LES INFECTIONS NEONATALES BACTERIENNES

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Modes de contaminations

Il y’a trois types de contamination : prénatale, per-natale et postnatale. Dans les deux premiers cas, il s’agit d’infection materno-foetale et dans la dernière situation d’infection postnatale ou nosocomiale.

Contamination anténatale ou prénatale

Elle est retrouvée dans les infections materno-foetales.
La contamination peut se faire par voie hématogène transplacentaire, où l’agent infectieux gagne le foetus par la veine ombilicale suite à une bactériémie ou à une septicémie maternelle. Cette voie de transmission est rare.
La voie ascendante (à travers le col de l’utérus), qui est la plus fréquente, est due à la contamination du liquide amniotique par les germes provenant du tractus génital (que les membranes soient rompues ou non) ou d’un foyer d’endométrite [23, 25].

Contamination Per-natale [24]

Elle peut se produire en cas de rupture prématurée des membranes facilitant l’infection du liquide amniotique par les germes cervico-vaginaux. Elle est retrouvée dans les infections materno-foetales.
Elle peut également se produire au moment du passage de la filière génitale infectée. Le nouveau-né est ainsi infecté par voie respiratoire, digestive ou cutanée. Cette voie de transmission est la plus fréquente.
Les manifestations cliniques apparaissent, dans les deux cas quelques heures ou quelques jours après la naissance.

Contamination Post-natale

Elle se produit selon deux cas de figure :
– Soit une auto-infestation du nouveau-né à partir de la flore digestive, respiratoire ou cutanée.
– Soit d’une contamination à partir de l’environnement hospitalier ou familial du nouveau-né.

Critères anamnestiques

Selon le rapport de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) 2002, il a été décrit deux catégories de risques infectieux chez le nouveau-né.
❖ Critères « majeurs » [5].
 Un tableau évocateur de chorioamniotite (grade A) ;
 Un jumeau atteint d’une infection materno-foetale (grade A) ;
 La température maternelle avant ou en début de travail ≥ 38°C (grade A) ;
 La prématurité spontanée < 35 semaines d’aménorrhée (SA) ;
 Une durée d’ouverture de la poche des eaux ≥ 18 heures (grade A) ;
 La rupture prématurée des membranes (RPM) avant 37 SA (grade A) ;
 En dehors d’une antibioprophylaxie maternelle complète (grade A) :
o Un antécédent d’infection materno-foetale à SGB,
o Un portage vaginal de SGB chez la mère,
o Une bactériurie à SGB chez la mère pendant la grossesse.
Ces critères majeurs ou de grade A sont fortement liés à une infection néonatale mais peu fréquents à l’exception du portage vaginal à SGB [23].
❖ Des critères « mineurs »
 Une durée d’ouverture prolongée de la poche des eaux ≥ 12 h mais < 18 h ;
 Une prématurité spontanée < 37 SA et ≥ 35 SA ;
 Des anomalies du rythme cardiaque foetal ou asphyxie foetale non expliquée ;
 Un liquide amniotique teinté ou méconial.
Ces critères mineurs ou de grade B sont peu liés à une infection néonatale mais plus fréquents que les critères majeurs.

Signes cliniques

Les signes cliniques sont peu spécifiques mais les cliniciens ont l’habitude de considérer que « tout nouveau-né qui va mal, surtout sans raison apparente, est à priori suspect d’infection » [5].
Néanmoins, il existe des signes cliniques qui peuvent faire évoquer une IMF tels que :
 Des signes généraux : fièvre (> 37°8) ou hypothermie (< 35°C), difficulté à téter, nouveau-né « n’allant pas bien » ;
 Des signes hémodynamiques : teint gris, tachycardie, bradycardie, cyanose des extrémités, augmentation du temps de recoloration capillaire, désaturation, choc (fréquence cardiaque > 180/mn), pression artérielle moyenne anormale ;
 Des signes respiratoires : geignements, difficulté respiratoire avec tachypnée, dyspnée, pauses respiratoires, syndrome de détresse respiratoire aiguë, apnées ;
 Des signes neurologiques : fontanelle tendue, somnolence, troubles du tonus, troubles de la conscience, convulsions ;
 Des signes cutanés : ictère précoce, purpura, éruption, cyanose ;
 Des signes digestifs : vomissements, météorisme abdominal, hépato-splénomégalie [5, 23, 47].

