Les infections vaginales vues a l’upfr microbiologie

La microflore vaginale constitue un environnement compliqué, composé d’espèces microbiologiques variées dans les quantités et les proportions (1). Les infections vaginales constituent un motif fréquent de consultation féminine chez le médecin généraliste. Elles sont généralement traitées uniquement après un simple examen clinique, sans prélèvement bactériologique. Ce prélèvement permet de recueillir les éléments nécessaires à un diagnostic différentiel de vaginite ou de vaginose(2). C’est la raison pour laquelle nous avons choisi le thème : « Les infections vaginales vues à l’UPFR Microbiologie du CHU-JRA Antananarivo ». Les infections vaginales se divisent en vaginite et vaginose. La vaginose est un syndrome qui résulte de la prolifération importante dans le milieu vaginal de plusieurs espèces bactériennes appartenant habituellement à la flore minoritaire vaginale (3). La vaginite se définit comme un processus inflammatoire localisé au niveau de la cavité vaginale. Elle peut être consécutive à la présence d’un ou plusieurs agents infectieux associés : bactéries, parasites, virus (4). Les signes et symptômes des infections vaginales sont souvent non spécifiques. Les infections vaginales représentent les principales manifestations des infections sexuellement transmissibles. Actuellement, les infections sexuellement transmissibles constituent un problème de santé publique surtout dans les pays en voie de développement. Elles engagent le pronostic vital et fonctionnel. Elle facilite aussi la transmission du VIH. Le diagnostic d’infection cervico-vaginale repose sur l’examen bactériologique du frottis cervico-vaginal. Il nécessite des conditions rigoureuses de prélèvement, et de réalisation. Ce travail se propose comme objectifs de déterminer l’incidence des infections cervico-vaginales à l’UPFR Microbiologie au CHU-JRA Antananarivo, de décrire caractéristiques cliniques des infections cervico-vaginales, et de décrire l’écologie microbienne des différentes souches responsables d’infection cervicovaginales.

CONSIDERATIONS THEORIQUES 

Définition

La vaginose bactérienne est un syndrome qui résulte de la prolifération importante dans le milieu vaginal de plusieurs espèces bactériennes appartenant habituellement à la flore minoritaire vaginale. Il en résulte un écosystème microbien particulier que le microbiologiste doit savoir reconnaître. Elle a été initialement appelée vaginite non spécifique pour différencier cette entité clinique des vaginites spécifiques dues à Trichomonas vaginalis et aux levures. Les altérations de la flore vaginale observées au cours de la vaginose bactérienne s’accompagnent de sécrétions vaginales grises, homogènes, abondantes et malodorantes parfois accompagnées de prurit. Néanmoins, au moins la moitié des femmes dont la flore vaginale est comparable à celle décrite au cours du tableau de vaginose bactérienne ne présente aucun symptôme (5). La vaginose bactérienne est actuellement définie comme un signe clinique lié au remplacement de la flore lactobacillaire normale par une flore anaérobie. Le terme de vaginose signifie qu’il n’y a pas de réaction inflammatoire au cours de ce syndrome (absence des polynucléaires), ce qui le différencie des vaginites. La dénomination actuelle de ce syndrome a été proposée par Weström et al. en 1984 « vaginose bactérienne». Une vaginite particulière, ressemblant à la vaginite atrophique dite exfoliante, a été décrite chez des femmes ayant des taux d’ oestrogènes normaux. La muqueuse rougeâtre et amincie montre un oédème marqué, des vaisseaux congestionnés et des infiltrats à monocytes, plasmocytes, histiocytes (Gardner 1968). La vaginite emphysémateuse est une lésion rare observée chez la femme enceinte, se caractérisant par des petites bulles remplies de gaz contenant de l’azote, de l’oxygène et du gaz carbonique. Ces bulles qui rarement peuvent avoir plusieurs centimètres de diamètre, s’ouvrent avec un petit claquement et laissent s’écouler un peu de sérosité (6).

