA REALISATION DE L’ETUDE
5. MODE D’EXPLORATION DES RESULTATS
6. RESULTATS
6.1. Fréquence
6.2. Caractéristiques
7. COMMENTAIRE ET DISCUSSION
8. COMPARAISON DE CHACUN DE CES RESULTATS OBTENUS AVEC LES DONNEES DES ETUDES ANTERIEURES DANS LA LITTERATURE
LES PERSPECTIVES
1. LA PREVENTION
1.1. Prévention primaire
1.2. La prévention secondaire
LES SUGGESTIONS
1. INFORMATIONS – EDUCATIONS CONCERNANT L’IMC
1.1. Pour toute la communauté
1.2. Pour les parents ou les familles ayant des enfants IMC
2. INFRASTRUCTURE ET MATERIEL SUFFISANT
3. PERSONNELS QUALIFIES ET REGULIEREMENT RECYCLES
4. AIDE DE L’ETAT
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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