Marqueurs biologiques de l’inflammation

❖ Protéine-C-Réactive
La protéine C réactive (CRP) du fait de son excellente sensibilité est le marqueur le plus utilisé en période néonatale pour le diagnostic de l’infection. Les résultats de notre étude ont confirmé cela. Après trois jours successifs de dosage de la CRP, on a observé que les nouveaux- nés avec une infection néonatale bactérienne confirmée avaient des concentrations plus élevées par rapport à ceux ou l’infection ne l’était pas. Cette différence était significative [18]. Son taux s’élève 6 à 8 heures après le début de l’inflammation. Le pic est atteint après 24-48 heures puis le taux diminue rapidement. Sa demi-vie est de 19 heures [23].
❖ Procalcitonine
La procalcitonine (PCT) est un marqueur précoce de l’inflammation car elle est détectable 2 à 4 heures après une injection d’endotoxine bactérienne. C’est un marqueur d’infection ayant une cinétique plus précoce que celle des autres protéines de la phase aiguë de l’inflammation [6, 13]. Cette molécule, comme les cytokines, ne semble pas traverser la barrière placentaire, son niveau de production n’est pas modifié par le poids de naissance du nouveau-né ou son âge gestationnel [13].
Il existe d’importantes variations physiologiques chez le nouveau-né au cours des premières heures de vie.
Elle est augmentée dans différentes situations tels que la détresse respiratoire, les troubles hémodynamiques non infectieux, l’hémorragie intra-ventriculaire et le pneumothorax.
Elle est prise comme discriminante pour identifier l’origine bactérienne ou virale d’une infection et ne semble pas augmenter en cas de syndrome inflammatoire d’origine non infectieux [6, 41].
❖ Fibrinogène
Parmi les facteurs de l’hémostase, seules les variations du fibrinogène ont une valeur indicatrice en faveur d’une infection bactérienne. Le fibrinogène est normalement inférieur à 3,80 g/L dans les 2 premiers jours de vie puis à 4 g/L ensuite. Sa sensibilité ne dépasse pas 70 % et sa spécificité est de 90 % [47].
❖ Interleukines
Parmi les cytokines de l’inflammation étudiées dans l’infection précoce du nouveau-né (IL1, ICAM1, G-CSF, TNFα, IL8, IL6), l’IL6 suivi de l’IL8 restent de loin les plus explorées. Le premier intérêt de l’utilisation des cytokines comme marqueurs de l’infection précoce du nouveau-né est que, comme la CRP, elles ne passent pas la barrière placentaire.
La fiabilité de ces molécules comme marqueur est fortement liée au moment du prélèvement par rapport au début de l’infection. L’inconvénient est que leur élévation précoce est de brève durée, ce qui diminue leur sensibilité dans les 12 à 24 heures suivant le début du phénomène inflammatoire [5]. Egalement, leur dosage est onéreux d’où leur faible utilisation.
En exemple, L’IL-6 qui est le marqueur le mieux validé dans le diagnostic des infections bactériennes précoces est un marqueur très précoce de l’inflammation : il s’élève 1 à 2 heures après le début du phénomène infectieux, quel que soit l’âge gestationnel. Mais c’est un marqueur fugace : il se normalise en 24 heures maximum avec ou sans traitement [6].