Les vaginites atrophiques sont le résultat de l’insuffisance hormonale avec abrasion des couches cellulaires, aplatissement des plis vaginaux, diminution des fibres élastiques, disparition du glycogène et élévation du pH. Des infections torpides et des ulcérations indolores se développent, avec atypies cellulaires fréquentes. Il y a d’autres vaginites qui sont dues à des substances irritantes. Ces substances sont introduites dans le vagin dans le but d’hygiène ou de contraception :
– comme le permanganate de potassium, autrefois fréquemment utilisé, déterminé par des ulcérations profondes et des hémorragies.
– Le bichlorure de mercure s’accompagne d’effets toxiques avec néphrite parfois mortelle. Le prolapsus, le port de pessaire, déterminent des vaginites chroniques et des hyperkératoses avec des leucoplasies d’épaisseur variable. Les vulvovaginites sont l’affection gynécologique la plus fréquente de l’enfant. Cette fréquence est liée à des raisons physiologiques. La muqueuse vulvaire et vaginale non estrogénisée est mince, de pH neutre, sans glycogène, ni bacille de Döderlein, donc dépourvue de moyen de défense.

Vulvites et vaginites sont souvent révélées par les mêmes symptômes ; il importe cependant de les différencier car les causes et les traitements sont différents. L’examen clinique est la clé du diagnostic. Vaginites : isolées ou associées à une vulvite, elles sont plus rares. Les leucorrhées sont constantes, d’abondance et d’aspect variable, parfois striées de sang. Les brûlures ou le prurit sont inconstant ; il n’y a pas de rémission spontanée. L’érythème vulvaire est inconstant. La lumière vaginale est le siège d’un écoulement purulent. La vaginoscopie permet de rechercher un corps étranger et de pratiquer des prélèvements pour l’examen bactériologique. Si elle n’est pas possible, le toucher rectal permet une palpation soigneuse du vagin et l’extériorisation des leucorrhées qui pourront être prélevées.

Historique

Des syndromes et des tableaux microbiologiques comparables à ceux que l’on observe dans la vaginose bactérienne ont été publiés dès la fin du XIXe siècle et au début du XXe siècle. Les altérations microbiologiques avec disparition des lactobacilles de la flore vaginale ont été mises en évidence dès les années 1920 1930 (7). Depuis le milieu des années 1950, le syndrome clinique actuellement appelé « vaginose bactérienne » a porté le nom de vaginite non spécifique. Lorsque Gardner et Dukes ont mis en évidence dans les leucorrhées grises, homogènes, adhérentes aux parois vaginales, une bactérie nommée alors Haemophilus vaginalis (actuellement Gardnerella vaginalis), cette pathologie a reçu le nom de vaginite à Haemophilus vaginalis. Si la description clinique de Gardner et Dukes, du syndrome de malodeur vaginale (leucorrhées d’odeur désagréable, pH vaginal situé entre 5,5 et 6, absence de lactobacilles, présence de « clue cells ») reste tout à fait pertinente pour faire le diagnostic clinique de vaginose bactérienne, ces auteurs n’avaient pas reconnu le caractère polymicrobien de cette pathologie. C’est au cours des années 1970 que l’utilisation de technique permettant de mettre en évidence les bactéries anaérobies a permis de reconnaître le polymorphisme des agents microbiens rencontrés dans la flore vaginale au cours de la vaginose bactérienne. Le terme de vaginose s’est imposé au cours des années 1980 pour signifier qu’à l’inverse de ce que l’on observe au cours des vaginites, les leucorrhées observées au cours de cette pathologie ne s’accompagnent pas d’inflammation comme en témoignant l’absence de leucocytes dans les sécrétions vaginales .

