Soutenance mémoire
Les infections sexuellement transmissibles (IST)
Les infections sexuellement transmissibles (aussi appelées maladies sexuellement transmissibles lorsqu’elles sont symptomatiques) sont des infections transmises exclusivement ou préférentiellement par voie sexuelle. Ce sont des pathologies présentes à l’échelle mondiale. L’OMS estime que plus d’un million de personnes contractent une IST chaque jour dans le monde. Les germes responsables des IST sont des virus (VIH, hépatite B, hépatite C, herpès génital, HPV) des bactéries (chlamydia trachomatis (CT), syphilis, gonocoque, mycoplasme genitalium) ou des parasites (trichomonas vaginalis). Ces infections sont contractées lors de rapports ou contacts sexuels (pénétration, sexe oral, caresse sexuelle, contact avec le sperme ou sécrétions vaginales). Certaines se transmettent aussi lors de la grossesse ou à l’accouchement, ou par un contact avec le sang ou les urines.
Les IST ont un pronostic à la fois fonctionnel (complications génitales, stérilité) et vital (infection à VIH, cancer).
La prévention et le dépistage sont deux éléments essentiels afin d’éviter la propagation de ces maladies. La prévention passe par l’information. Le préservatif est l’une des méthodes de protection la plus efficace, elle protège d’une grande majorité des IST. Il faut l’utiliser pour les rapports vaginaux mais aussi anaux. Il ne protège pas entièrement contre l’herpès génital, l’HPV ou la syphilis, notamment lorsque les lésions se situent en dehors de la zone protégée par le préservatif. Des vaccins sont aussi disponibles pour prévenir les infections à HPV et l’hépatite B.
La présence d’une IST impose la recherche de toutes les autres IST. Les coinfections sont fréquentes et les MST augmentent le risque d’infection par le VIH. La probabilité de transmission ainsi que la sensibilité au VIH sont accrues. Les MST ont un impact sur l’excrétion et la réplication du VIH. La perturbation des muqueuses (ulcère génital) créée par les MST, ainsi que les changements immunitaires dans le tractus génital (inflammation chronique), augmentent la sensibilité au VIH. (4) De la même manière, cela augmente aussi la transmission d’une infection à HPV, et donc à long terme le risque de cancer.
Les IST ne sont plus des maladies à déclaration obligatoire depuis 2000, à l’exception de l’infection par le VIH. La surveillance épidémiologique repose alors sur plusieurs dispositifs :
– Le réseau résIST s’appuie sur des cliniciens volontaires pour déclarer les nouveaux cas de syphilis ou d’infection à gonocoque.
– Les réseaux RénaChla et Rénago sont des réseaux de laboratoires volontaires permettant le recueil des diagnostics biologiques de l’infection à chlamydia et à gonocoque respectivement.
– Des enquêtes LaboIST sont réalisées auprès des laboratoires privés et publics pour récolter le nombre de dépistages et le nombre de diagnostics faits de certaines IST (chlamydia, gonocoque, mycoplasme et syphilis).
– Les rapports d’activité des CEGIDD participent grandement à cette surveillance.
– Les données issues du système national des données de santé participent au suivi des activités de dépistage et diagnostic grâce aux données de remboursements des soins de l’assurance maladie. (5)
– Les centres nationaux de références des IST bactériennes participent aussi à la surveillance des résistances aux antibiotiques et aux infections type LGV (anorectites à CT) en recrudescence.
Devant l’ampleur mondiale des infections sexuellement transmissibles, l’OMS a établi des stratégies mondiales pour la lutte contre ces maladies. L’objectif de l’OMS est de passer de 374 millions de cas mondiaux par jour d‘IST curables (chlamydia, gonocoque, syphilis, trichomonase) à moins de 150 millions en 2030. Elle souhaite une diminution de 50% des cas d’infection à CT pour 2030.
A l’échelle nationale, le ministère des affaires sociales et de la santé a donné une place importante aux IST en y accordant tout un axe de sa stratégie nationale de santé sexuelle (agenda 2017-2030). Le gouvernement souhaite une diminution de l’incidence des IST les plus fréquentes et graves (syphilis, gonocoque, chlamydia, LGV) et note comme année de référence l’année 2023. Elle insiste sur la prévention des IST (préservatifs, PrEP) ainsi que sur la vaccination et le dépistage. La place du médecin généraliste, professionnel de premier recours, dans la lutte contre les IST est décrite comme centrale pour une amélioration du parcours de santé sexuelle du patient.
Les adolescents et jeunes adultes sont les plus touchés par les IST. D’après une étude menée sur des étudiants de Seine-Maritime, plus de 88 % d’entre connaissent le VIH, mais seulement 34 % la chlamydia et 16 % le gonocoque. Alors qu’ils sont la quasi-totalité à estimer le préservatif comme moyen de protection le plus efficace, seulement 53 % déclarent l’utiliser au cours d’un rapport sexuel occasionnel. La prévention en matière de sexualité chez les adolescents et jeunes adultes est indispensable dans la lutte contre les IST. L’information sur le dépistage est importante à délivrer à cette population plus exposée. En effet, près d’un adolescent sur 2 estime avoir déjà eu un rapport sexuel à risque, mais seulement 44 % d’entre eux se sont déjà fait dépister. (9) Leurs sources d’information sont l’école en premier lieu (interventions lors du collège et lycée), puis internet en seconde position. (10) De nombreux sites internet ont vu le jour, adaptés aux adolescents et jeunes adultes en quête d’information sur les IST. On peut citer par exemple onsexprime.fr, filsantejeunes.com, questionsexualite.fr ou encore sida-info-service.org.