Critères bactériologiques

Types de prélèvements bactériologiques

Les prélèvements bactériologiques sont constitués de l’examen cytobactériologique et chimique du liquide céphalo-rachidien, l’examen cytobactériologique des urines, du pus et de l’hémoculture.
❖ Examen d’Hémoculture (recherche de germes dans le sang)
Le prélèvement est effectué de sorte à vérifier la présence de germes dans le sang du patient. Il est accompli avant la mise en place d’un traitement antibiotique. Il s’agit d’un prélèvement de sang veineux réalisé en général au pli du coude. L’ensemencement du sang se fait sur des milieux appropriés afin de mettre en évidence la présence de bactéries. Les deux milieux habituellement utilisés sont : le milieu anaérobie et le milieu aérobie [45].
❖ L’examen du liquide céphalo-rachidien (LCR) [45]
Le liquide céphalo-rachidien (ou LCR) ou encore liquide cérébro-spinal (ou LSC) est le liquide baignant le cerveau et la moelle épinière. Il est contenu dans les méninges, plus précisément entre la pie-mère et l’arachnoïde. L’examen du LCR permet le diagnostic de méningite aiguë. Il est réalisé en urgence lorsqu’une méningite est suspectée.
Le délai des cultures varie de 24 à 72 heures sous réserve que des milieux de cultures adaptés aient été utilisés, en particulier pour le streptocoque B et les mycoplasmes.
❖ L’Examen cytobactériologique des urines [2]
Chez le nouveau-né, le recueil d’urine à l’aide d’une poche adhésive, a une sensibilité de 100 % pour le diagnostic d’infection urinaire. C’est le mode de prélèvement le plus simple et le moins invasif. La contamination de l’échantillon urinaire par la flore périnéale ou péri-urétrale est toutefois fréquente, entraînant un risque de faux positifs de 30 à 65 %. La poche doit donc être changée toutes les 30 minutes et les urines recueillies rapidement après la miction. Cette méthode non invasive est à privilégier pour le dépistage des infections urinaires par bandelette urinaire et/ou examen direct d’un échantillon d’urine mais est insuffisante pour porter avec certitude le diagnostic d’infection urinaire.
La ponction vésicale par voie sous-pubienne est la méthode de référence en dépit du fait qu’elle soit invasive. Sa sensibilité et sa spécificité pour le diagnostic d’infections urinaires sont proches de 100 %.
❖ L’examen cytobactériologique de Pus [45]
C’est un mélange de leucocytes plus ou moins altérés avec des bactéries (en plus ou moins grand nombre) et des débris cellulaires. Le pus est l’une des manifestations d’une infection. On a production de pus lors d’une infection de microorganismes pyogènes (souvent des bactéries et quelques parasites), bactéries qui sécrètent des substances attirant des phagocytes. Elles sécrètent souvent en plus des leucocidines qui détruisent les leucocytes. Le but de cet examen est d’identifier les germes pathogènes lors d’un abcès fermé (panaris, abcès dentaire) ou lors d’un abcès ouvert (pus cutané, superficiel).

Caractéristiques bactériologiques de quelques agents étiologiques les plus incriminés

Les germes les plus incriminés sont variables d’une zone à l’autre selon plusieurs études. Les plus fréquents sont :
❖ Streptocoques du groupe B [48]
Streptococcus agalactiae, ou streptocoque du groupe B est une bactérie commensale du tube digestif et des voies vaginales de l’homme et de nombreux mammifères, isolée chez 10 à 30 % des individus sains.
Cette colonisation chronique, intermittente ou transitoire, est à l’origine de la plupart des cas de transmission de la bactérie de la mère au nouveau-né, qui sera à son tour colonisé sans aucune manifestation clinique ou qui développera au contraire une infection.
Il existe plusieurs sérotypes du streptocoque B dont les plus fréquents sont I, II et III ; les sérotypes IV et V sont plus rares ; certains restent non groupables.
Les infections néonatales à S. agalactiae se manifestent par deux syndromes qui se distinguent à la fois par leur date de survenue et par leur physiopathologie.
Le syndrome précoce est défini comme une infection survenant dans la première semaine de vie (0-6 jours) et se déclare dans 98 % des cas dans les 48 heures suivant la naissance. L’infection précoce à S. agalactiae se manifeste par une atteinte respiratoire qui peut évoluer rapidement vers une bactériémie voire un choc septique.
Le syndrome tardif survient entre le 7ème jour de vie et 30éme jour, le plus souvent 2 à 4 semaines après la naissance. Contrairement au syndrome précoce, dont la porte d’entrée est pulmonaire, le syndrome tardif se manifeste d’emblée par une septicémie sans porte d’entrée évidente.
❖ Escherichia coli
Escherichia coli est un bacille Gram négatif de la famille des Enterobacteriaceae. Elle possède trois types d’antigène : antigène somatique O, antigène flagellaire H et antigène capsulaire ou d’enveloppe K [43].
C’est une bactérie commensale du tube digestif de l’homme et de l’animal. Responsable croissant des infections néonatales, Escherichia coli est présent dans la filière génitale chez 13 % des femmes lors de l’accouchement. Près de 50 % des nouveau-nés sont colonisés à la naissance [24].
Parmi de nombreux sérotypes capsulaires d’E. coli, le sérotype K1 est le plus redoutable, puisqu’il est responsable de 60 à 85% des méningites néonatales et de la moitié des septicémies à E. coli. La contamination de l’enfant qui se fait le plus souvent par voie ascendante, n’est responsable d’une infection néonatale que dans 1% des cas [11].
❖ Klebsiella pneumoniae
L’espèce Klebsiella pneumoniae appartient au genre des Klebsiella de la famille des Entérobactéries. Les Klebsielles sont des bacilles Gram négatif capsulés toujours immobiles. Le genre Klebsiella a été divisé en 3 espèces dont Klebsiella pneumoniae constitue l’espèce type. Ils sont responsables de 3 à 20% des septicémies néonatales [35].
On considère que les espèces du genre Klebsiella sont endémiques dans les services de néonatologie, et les éclosions nosocomiales, en particulier dans ce type de service, sont fréquentes. C’est une bactérie ubiquitaire présente dans le tube digestif et dans l’appareil respiratoire des hommes en tant que bactéries commensales. Elles sont fréquentes dans les selles et très répandues dans la nature : le sol, les eaux etc. C’est un pathogène opportuniste trouvé dans l’environnement et à la surface des muqueuses des mammifères. Les principales sources d’infection sont l’appareil gastro-intestinal des patients et les mains du personnel d’hôpital [24].

