Soutenance mémoire
Les calices et le bassinet
L‘appareil collecteur du rein est formé par les calices et le bassinet (figure 2). Les petits calices sont au nombre de huit à dix tubes courts qui coiffent les papilles. Les grands calices sont au nombre de deux ou trois formés par l‘union de petits calices. Ils s‘ouvrent dans le bassinet, qui se présente sous la forme d‘un entonnoir aplati, sommet inférointerne o commence l‘uretère.
Examen à l’état frais
La couleur et la transparence sont notées. L’examen cytologique comporte l’examen microscopique d’une goutte d’urine non centrifugée. Il permet de voir les cellules épithéliales, les cylindres et les cristaux, les hématies et les leucocytes. On admet comme valeur limite de normalité 10 leucocytes/millimètre cube d’urine. La leucocyturie est un bon signe en faveur d’une infection urinaire si elle est notée chez le sujet qui présente des signes typiques, mais, elle peut exister en dehors d’une infection et n’est donc pas suffisante pour affirmer l’infection. Une leucocyturie importante isolée sans germes banals conduit toujours la recherche du Bacille de Koch. L‘identification des bactéries se fait par la coloration de Gram qui permet de différencier les bactéries Gram positif (colorées en violet) des bactéries G ram négatif (colorées en rouge) [27].
Escherichia coli (E. coli)
Les Escherichia coli ou colibacilles sont des hôtes normaux de l’intestin. Ils représentent près de 80% de la flore intestinale aérobie de l’adulte (flore sous dominante, car la flore dominante est de 99% anaérobie). On peut les trouver également au niveau de diverses muqueuses chez l’homme et les animaux. Leur présence dans les milieux environnants ou les aliments signifie une contamination fécale. E. coli représente lui seul l agent responsable de la très grande majorité des cas d’infections urinaires spontanées [11].
Scintigraphie
La scintigraphie rénale permet de quantifier la fonction séparée de chaque rein et d‘identifier le degré d obstruction d‘un méga-uretère ou d‘un syndrome de la jonction pyélo-urétérale. Elle permet aussi de mesurer la masse rénale fonctionnelle séparée de chaque rein, et de détecter des anomalies de fixation de l isotope en rapport avec la pyélonéphrite aigu . Elle est aussi utilisée pour confirmer le diagnostic de pyélonéphrite aigu , lorsque l‘examen bactériologique des urines présente des difficultés d‘interprétation. C‘est l‘examen le plus précis pour détecter des cicatrices rénales distance de l‘épisode aigu [76].
Reflux vésico- uretéral primitif
Le reflux vésico-urétéral (RVU primitif est la plus fréquente des uropathies malformatives. Son caractère génétique est bien identifié. La gravité éventuelle du reflux vésico-urétéral vient de la néphropathie de reflux, somme de lésions congénitales et des séquelles des pyélonéphrites, favorisées par le reflux. Le RVU était classiquement considéré comme plus fréquent chez la fille. Le diagnostic prénatal a révélé qu‘il s‘agit en fait d‘une uropathie plus fréquente et souvent plus sévère chez le petit garçon. Chez celui-ci toutefois, un RVU, même important, dès lors qu‘il ne s‘accompagne pas de lésion parenchymateuse, garde des chances de résolution spontanée. La tendance naturelle du RVU est en effet la rétrocession. Le diagnostic du RVU repose sur la cystographie radiologique dont l‘indication reste classique au décours d‘une infection urinaire fébrile. Le but de la prise en charge est donc de prévenir la survenue de nouvelles cicatrices parenchymateuses, dans l‘attente d‘une disparition du RVU. Il est aujourd‘hui bien montré que la prise en charge des troubles de l‘élimination urinaire et digestive est déterminante sur les chances de guérison du RVU et/ou de récidives infectieuses [4]. La classification internationale distingue, selon l’importance du reflux en 5 grades croissantes (figure 6).
Grade I : reflux vésico-urétèro-pyelocaliciel sans dilatation des cavités ;
Grade II : reflux vésico-urétèro-pyelocaliciel avec légère dilatation des cavités ;
Grade III : dilatation modérée des cavités pyelo-ureterales sans disparition du relief papillaire ;
Grade IV : dilatation modérée des cavités pyelo-ureterales avec émoussement du relief papillaire ;
Grade V : dilatation importante des cavités pyelo-ureterales avec perte du relief papillaire.