La Chlamydia Trachomatis
Généralités et clinique
Chlamydia Trachomatis (CT) est une bactérie intracellulaire, à réservoir strictement humain. Il existe plusieurs sérotypes, les sérotypes D à K étant responsables d’IST. C’est l’IST bactérienne la plus répandue dans les pays industrialisés.
Les manifestations cliniques de l’infection à CT sont variées.
Sur le plan génital, chez l’homme, elle est responsable d’urétrite (asymptomatique dans près de 50% des cas). Dans les cas où il y a des symptômes, il s’agit de gêne urétrale voir d’un écoulement le plus souvent clair, spontané et intermittent. Elle peut se compliquer d’une épididymite. Cliniquement, on retrouve une bourse inflammatoire, unilatérale, augmentée de volume, souvent associée à de la fièvre. (12) La lymphogranulomatose vénérienne (LGV), causée par le sérotype L1 à L3, est en augmentation, particulièrement dans la population HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes). Cela commence à être visible aussi chez les femmes avec des rapports anaux. Elle a une localisation anorectale. Elle est responsable de rectite aigue, se traduisant par des douleurs à la défécation, des ulcérations purulentes et/ou bourgeonnantes, la présence d’adénopathie inguinale. Une évolution chronique est possible avec apparition de fistule ano périnéale et rectite pseudo-tumorale. Chez la femme, l’infection donne le plus fréquemment des cervicites. Les symptômes sont des leucorrhées inhabituelles, des dyspareunies, douleurs pelviennes et parfois des spottings. Elle associe dans certains cas des signes fonctionnels urinaires. Cependant, la cervicite due à CT est dans la majorité des cas asymptomatique (entre 50 à 90% des cas). (12) Il faut penser à une urétrite à CT devant une dysurie et brûlures mictionnelles, associées à un ECBU avec une leucocyturie et une culture négative.
Il est important de dépister et traiter une infection à CT car elle est responsable de complications, particulièrement chez la femme, avec conséquences importantes. Une infection à CT non traitée peut être responsable d’infection génitale haute (avec comme possible symptômes fièvre, douleurs pelviennes, leucorrhées, métrorragies) telle qu’une salpingite (infection d’une trompe utérine) ou une endométrite. À l’examen clinique, le toucher vaginal est alors douloureux lors de la mobilisation utérine. Le risque évolutif est la stérilité tubaire en cas d’inflammation pelvienne chronique. (12) (2) Chez les femmes ayant une infection basse à CT, 20 % développeront une maladie inflammatoire pelvienne, 4 % des douleurs pelviennes chroniques et 3 % une infertilité.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Les infections sexuellement transmissibles (IST)
II. La Chlamydia Trachomatis
1. Généralités et clinique
2. Diagnostic
3. Traitement
4. Épidémiologie
III. Recommandations concernant le dépistage de l’infection à Chlamydia Trachomatis
IV. Place du médecin généraliste
V. Justification de l’étude
MATERIEL ET METHODES
I. Objectifs de l’étude
II. Type d’étude
III. Population de l’étude
IV. Déroulement de l’étude
V. Questionnaire
VI. Éthique
VII. Analyse statistique
RÉSULTATS
I. Recueil des données
II. Caractéristiques de notre population
1. Analyse démographique
2. Activité mixte
3. Formation complémentaire
4. Stage de gynécologie lors des études médicales
5. Formation médicale continue
6. Participation à la formation des internes
III. Évaluation des pratiques
1. Patientèle cible femmes de 15-25 ans
2. Actes gynécologiques au cabinet
3. Pratiques concernant le dépistage des IST
4. Prescription des techniques de dépistage
IV. Profil des médecins répondants au dépistage systématique de l’infection à Chlamydia Trachomatis
1. Chez la femme de 15-25 ans, principales caractéristiques
2. Chez la femme de 15-25 ans enceinte, principales caractéristiques
V. Dépistage de l’infection à Chlamydia selon le contexte
1. Dépistage lors d’une demande d’IVG
2. Dépistage lors d’un changement de partenaire ou dans une situation de multipartenariat chez une patiente de plus de 25 ans
3. Dépistage lors d’un changement de partenaire ou dans une situation de multipartenariat chez un patient (tout âge)
4. Dépistage d’une patiente de plus de 25 ans, ou un patient de tout âge, qui a un/une partenaire porteur d’IST
5. Dépistage d’un patient homme ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes
6. Dépistage préalable à la pose d’un DIU
DISCUSSION
I. Résultats principaux
II. Représentativité de notre échantillon
III. Forces et faiblesses de notre étude
1. Forces
2. Biais et faiblesses
3. Comparaison à la littérature
IV. Propositions d’amélioration
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
Résumé
