Les infections urinairesnosocomiales « I.U.N » 

La contamination 

Site de colonisation 

La région périnéal :Une mauvaise hygiène intime, des leucorrhées, une diarrhée sont des causes fréquentes de souillure du méat urinaire, ce qui explique que deux femmes sur trois ont une colonisation de l’urètre proximal contre un homme sur trois.
Ces risques de contamination de proximité sont évidemment élevés chez le patient alité qui n’a pas les soins requis de propreté et de change. (35, 55, 89,155)
La surface interne des sondes :Dans les I.U sur sonde, il existe deux types de bactéries (celles qui ont une croissance dans l’urine, et celles qui vont se développer à la surface de la sonde), et certaines bactéries possèdent des adhésines (pili, Ag K, hémagglutinines) et vont adhérer à la muqueuse vésicale et à la sonde urinaire ; elles vont ensuite former à la surface interne du cathéter un dépôt de bio-film, dans lequel elles vont s’encapsuler.
A la surface externe du cathéter et sur la muqueuse vésicale, il existe également un bio-film, mais moins épais et qui contient nettement moins de bactéries, car il est composé de substances amorphes qui diminuent le pouvoir d’adhésion des microorganismes ; et ce bio-film peut aboutir à une limitation de l’efficacité des antibiotiques et peut expliquer des échecs thérapeutiques.
+Le système de drainage :Il peut y avoir multiplication des germes dans le sac collecteur, la vidangedu sac doit s’effectuer le plus rarement possible à fin de réduire la manipulation du robinet et du tuyau d’évacuation celui-ci ne doit pas toucher le sol, le bocal… ; le sac doit être en déclive, ne pas le mobiliser impunément et être muni d’un dispositif anti-reflux d’urine dans la vessie.

Modes de contamination

Chez les patients sondés, il existe deux portes d’entrée pour les germes dans la vessie : une voie péri-urétrale et une voie endoluminale (à l’intérieur de la sonde).
Quant à la contamination, elle est soit exogène, soit endogène ; donc il existe deux cas de figure : une contamination extraluminale à partir d’uneflore péri-urétrale et une contamination endoluminale à partir de la flore endogène du patient ou de la flore d’un autre patient par manuportage.
Le mode de contamination est dans la majorité des cas, différent d’un sexe à l’autre ; cette discordance résulte des mesures défensives différentes chez l’homme et chez la femme.

Mécanisme de contamination 

Endoluminale :C’est la colonisation rétrograde de la vessie, soit à partir de la sonde lors des connexions avec une augmentation importante du risque infectieux, soit à partir d’une contamination du sac de recueil des urines :les germes trouvés dans les poches de drainage pouvant être présents dans la vessie en 24 à 48 heures.
Extraluminale : La bactériurie survient dans les 72 heures qui suivent la colonisation péri-urétrale, sans toutefois être obligatoire.
Une fois dans la vessie, les germes même en petit nombre, vont croître pour atteindre rapidement des chiffres supérieurs à 100000/ml.
Il a été montré que 96% des patients, chez qui apparaît une bactériurie ou une candidurie, ont un taux > 100000 cfu/ml dans les trois jours qui suivent cette colonisation.

Moyens de défense du système urinaire 

Pour lutter contre les infections, l’organisme possède un certain nombre de moyens dedéfense.

L’urine

Elle est normalement stérile et n’a aucun mécanisme de défense humorale ou cellulaire, elle a une composition chimique qui tolère la croissance bactérienne saprophyte, mais elle inhibe par contre la phagocytose et diminue la réactivité du complément. (52, 55,89) Interviennent également l’osmolarité, la concentration élevée en urée et en acides organiques, les anticorpsurinaires, un PH bas et pour l’homme les secrétions prostatiques qui inhibent la croissance des germes.

La région péri-urétrale 

La colonisation du vagin, de larégion péri-urétrale et l’urètre précède l’I.U ; Il faut donc surveiller les symptômes d’infection à ce niveau pour éviter une diffusion ultérieure ascendante.
Chez la femme, la contamination del’urètre est facile, car il est court et à proximité des régions péri-réctales, véritables réservoirs d’agents pathogènes. Toutefois, les anticorps contenus dans la glaire cervicale et un PH vaginal faible sont des facteurs d’inhibition surtout vis à vis des bacilles à Gram négatif. (55)

Le flux urinaire 

Il a effet de chasse d’eau et agit contre l’adhérence bactérienne, cette dernière est l’un des principauxfacteurs de l’I.U.

