Soutenance mémoire
Historique de la chirurgie du rachis
Claude Galien, né en l’an 129 à Pergame en Turquie, a probablement été le premier anatomiste à faire une représentation segmentaire de la moelle épinière [13] Ses travaux de vivisections animales ont permis de comprendre l’anatomie humaine et les conséquences des lésions de la moelle. En effectuant des sections étagées de la moelle chez le singe et le cochon, il a évalué la sévérité du déficit, d’autant plus grande que la lésion est haut située. La connaissance de Galien en pathologie traumatique du rachis, lui viendrait des observations des victimes de combats de gladiateurs [10] Le premier ouvrage de techniques chirurgicales le plus complet est le Kitab alTasrif d’Abulcasis (Abu’l Qasim Khalaf ibn Abbas Az-Zahrawi, né à Cordoue en 926). Cet ouvrage relate le traitement des fractures et des luxations vertébrales ainsi que celui des « caries » rachidiennes. [10] En 1549, Ambroise Paré, chirurgien de l’armée française décrit une méthode de réduction des lésions traumatiques rachidiennes. Il diagnostiquait la gravité des blessures par la palpation et la crépitation des fragments osseux, excisait les éclats comprimant la moelle osseuse, et appliquait une traction sur les dislocations épinières à l’aide d’un cadre en bois. [13] Cependant, tout au long du Moyen âges et bien en 19ème siècle, la chirurgie rachidienne a été accueillie avec un grand scepticisme. La plupart des médecins considéraient les blessures et les tumeurs de la colonne vertébrale et de la moelle comme incurables. Par exemple, Nicolaus Petreus Tulpius a décrit la spina bifida aperta en 1641, chez un patient présentant une masse kystique attaché à la moelle épinière par un petit pédicule. En ligaturant ce dernier, la masse kystique est devenue nécrotique, et le patient est décédé. A cette époque, la spina-bifida serait lié à l’ostéomyélite de la colonne vertébrale associant des kystes considérés comme liés à la vessie. La première tentative de fermeture d’un spina bifida à l’aide d’un rabat musculo-squelettiques peut être attribué à Bayer en 1892. [13] Clyne effectue la première laminectomie en 1814. Elle a été réalisée sur un patient de 26 ans blessé au thorax, qui présentait une paraplégie complète survenue après une chute d’un toit de maison. Le patient n’a démontré aucune récupération de sa fonction et est décédé peu de temps après. Les principaux problèmes à l’époque étaient les risques de l’anesthésie, l’absence d’analgésiques et les infections. [13] En 1829.en Amérique du nord, Alban Gilpin Smith réalise avec succès, la première laminectomie lombaire pour fracture, avec aggravation secondaire [10] Jusqu’en 1840, seulement 12 chirurgies rachidiennes ont été décrites dans la littérature. Ce nombre est passé à 29 en 1867.Une première description systématique de la technique chirurgicale de laminectomie a été donnée par Chipault en 1894. Pour limiter la perte de sang, Krause a introduit ce qu’il appelle un laminotome. Cela a été une sorte de pince forte mordante, qui fait son chemin à travers l’os en coupant et en comprimant la lame vertébrale. [13] En 1894, Ménard a décrit la technique de costotransversectomie pour le traitement de la maladie de mal de Pott. La première description d’une hémilaminectomie a été fournie par Bonomo en 1902. [13] La position latérale droite était préférée par les chirurgiens, la partie du rachis à opérer pourrait être élevée avec un coussin. De cette façon, les fonctions cardiaque et respiratoire n’étaient pas gênées. Albee et Hibbs feront les premiers des abords chirurgicaux antérieurs de la colonne vertébrale pour des patients atteints de la maladie de Pott. Cette technique a été améliorée par Cloward qui propose une instrumentation originale pour les arthrodèses du rachis cervical. [10] Ito et al en 1934 ont développé l’approche extra péritonéale de la colonne lombaire. [6]. Une série de décompressions trans-thoraciques avec des chiffres de mortalité et de morbidité peu élevés a été finalement publiée par Hodgson et Stock en 1956, ses résultats s’expliquent par les progrès de l’anesthésie réanimation, de l’imagerie diagnostique et d’une meilleure connaissance des antibiotiques [13]
Les renflements
Les renflements de la moelle épinière correspondent aux myélomères destinés aux membres et sont au nombre de deux :
-le renflement cervical d’où naissent les nerfs destinés aux membres supérieurs. Il s’étend de C3 à T2 sur une longueur de 10 cm.