LA TRANSTHYRETINE (PREALBUMINE)

Historique

La préalbumine a été identifiée en 1942 dans le liquide céphalorachidien puis dans le sérum humain en 1956 par Schultze et coll [26].
À l’origine, le rôle fonctionnel de cette protéine plasmatique était méconnu et le nom de préalbumine lui fut attribuée en raison de sa mobilité supérieure à celle de l’albumine dans les systèmes électrophorétiques usuels.
Près de 40 années de travaux furent nécessaires pour identifier les propriétés physico-chimiques et les rôles physiologiques de la préalbumine. C’est ainsi que le nom de transthyrétine lui fut attribué après avoir tenu compte de son implication directe dans le transport des hormones thyroïdiennes et indirecte dans celui du rétinol [26].
Les facteurs pouvant altérer la préalbumine sérique sont : la réponse inflammatoire aux phases aiguës, l’état d’hydratation (volume intravasculaire) de l’organisme, certains états pathologiques et la déficience sévère en zinc [39].

Structure

De masse molaire 55 kDa, cette protéine non glycosylée se présente sous la forme d’un homotétramére symétrique stable, composée de quatre sous-unités (monoméres) identiques attachées par des liens non covalents très résistants aux agents dénaturants usuels [32,38]. Les sous-unités sont composées de 127 acides aminés et s’apparient deux à deux pour former des dimères [24, 28,44]. Ces dernières vont s’associer pour donner le tétramère.
L’analyse de la structure tridimensionnelle de la TTR (Figure 1) révèle que chaque monomère est organisé en une structure bêta plissée composée de quatre brins bêta-antiparallèles [38].

Méthodes de dosages

Le dosage se fait avec des méthodes immunochimiques : immunoturbidimétrie ou immunonéphélémétrie.
Ce sont des méthodes d’immunoprécipitation en milieu liquide. Elles permettent de mesurer la turbidité induite par la formation du complexe immun antigène-anticorps.
La turbidimétrie est la mesure de la lumière transmise par des particules en suspension. Elle exige des concentrations relativement élevées et se conforme à la loi de Beer Lamber [12].
C’est le principe couramment utilisé pour le dosage des protéines spécifiques sur la plupart des automates commercialisés à l’heure actuelle [37]. Elle met en jeu des méthodes pratiques, mais considérées comme moins exactes et moins précises que la néphélémétrie [49].
La néphélémétrie est une méthode directe de mesure de la lumière dispersée (ou diffractée) par les particules en suspension, perpendiculairement au faisceau ou bien faisant un angle de réflexion. Dans les solutions diluées, où l’absorption et la réflexion sont minimales, l’intensité de la lumière dispersée est fonction de la concentration de dispersion des particules [12].
Elle est considérée depuis longtemps comme la méthode de référence du dosage des protéines spécifiques dans la gamme des concentrations de l’ordre du mg/L. Elle permet d’éliminer certaines interférences spectrales mais nécessite des appareils dédiés à cette fonction [49].