Facteurs immunitaires 

Enfin, l’organisme a également à sa disposition des moyens de défense de type immunitaire ; la réponse peut être humorale ou cellulaire et peuvent se produire dans les jours qui suivent le début de l’infection du bas de l’appareil urinaire jusqu’au parenchyme rénale.
Toutefois, ce mécanisme ne peut suffire bien évidemment à juguler seul une infection ; et l’interaction antigène / anticorps, lorsqu’elle est prolongée peut provoquer des lésionschroniques. (43,55)

CLINIQUE 

Les I.U basses : « Les cystites » La cystite est une infection extrêmement fréquente et ce terme doit être réservé à la femme, car chez un homme une cystite s’accompagne le plus souvent d’une prostatite. (56,134)
La cystite résulte de la réponse inflammatoire à l’adhérence des bactéries à la surface de la muqueuse de la vessie ou de l’urètre.
Elle doit être considérée comme bénigne, sans gravité immédiate et sans conséquence démontrée sur la fonction rénale. 30 à 40% des cystites guérissent spontanément sans traitement ; certaines sont transitoires après les rapports sexuels. (152)
Les I.U basses non compliquéessont très rares chez les hommes jeunes ayant un tractus urinaire normal ;un jeune homme qui manifeste des symptômes d’urétrite et de dysurie souffre probablement d’une infection sexuellement transmissible, et les bactéries en cause sont les mêmes que celles qu’on trouve chez la femme .
En cas de cystite récidivante, il faut explorer d’avantage à la recherche d’un problème plus sérieux. (anomalie du tractus urinaire, présence de calculs urinaires,…).

La pyélonéphrite aiguë (P.N.A): « I.U haute »

La P.N.A est une infection des voiesurinaires supravésicales et du rein lui-même ; elle est définie par des critères cliniques, bactériologiques et radiologiques.
Un patient avec une infection au niveau du rein (parenchyme rénal) présente généralement des signes systématiques et nécessitera un traitement immédiat dans le but d’éviter des complications telles que la formation d’abcès et la bactériémie.
Tous les germes responsables d’I.U peuvent être responsables de pyélonéphrite, mais la prescription des anti-infectieux sera liée aux exigences de diffusion et d’éradication des germes. (19)
Certaines pyélonéphrites subaiguës se présentent comme une cystite banale, sans que les éléments sémiologiques permettent de les distinguer ; leur proportion est très variable suivant les séries.
Elles doivent être suspectées en cas de cystite traînant depuis une semaine, d’infection rechutant avec le même germe, d’antécédent de pyélonéphrite dans l’année précédente.

signes cliniques

Le tableau classique associe :
*fièvre élevée à 39-40°C avec frissons
*douleurs lombaires uni ou bilatérales avec parfois des douleurs urétérales ; ces dernières faisant porter à tort lediagnostic de colique néphrétique.
*Les signes urinaires peuvent être importants, avec dysurie et pollakiurie, mais ces signes ne sont pas toujours présents et le diagnostic de P.N.A doit se faire sur l’association température, frissons, douleurs lombaires.
Le diagnostic clinique de pyélonéphrite est confirmé par l’ECBU et éventuellement l’hémoculture.

Complications 

La PNA compliquée ou secondaire survient en présence d’un tractus urinaire anormal ; il s’agit souvent d’une complication infectieuse secondaire à un reflux anormal d’urine vésicale vers les uretères, à un calcul rénal, à une tumeur, à un méga-uretère, à une maladie rénale polykystique ou à une vessie neurogène.
Cependant, n’importe quelle manipulation effractive au niveau du tractus urinaire peut également provoquer une pyélonéphrite compliquée.
Si traitée inadéquatement, plusieurs complications peuvent alors survenir, la plus grave étant l’obstruction due à un calcul rénal ou tout autre trouble qui peut élever la pression au niveau des calices rénaux ;la suppuration s’étend alors rapidement à tout le rein, formant souvent des abcès et une nécrose papillaire.
Le passage massif des bactéries dans la circulation sanguine peut provoquer une septicémie, un choc septique et, parfois une coagulation intraveineuse disséminée.
Les complications de la PNA obstructive sont particulièrement graves chez les patients diabétiques etpeuvent rapidement dégénérer en pyonéphrose. (168)
La guérison d’une PNA est affirmée par la disparition des signes cliniques, l’absence de rechute dans le mois qui suitl’épisode initial ; passé ce délai, il s’agit d’une récidive.
Le contrôle de la stérilité des urines est indispensable et systématique par un ECBU, au mieux réaliser entre la 4 èmeet la 6 ème semaine après la fin du traitement antibiotique ;et devant une évolution anormalementprolongée ou inhabituelle, des explorations complémentaires sont nécessaires.