-le renflement lombaire d’où naissent les nerfs destinés aux membres inférieurs. La partie terminale de la moelle épinière ou cône terminal donne naissance aux dernières racines sacrées S3 S4 et S5 à destination du périnée et des sphincters.
Vascularisation de la moelle épinière
La vascularisation artérielle de la moelle épinière et des racines rachidiennes vient des branches spinales des artères vertébrales et dans certains cas du tronc thyro-cervical. La distribution des artères spinales nées d’une artère pariétale à l’entrée du foramen vertébral suit un modèle métamérique horizontal créant un système anastomotique vertical. Elles courent le long de la surface épidurale des racines nerveuses pénétrant dans l’espace sous arachnoïdien où elles se divisent en 2 branches. Les artères verticales anastomosées transversalement ou obliquement à la surface de la moelle, forment un cercle artériel péri-médullaire. La vascularisation artérielle est terminale dans la substance médullaire, ce qui explique la nécrose définitive en cas d’atteinte vasculaire. La vascularisation veineuse est satellite de la vascularisation artérielle. Les veines spinales ont une disposition transversale radiaire et se drainent dans deux axes médians, ventral et dorsal. Le drainage s’effectue ensuite par des plexus veineux épiduraux et périrachidiens vers les systèmes cave et azygos.
Prévalence des infections nosocomiales
Au Sénégal, les infections nosocomiales constituent un problème de santé publique. Leur fréquence est en perpétuelle croissance. La gravité tient de la multi résistance des germes en cause, de l’aspect médicolégal et de l’impact économique qu’elles engendrent. Pour prendre en charge et prévenir ces infections nosocomiales, un Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) a été mis en place en juillet 2004 au Centre hospitalier national universitaire (CHNU) de Fann. Son principal objectif était de faire une acquête épidémiologique afin d’établir un plan d’action. [24] C’est ainsi qu’une enquête de prévalence, « un jour donné », a été effectuée dans les différents services de l’hôpital afin d’étudier l’ampleur du problème en évaluant la prévalence et de formuler des recommandations. La prévalence retrouvée au CHNU de Fann à l’issue de cette enquête est de 10,9 %, comparable aux taux retrouvés dans différents pays (10,9 % en Turquie [15], 11,6 % en Suisse [21], 10% au Maroc [4], supérieur à ce qui est retrouvé en France 7,5 % [16]). . Les infections nosocomiales retrouvées ont concerné surtout la tranche d’âge 20 à 44 ans, avec une prédominance féminine. La prévalence de l’infection nosocomiale pour un service donné varie selon la taille du service, mais aussi selon les activités qui y sont menées : ainsi 58 % des patients présentant une infection nosocomiale ont été retrouvés dans le service de neurologie, suivie par le service de chirurgie cardiovasculaire et – thoracique CTCV avec 22 %. [18]
Infection postopératoire incisionnelle ou superficielle
Il s’agit d’infection de la peau, du tissu sous-cutané, du muscle, au-dessus de l’aponévrose, située au niveau d’une incision chirurgicale. Elles survenant dans les 30 jours après l’intervention. Le diagnostic repose sur les critères suivants, parmi lesquels au moins un est requis: le liquide au niveau de l’incision est purulent, une culture du liquide ou du tissu superficiel prélevé an niveau de l’incision est positive, la plaie présente des signes d’infection (douleur, tuméfaction, rougeur), impliquent la reprise chirurgicale (ce critère est supprimé si la culture sur cette plaie est négative), le diagnostic d’infection superficielle posé par le chirurgien ou un médecin. Sont exclus : l’abcès de la suture (inflammation minimale ou liquide limité à la suture), les infections de brulures, l’infection d’une épisiotomie ou infection d’une circoncision chez les nouveau-nés.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Données fondamentales