Epidémiologie 

La prévalence de la vaginose et de la vaginite bactérienne chez la femme est diversement appréciée en fonction des populations recrutées, elle est extrêmement variable. Dans les centres de planification familiale, en Afrique, la prévalence a été estimée entre 9,5 et 23 %, soit une fréquence tout à fait comparable à ce qui est observée en consultation gynécologique. Chez la femme enceinte, la prévalence est estimée entre 10 et 20 % et chez les étudiantes entre 4 et 25 %. Ces chiffres paraissent très élevés par rapport à l’expérience française. L’idée que la vaginose bactérienne soit une maladie sexuellement transmissible est fortement contestée en  d’une prévalence de cette pathologie de 12 % chez les adolescentes vierges et entre 6 et 13 % chez les lesbiennes. Néanmoins, les populations les moins touchées par la vaginose bactérienne seraient les filles prépubères et les femmes ménopausées. Lorsqu’il existe une endocervicite à Neisseria gonorrhoeae ou à Chlamydia trachomatis, ou une inflammation pelvienne, une vaginose bactérienne est plus souvent retrouvée (12).

Anatomie et physiologie du vagin

Le vagin
C’est un conduit fibro-musculaire en forme d’S. La courbe supérieure se dirige vers le sacrum, entoure le col utérin. Il s’attache plus haut sur la région cervicoisthmique créant ainsi le cul de sac vaginal. Le cul de sac postérieur plus élevé et plus large sert de réservoir pour les spermatozoïdes (6). Le cul de sac antérieur est à côté de la vessie dont il est séparé par un tissu lâche. Il existe un fascia solide s’accolant à l’urètre. Le cul de sac postérieur est séparé du rectum par un double fascia constituant la cloison recto-vaginale. Le périnée sépare la partie inférieure du vagin du canal anal. Le vagin est recouvert par un épithélium épidermoide. Au dessous se trouve un tissu conjonctif, assez lâche ponctué, d’une faible quantité de lymphocytes et de plasmocytes. Sur ce tissu traverse des vaisseaux dont certains sont situés près du vestibule, entouré par des fibres musculaires striées réalisant les vaisseaux érectiles bulbo-caverneux (13). Les bulbes vaginales étant un lien de stockage jusqu’à ce que le réservoir endocervical et son mucus soient atteints par le spermatozoïde. Les plis vaginaux et les muscles sous jacents permettent la distension vaginale pour le coït et l’accouchement. Le vagin est humidifié par des transudats, le mucus cervical et les sécrétions endomètriales (14). L’absorption au niveau du vagin est mal connue, elle se fait à travers l’épithélium qui assure le contrôle de la diffusion des produits très variés, et probablement à un rythme constant. La présence du bacille de Doderlein qui transforme en acide lactique le glycogène produit par l’action des oestrogènes, acidifie le liquide vaginal. Le mucus cervical, dont le pH est très élevé en période ovulatoire, se mélange au liquide vaginal dont le pH est alors au plus bas. Cette acidité que favorise la trophicité de l’épithélium vaginal et prévient les infections n’est pas très favorable aux spermatozoïdes.

L’appareil génital de la femme est constitué de deux secteurs bien différenciés quant à leur écologie microbienne qui résultent d’une dualité anatomique cytologique et physiologique. La vulve, le vagin et l’exocol sont des muqueuses malphigiennes nonkeratinisées résistantes à la pénétration bactérienne en dépit d’une large colonisation microbienne de leur surface et des secrétions vaginales (15) (16). Les cavités endocervicales utérine tubaire et péritonéale sont des milieux normalement dépourvus de la flore naturelle. A l’état physiologique, la cavité endocervicale ne possède donc pas de bactéries commensales. Elle constitue une barrière entre le vagin et l’utérus protégeant aussi la cavité ovulaire. Tout germe au niveau de la cavité endocervicale doit- être considéré comme une menace à court terme pour l’évolution de la grossesse et pour le nouveau-né. Morphologie de l’épithelium vaginal : la coupe histologique de la muqueuse vaginale de la femme adulte au moment de la prolifération maximum, c’est-à-dire environ du 14è jour du cycle, est constituée de 5 couches cellulaires :
• la couche inférieure ou «stratum cylindricum » est insérée sur la membrane basale et correspondante aux cellules germinatives ou cellules basales intérieures.
• la couche sus-jacente ou «stratum spinosum profondum » est formée de plusieurs strates de cellules rondes devenant polyédrique, unies entre elles par des épines ou pont intercellulaires qui sont le test de leur différenciation épidermoide. Le noyau central est relativement volumineux mais au fur et à mesure de leur croissance, il semble diminuer par suite de l’agrandissement cytoplasmique.
• une couche de cellules à épines intermédiaires ou stratum spinosum superficiel dont le cytoplasme est plus étalé et le noyau est plus petit. Cette couche porte le nom des cellules intermédiaires.
• la couche toute superficielle ou stratum corneum est constituée des larges cellules plates à noyau pycnotique, ou couche fonctionnelle en raison des modifications que provoquent les actions hormonales. Entre la couche superficielle et la couche intermédiaire, la différenciation a décrit une assise de cellules plates à noyaux pycnotique rarement reconnaissable sur les coupes et qui est appelé «Zone de corrification intra-épitheliale de différenciation» ou zone de densification de Stenshour, qui semble être une zone importante par suite de transformation cytochimique : les radicaux sulfhydrile et disulfide y apparaissent. Chez la femme adulte, la muqueuse subit des modifications cycliques. Elle est difficile à juger histologiquement nées par Zondech et démontrées en 1933, par Papanicolaou qui, en 1943, distinguait avec tranche :
• une phase prolifératrice,
• une phase post-ovulatoire, et
• une phase menstruelle .