Table des matières
INTRODUCTION 
PARTIE I : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE 
I-] DEFINITION ET CLASSIFICATION
II-] EPIDEMIOLOGIE
III-] BACTERIOLOGIE
1-) Etiologie
2-) Facteurs de virulence
a-) Les adhésines de Fimbriae P
b-) L’hémolysine
c-) L’aérobactine
3-) Résistance
IV-] PHYSIOPATHOLOGIE
1-) Sources de germes
a-) Source endogène
b-) Source exogène
2-) Les voies d’accès
3-) La contamination
a-) Site de colonisation
+Région périnéal
+Surface interne des sondes
+Le système de drainage
b-) Mode de contamination
c-) Mécanisme de contamination
+Endoluminale
+Extraluminale
4-) Facteurs de risque d’acquisition d’I.U
a-) Facteurs intrinsèques
+Age et sexe du patient
+Les terrains particuliers
+L’antibiothérapie
b-) Facteurs extrinsèques
+La technique de pose
+La durée de sondage
+La mauvaise utilisation du système de drainage
5-) Moyens de défense du système urinaire
a-) L’urine
b-) La région péri-urétrale
c-) Le flux urinaire
d-) Facteurs immunitaires
V-] CLINIQUE
1-) Les cystites « I.U basses »
a-) Diagnostic clinique des cystites
b-) Evolution :
2-) La pyélonéphrite aiguë « PNA »
a-) Signes cliniques
b-) Complications
c-) La pyélonéphrite chronique
3-) La prostatite
a-) La prostatite aiguë
b-) La prostatite chronique
4-) La bactériurie asymptomatique
VI-] LES FORMES CLINIQUES
1-) Les infections urinairesnosocomiales « I.U.N »
2-) Les infections urinaires chez l’enfant
3-) Les infections urinaireschez la femme enceinte
a-) Facteurs favorisants
+Facteurs hormonaux
+Facteurs mécaniques
+Facteurs physico-chimiques
+Facteurs non spécifiques
b-) Clinique
+Cystite
+PNA gravidique
+La bactériurie asymptomatique
4-) Les infections urinaires chez le sujet âgé
5-) Les infections urinaires chez les patients diabétiques
6-) Les infections urinaires fongiques
7-) Chez le transplanté rénal
😎 Chez les blessés médullaires
9-) Les I.U en présence de calculs urinaires (lithiases infectées)
10-) L’abcès rénal et périnéphrique
VII-] EXAMEN PARACLINIQUE
A-] L’EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES (ECBU)
1-) Prélèvement
a-) Conditions de prélèvement des urines
b-) Techniques de prélèvement
c-) Conditions de conservation et de transport des urines
2-) Réalisation de l’ECBU
a-) Analyse physique des urines
b-) Examen cytologique
+Numération leucocytaire
+hématurie
c-) Examen bactériologique
+La coloration deGram
+Uroculture
+Numération des bactéries
+Interprétation des résultats de l’ECBU
+Isolement et identification des bactéries
+L’antibiogramme
B-] LES TESTS RAPIDES DEDETECTION DE L’I.U
1-) Les bandelettes urinaires
a-) Les bandelettes réactives nitrites-leucocytaires
b-) Les bandelettes MICROTIX
c-) Intérêt
2-) Les marqueurs biologiques
3-) Méthode microscopique
a-) Coloration de Gram
b-) Test Uristat
4-) Méthodes biochimiques
a-) Recherche de la catalase
b-) Glucose-oxydase
c-) Test de Griss
d-) Test leucocyte-estérase
5-) Méthodes automatiques
6-) Autres examens biologiques
+Hémoculture
+Dosage de la créatinine
+Recherche d’anticorpsà la surface des germes
C-] DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : EXPLORATION RADIOLOGIQUE
1-) L’échographie et radiologie de l’arbre urinaire sans préparation
2-) L’urographie intraveineuse (UIV)
3-) La tomodensitométrie (TDM)
4-) La scintigraphie au DMSA
5-) L’urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM)
VIII-] TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES
A-] CRITERES DE CHOIX D’ANTIBIOTIQUES