Actuellement on distingue les reflux de bas grade I, II III, et les reflux de haut grade IV, V.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
1. Épidémiologie des IU
2. Anatomie de l‘appareil urinaire
2.1. Haut appareil urinaire
2.1.1. Les reins
2.1.2. Les calices et le bassinet
2.1.3. Les uretères
2.2. Bas appareil urinaire
2.2.1. La vessie
2.2.2. L‘urètre
3. Physiopathologie des infections urinaires
4. Diagnostic positif d‘une infection urinaire
4.1. Signes évidents
4.2. Signes trompeurs
4.3. Infections urinaires symptomatiques
4.4. Infections urinaires bactériennes asymptomatiques
4.5. Examens complémentaires
4.5.1. Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
4.5.1.1. Recueil des urines
4.5.1.2. Examen l‘état frais
4.5.1.3. Numération des bactéries
4.5.1.4. Antibiogramme
4.5.2. Bandelettes Urinaires
5. Diagnostic étiologique
5.1. Les facteurs favorisants
5.1.1. Facteurs de virulence bactérienne
5.1.2. Facteurs favorisants propres l hôte
5.2. Germes responsables des infections urinaires
5.2.1. Entérobactéries
5.2.2. Escherichia coli
5.2.3. Citrobacter et Edwarsiella
5.2.4. Klebsiella, Enterobacter et Serratia
5.2.5. Proteus, Morganella et Providencia
5.2.6. Autres germes
5.3. Explorations radiologiques
5.3.1. Échographie rénale
5.3.2. Uro-IRM
5.3.3. Uroscanner
5.3.4. Cystographie
5.3.5. Cystographie isotopique
5.3.6. Scintigraphie
5.4. Uropathies malformatives
5.4.1. Reflux vésico- uretéral primitif
5.4.2. Valves de l‘urètre postérieur
5.4.3. Méga-uretère primitif
5.4.4. Syndrome de jonction pyelo-ureterale (SJPU)
5.4.5. Système urinaire double
5.4.6. Lithiase urinaire
5.4.7. Autres
5.5. Traitement
5.5.1. But
5.5.2. Moyens et méthodes
5.5.2.1. Mesures hygiéno-diététiques
5.5.2.2. Moyens médicaux
5.5.2.3. Moyens instrumentaux
5.5.2.3.1. Dérivation urinaire
5.5.2.3.1.1. Sondage urinaire à demeure
5.5.2.3.2. Cystostomie
5.5.2.3.3. Vesicostomie
5.5.2.3.4. Néphrostomie
5.5.2.3.5. Urétérostomie
5.5.2.4. lithotripsie extracorporelle
5.5.2.5. Moyens endoscopiques
5.5.2.5.1. Injection de macroplastique ou de deflux
5.5.2.5.2. Résection endoscopique de valve de l‘urètre postérieur
5.5.2.5.3. Mise en place de sonde JJ
5.5.2.5.4. Incision endoscopique d‘urétérocèle
5.5.2.6. Moyens chirurgicaux
5.5.2.6.1. Circoncision
5.5.2.6.2. Réimplantation urétéro-vésicale
5.5.2.6.3. Pyéloplastie
5.5.2.6.4. Néphrectomie
5.5.2.6.5. Cystolithotomie
5.5.2.6.6. Uréréterolithomie
5.5.3. Indications
5.5.3.1. Infections urinaires basses
5.5.3.2. Pyélonéphrite aigu
5.5.3.3. IU et reflux vésico- urétral primitif
5.5.3.4. IU et valve de l‘urètre postérieur
5.5.3.5. IU et Mégauretère primitif
5.5.3.6. IU et syndrome de jonction pyélo-uretèrale
5.5.3.7. IU et Système urinaire double
5.5.3.8. IU et lithiase urinaire
5.5.3.9. IU et circoncision
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
PATIENTS ET METHODES
1. Description des lieux
1.1. Cadre d‘étude
1.2. Personnel
1.3. Activités du service
2. Méthodologie
2.1. Type d‘étude et période
2.2. Critères d‘inclusion
2.3. Critères de non inclusion
2.4. Déroulement de l‘enquête
2.5. Collecte des données
2.6. Paramètres étudiés
2.7. Analyses statistiques
2.8. Éthique
RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Age
1.3. Sexe
1.4. Origine géographique
2. Les antécédents
2.1. Antécédents d‘uropathies
2.2. Autres antécédents
3. Symptomatologie clinique
4. Résultats de l‘ECBU
5. Recherche étiologique
5.1. Examens d‘imagerie
5.1.1. Echographie des voies urinaires
5.1.2. UCR
5.1.3. Uroscanner
5.2. Scintigraphie rénale
5.3. Uropathies malformatives sous-jacentes
4.4. Autres pathologies
5. Traitement
5.1. Traitement de l‘IU
5.2. Autres traitements
6. Evolution
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. L‘âge des patients
1.3. Le sexe
2. Les antécédents
3. Diagnostic positif de l‘IU
3.1. Symptomatologie clinique
3.2. Aspects bactériologiques
4. Recherche étiologique
4.1. Aspects radiologiques
4.2. Uropathies malformatives sous-jacentes
5. Traitement
5.1. Traitement de l‘IU
5.2. Circoncision
5.3. Autres traitements
6. Evolution
6.1. A court terme
6.2. A moyen terme
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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