Cadre de l’étude

Cette étude est réalisée au niveau de l’Hôpital d’Enfants de Diamniadio au niveau de la pédiatrie ou a eu lieu la sélection de la population, le laboratoire de biologie médicale dudit hôpital et le laboratoire de Biochimie Médicale de la FMPO.

Sélection de la population

La sélection de la population de l’étude est faite à partir de nouveaux-nés admis au service de pédiatrie pour infection néonatale selon les critères de sélection suivants :

Critères d’inclusions

Tous les patients de 0 à 30 jours hospitalisés dans l’unité de néonatalogie du service d’accueil des urgences et respectant les critères d’inclusion qui sont :
 Nouveau- né présentant une variation de la régulation thermique.
 Nouveau- né suspecté de faire une infection néonatale d’après la clinique.
 Dont le bilan d’entrée comprend au moins le dosage de la CRP et une hémoculture d’entrée.
 Nouveau- né ayant selon le site du foyer infectieux un ou plusieurs autres prélèvements bactériologiques pendant les jours d’hospitalisation.

Critères de non inclusion

 Age supérieur à 30 jours.
 Admis pour un autre diagnostic (malformation congénitale…).

Prélèvements

Prélèvements sanguins

Les prélèvements ont été faits par le personnel soignant qualifié, vue la fragilité de la population étudiée.
Ils sont effectués au niveau des veines du pli du coude ou du revers de la main. Plus rarement, le prélèvement est effectué au niveau des veines fémorales. Les prélèvements sont effectués dès le premier jour d’hospitalisation sur des tubes secs pour le dosage de la préalbumine.
Pour l’hémoculture 2 à 3 ml de sang sont prélevés et ensemencés dans 30 ml de bouillon coeur cervelle pour la culture. Les prélèvements pour l’hémoculture sont faits au moment des pics fébriles ou lors d’une hypothermie. Au moins 2 à 3 ballons sont prélevés pour chaque nouveau-né.

Autres prélèvements

❖ Prélèvements urinaires
Le recueil doit être stérile et doit se faire à l’aide d’un collecteur (poche).
Après avoir désinfecté soigneusement le méat urinaire à l’aide de compresses stériles imbibées d’antiseptique, en prenant soin de bien nettoyer les lèvres chez la fille, le prépuce et le gland chez le garçon, il faut rincer et laisser sécher avant de poser la poche.
Ce dispositif à usage unique adapté à l’anatomie se pose après désinfection soigneuse et ne peut être laissé en place plus de30mn. Passé ce délai, si l’enfant n’a pas uriné, le dispositif est éliminé et remplacé par un collecteur neuf.
Les urines sont ensuite transvasées dans un pot stérile et acheminées au laboratoire.
❖ Prélèvements du LCR
La ponction lombaire est réalisée avec une asepsie rigoureuse. Le LCR est prélevé par ponction au niveau des espaces intervertébrales lombaires à l’aide d’une aiguille à ponction lombaire. On recueille 3 ml de LCR dans au moins 2 tubes stériles servant respectivement à la cytochimie et à la microbiologie.
L’acheminement du LCR vers le laboratoire doit se faire sans délai.
❖ Prélèvements du PUS
Des écouvillonnages (1 ou 2) sont réalisés après avoir aseptisé l’ombilic souillé ou les plaies superficielles afin de recueillir du pus.