1-HISTORIQUE
2-RAPPEL ANATOMIQUE
A. Le canal vertébral
B. La moelle épinière
C. Muscles, vaisseaux et nerfs de la colonne vertébrale
3-LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
3.1 Définition
3.2 Multiplicité des origines
3.3 Facteurs favorisants
3.4 Prévalence des infections nosocomiales
3.5 Prévention
4- LES INFECTIONS SUR SITE OPERATOIRE
4.1 Définition
4.2 Épidémiologie
4.3 Classification
4.4 Facteurs de risques
4.5 Prévention
5-LES INFECTIONS POSTOPERATOIRES NEUROCHIRURGICALES
5.1 Les différentes catégories d’ISO en neurochirurgie
5.2 La physiopathologie des ISO neurochirurgicales
5.3 Les facteurs risque des ISO neurochirurgicales
5.3.1 Facteurs liés à l’intervention
5.3.2 Facteurs liés au patient
5.3.3 Facteurs liés à la technique chirurgicale
DEUXIEME PARTIE : Notre étude
BUT DE L’ETUDE
PATIENTS ET METHODE
1- Type de l’étude
2- Cadre de l’étude
3- Recueil des données
4- Critères d’inclusion
5- Critères d’exclusion
6- Analyse des données
RESULTATS
1-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1-1 Fréquences
1-2 Répartition des cas d’ISO selon l’âge
1-3 Répartition des cas d’ISO selon le sexe
1.4 Répartition des cas d’ISO selon le Terrain
1.5 Répartition des cas d’ISO en fonction des années
1.6 Répartition des cas d’ISO en fonction des mois de l’année
2. DONNEES CLINIQUES
2.1 Répartition des cas des ISO selon le degré d’urgence
2.2 Répartitions des cas d’ISO en fonction des délais de survenue
2.3 Répartition des cas d’ISO en fonction du type d’infection
2. 4 Répartitions des cas d’ISO en fonction de la localisation rachidienne de l’intervention
2.5 Incidence des cas d’ISO selon l’indication opératoire
2.6 Répartition des cas d’ISO selon la durée opératoire
2.7 Répartition des cas d’ISO selon l’existence d’une brèche durale
2.8 Répartition des cas d’ISO par rapport à la durée d’hospitalisation
3- DONNEES PARACLINIQUES
3.1 La bactériologie
3.2 La radiologie
4- LA PRISE EN CHARGE
5- LES AUTRES INFECTIONS NOSOCOMIALES
5.1 Données cliniques
5.2 Données microbiologiques
TROISIEMME PARTIE : DISCUSSION
A.LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE POST CHIRURGIE DU RACHIS
1. DONNES EPIDEMIOLOGIQUES
1.1 Fréquence des infections post opératoires en pathologie rachidienne
1.2 Répartition selon l’âge
1.3 Répartition selon le sexe
1.4 Répartition des cas d’ISO selon le Terrain
1.5 Répartition des cas d’ISO en fonction des années
1.6 Répartition des cas d’Iso en fonction des mois de l’année
2. DONNEES CLINIQUES
2.1 Répartition des cas des Iso selon le degré d’urgence
2.2 Répartitions des cas d’ISO en fonction des délais de survenue
2.3 Répartition des cas d’ISO en fonction du type d’infection
2. 4 Répartitions des cas d’ISO en fonction de la localisation rachidienne de l’intervention
2.5 Incidence des cas d’ISO selon l’indication opératoire
2.6 Répartition des cas d’ISO selon la durée opératoire
2.7 Répartition des cas d’ISO par rapport à la durée d’hospitalisation
3- DONNEES PARACLINIQUES
3.1 Données bactériologiques
3.2 Données radiologiques
4- LA PRISE EN CHARGE
5- LES AUTRES INFECTIONS NOSOCOMIALES
CONCLUSION
RECOMMENDATION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
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