La flore vaginale normale :
La cavité vaginale de la femme saine a comme flore dominante une population bactérienne constituée de lactobacilles. Il fut longtemps admis que l’espèce la plus couramment rencontrée dans le vagin était Lactobacillus acidophilus. La taxonomie moderne a permis de diviser le complexe «Lactobacillus acidophilus» en six espèces différentes : Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gallinarum, Lactobacillus gasseri, et Lactobacillus johnsonii. Les espèces connues les plus fréquemment retrouvées chez la femme en bonne santé dans la flore dominante vaginale sont actuellement : L. crispatus, L. gasseri, et L. johnsonii (16). En outre, il n’est pas exceptionnel que plusieurs types de lactobacilles soient présents dans le vagin à un instant donné. La concentration bactérienne normale en lactobacilles se situe généralement entre 10⁶ et 10⁹ bactéries/g de sécrétions vaginales. Elle est donc parfaitement observable à la coloration de Gram sur un frottis de sécrétions. Avec cette flore dominante, de très nombreuses espèces bactériennes originaires du tube digestif ou de la peau ou de la flore oropharyngée sont régulièrement mises en évidence dans la flore vaginale à des concentrations ne dépassant pas 10⁴ bactéries/g de sécrétions vaginales. Certaines de ces espèces peuvent proliférer abondamment si les conditions locales le permettent.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS THEORIQUES
1- Définition
2- Historique
3- Epidémiologie
4-Anatomie et physiologie du vagin
– Le vagin
– La flore vaginale normale
5- Critères diagnostiques de vaginose bactérienne
6- Etiologies
– Les causes d’infection
– Les Causes favorisantes de l’infection
7-Diagnostique bactériologique
a- Le prélèvement
b- L’examen direct après coloration gram
c-La culture
d-La mesure du pH
e-Le test à la potasse ou Sniff Test
f-Les Clue-cells
8-Complications
a- La prématurité
b- L’infection post-partum
c- Les Salpingites aigues
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Cadre de travail
2. Objectifs
3. Matériel et méthodes
– conditions de prélèvement
– Procédures de laboratoire
4. Résultats
-4.1 Les résultats d’examens du frottis cervico-vaginal
-4.2 Les renseignements cliniques
-4.3 La répartition des microorganismes retrouvés
-4.4 La répartition selon l’âge des patientes
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSION ET SUGGESTIONS
1. Les résultats des examens du frottis cervico-vaginales
2. La répartition selon la provenance
3. Les microorganismes retrouvés
4. Les renseignements cliniques
5. La répartition selon l’âge
6. Les recommandations
7. Le traitement
a- Vulvo-vaginites non spécifiques
b- Vulvo-vaginites spécifiques
c -Le traitement de la vaginose bactérienne
8. Les perspectives
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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