Traitement et conservation des prélèvements

Bactériologie

Les prélèvements bactériologiques sont traités sans délai par ensemencement sur des milieux appropriés suivi d’une incubation à l’étuve à 37°C de 18 à 24h pour la culture.
Les ballons d’hémocultures sont incubés dans l’étuve à 37°C dès leur réception puis suivis selon la méthode conventionnelle. Après 24h d’incubation, une vérification visuelle est faite pour voir s’il est suspect (trouble ou présente une hémolyse ou un coagulum). Si le ballon est suspect, un état frais est réalisé afin de voir le type de germes responsable du changement et de la mobilité s’il s’agit de bacilles. Ensuite une coloration au Gram est réalisée.
Le ballon est ensemencé sur un milieu enrichi et une gélose agar de Muller Hinton pour la culture à l’étuve à 37°C pendant 18 à 24h est effectuée. A l’issue de la culture, des tests biochimiques (mini galerie, catalase, oxydase…) sont réalisés pour l’identification de germes suivie de l’antibiogramme 24 à 48h après.
Dans le cas contraire, des tests de stérilités sont faites à J3 et à J5 pour confirmer l’absence de germes avant le rendu du résultat.
Avec les urines, on réalise un état frais pour la cytologie avant de cultiver sur le milieu correspondant selon la méthode à l’anse calibrée pendant 18 à 24h à 37°C. Une culture négative est rendue alors que celle positive est poursuivies jusqu’à l’identification du germe et l’antibiogramme selon les mêmes procédés que pour les ballons.
Pour les prélèvements de LCR, une cytologie qualitative est faite par lecture sur une cellule de Kova puis une cytologie quantitative sur une lame colorée au May Grunwald Giemsa et au Gram après étalement du culot. Il sera suivi d’un ensemencement sur des milieux enrichis au sang, un bouillon nutritif et une gélose agar de Muller Hinton pour la culture pendant 18 à 24h à 37°C.
Une culture négative est rendue alors celle positive poursuivies jusqu’à l’identification du germe et l’antibiogramme selon les mêmes procédés que pour les ballons.
Les écouvillonnages de pus sont étalés sur deux lames. Une pour une cytologie qualitative et une quantitative après coloration au May Grunwald Giemsa. Les écouvillonnages pour une cytologie quantitative sont ensemencés sur des milieux appropriés pour la culture.
Une culture négative est rendue alors que celle positive est poursuivie jusqu’à l’identification du germe et l’antibiogramme est effectuée selon les mêmes procédés que pour les ballons.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LITTERATURE
I. LES INFECTIONS NEONATALES BACTERIENNES
I.1. Définitions
I.2. Modes de contaminations
I.2.1. Contamination anténatale ou prénatale
I.2.2. Contamination Per-natale
I.2.3. Contamination Post-natale
I.3. Diagnostic
I.3.1. Critères anamnestiques
I.3.2. Signes cliniques
I.3.3. Critères biologiques
I.3.3.1. Hémogramme
I.3.3.2. Tests inflammatoires
I.3.3.3. Critères bactériologiques
II. LA TRANSTHYRETINE (PREALBUMINE)
II.1. Historique
II.2. Structure
II.3. Synthèse
II.4. Fonction
II.5. Méthodes de dosages
DEUXIEME PARTIE : PARTIE PRATIQUE
CHAPITRE I : MATERIELS ET METHODE
I. METHODOLOGIE
I.1. Type d’étude
I.2. Cadre de l’étude
I.3. Sélection de la population
I.3.1. Critères d’inclusions
I.3.2. Critères de non inclusion
I.4. Prélèvements
I.4.1. Prélèvements sanguins
I.4.2. Prélèvements bactériologiques
I.5. Traitement et conservation des prélèvements
I.5.1. Bactériologie
I.5.2. Biochimie
I.6. Dosage de la préalbumine
I.7. Calibration et Contrôle de qualité
I.8. Analyse statistique
CHAPITRE II : RESULTATS
I. Caractéristiques de la population d’étude
I.1. Echantillon
I.2. Répartition de la population suivant les paramètres bactériologiques
II. Variation de la préalbumine
II.1. Variation de la préalbumine en fonction de l’âge
II.2. Variation de la préalbumine en fonction du sexe
II.3. Analyse comparative des groupes
II.4. Variation de la préalbumine en fonction du statut
II.5. Recherche de corrélation entre préalbumine et CRP
CHAPITRE III : COMMENTAIRES
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
REFERENCES

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