1-A) Choix en fonction des germes responsables
a-) L’Escherichia Coli
b-) Pseudomonas aeruginosa
c-) Klebsiella, Enterobacter, Serratia
d-) Proteus
e-) Acinetobacter baumanii
f-) Les staphylocoques
g-) Les entérocoques
2-A) Choix en fonction de la biodisponibilité dans les urines
a-) En fonction du pH
b-) En fonction de l’osmolarité
c-) En fonction de la composition électrolytique de l’urine
3-A) Choix en fonction des critères pharmacocinétiques
a-) Le taux sanguin
b-) La diffusion tissulaire
c-) La concentration urinaire
B-] LES MEDICAMENTS UTILISES DANS LE TRAITEMENT DES I.U
1-B) Les quinolones
2-B) Les bétalactamases
a-) Les amino-pénicillines
b-) Les céphalosporines
c-) Les uréido-pénicillines
d-) Les carboxy-pénicillines
e-) Amido-pénicillines
f-) Carbapénème
g-) Monobactam
3-B) Les aminosides
4-B) Les sulfamides
5-B) Fosfomycine
6-B) Glycopeptides
7-B) Les agents chimiques
a-) La nitroxoline
b-) La nitrofurantoïne
8-B) Les antiseptiques
9-B) Les analgésiques urinaires
C-] TRAITEMENT DES I.U
I-C] GENERALITES
1-) Choix d’antibiotiques
2-) La durée du traitement
II-C] TRAITEMENT CURATIF DES I.U
1-) Traitement des I.U basses
a-) Traitement des cystites aiguës
b-) Traitement des cystites récidivantes
2-) Traitement des I.U hautes
3-) Traitement de la prostatite
a-) Traitement de la prostatite aiguë
b-) Traitement de la prostatite chronique
4-) Traitement de la bactériurie asymptomatique
5-) Traitement d’un patient sondé
6-) Cas particuliers
a-) Traitement des I.U au cours de la grossesse
b-) Traitement des I.U chez l’enfant
c-) Traitement des I.U chez le sujet âgé
d-) Traitement des I.U fongiques
III-C] LA PROPHYLAXIE DES INFECTIONS URINAIRES
1-) Laprophylaxie antimicrobienne
2-) L’antibio-prophylaxie (ABP)
a-) Définition
b-) Les antibiotiques utilisés
c-) Antibio-prophylaxie selon le type de chirurgie
3-) Les prévention par des approches naturelles
a-) Le jus de canneberge
b-) Sirop d’airelles
c-) L’échinacée
d-) L’acupuncture
4-) Le vaccin
5-) Lesconseils hygiéno-diététiques
IX-] MESURES PREVENTIVES EN UROLOGIE
1-) Généralités
2-) Recommandations
a-) Chez le patient sondé
b-) Alternatives au sondage à demeure
c-) Spécificité de la personne âgée
d-) Spécificité chez les patients ayant une vessie neurologique
3-) Précautions standards dans la prévention des I.U.N
4-) Entretien de l’environnement opératoire
a-) Distribution de l’air dans la salle d’opération
b-) Nettoyage et désinfection de la salled’opération
c-) Le personnel médical
PARTIE II : NOTRE ETUDE 
INTRODUCTION
I-] CADRE D’ETUDE
1-) Présentation de la willayade Casablanca
2-) Présentation du CHU Ibn Rochd
3-) Présentation du service d’urologie
II-] MATERIELS
1-) Période sur laquelle porte l’étude
2-) Nombre d’ECBU positifs
3-) Les patients
4-)Les modalités de prélèvement
III-] METHODES D’ETUDES
1-) L’examen microscopique
2-) L’examen cytologique
3-) La mise en culture
4-) Identification et antibiogramme
III-] RESULTATS
1-) Facteurs de risque
a-) Le sexe
b-) L’âge
c-) Les pathologies urologiques
2-) Les germes responsables de l’I.U
3-) Taux d’incidence des I.U.N
4-) Facteurs de risque des I.U.N
a-) Les dispositifs invasifs
b-) Les interventions urologiques
5-) Sensibilité des germes aux ATB
a-) L’E.Coli
b-) Klebsiella
c-) Pseudomonas
d-) Protéus
e-) Staphylocoque
f-) Enterobacter
6-) Les ATB prescrits pour le traitement des I.U
IV-] DISCUSSION
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE 
ANNEXE

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