Soutenance mémoire
PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE
Au Sénégal, 12,1% des enfants meurent avant cinq ans. Un chiffre alertant mis en évidence par l’Enquête Démographique etSanté Numéro 4 (EDS4) datant de 2005. Parmi les principales causes de mortalité, sont incriminées les IRA dans 21% des cas [33].Face à ce constat inquiétant, le Ministère de la Santé, de la Prévention Médicale (MSPM) avec l’appui technique et financier de l’USAID à travers le projet Basics, de l’UNICEF et de diverses autres organisations non gouvernementales, a décidé de réagir en initiant un programme de prise en charge intégrée des cinq maladies (PCIME) parmi lesquelles figurent les IRA. Une stratégie novatrice qui consiste à traiter cette question de manière communautaire, en impliquant tous les acteurs : personnels soignants, familles, autorités administratives, religieuses, coutumières…
Elle a été testée dans les sites de Khombole, Thiadiaye, Vélingara, et Kédougou pendant dix huit mois c’est-à-dire du mois d’Avril 2003 au mois de Juin 2004 [1].
Dans la mise en œuvre dece programme, la case de santé occupe une place centrale. C’est ainsi que les agents de santé communautaire (ASC) sont formés àprendre en charge correctement les infectionsrespiratoires aigues ; d’autant plus que le meilleur moyen de faire reculer la mortalité imputable à la pneumonie consiste àtraiter le patient rapidement et efficacement suiteà un diagnostic précoce [4].
OBJECTIFS
objectifs généraux
Il s’agit de fournir aux districts un canevas de mise en œuvre d’une intervention efficace de gestion au niveau communautaire et à domicile des cas présumés de pneumonie dans les communautés faiblement desservies par une structure de santé avec un personnel qualifié.
Il s’agit également d’orienter les régions et districts sur comment renforcer et évaluer l’adhésion de la communauté au protocole de traitement antibiotique préconisé, le suivi des effets secondaires et de la qualité des médicaments [1].
¾ objectifs spécifiques
o Assurer la prise en charge correcte des cas d’infection respiratoires aigues.
o Augmenter le nombre des cas d’IRA traitées correctement [1].
TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE
De nos jours, les antibiotiques occupent une place importante dans le traitement des maladies 212,12] ; parmi ceux-ci, l’association Sulfaméthoxazole + Triméthoprime a suscité un grand intérêt dans les pays en voie de développement comme le nôtre du fait de son accessibilité financière et géographique [18].
L’efficacité de cette association est prouvée lors des recherches opérationnelles, ce qui lui a valu son utilisation dans la prise en charge des IRA [4].
En général, les enfants malades sont d’abord traités à la case de santé et doivent ensuite continuer le traitement à domicile.
L’agent de santé communautaire (ASC) administrera la première dose de cotrimoxazole devant la mère et lui montrera comment poursuivre à la maison.
CARACTERES PHYSICO-CHIMIQUES
Le sulfaméthoxazole
Poudre cristalline blanche inodore, à fluorescence blanche en lumière ultraviolette.
Il est pratiquement soluble dans l’eau, peu soluble dans le chloroforme et l’éther, assez soluble dans l’alcool, et soluble dans les solutions diluées d’hydroxyde desodium, dans l’acide chlorhydrique et dans l’acétone [36].
Le Triméthoprime
Poudre blanche microcristalline inodore de goût amer.
Elle est pratiquement insoluble dans l’éther, très peu soluble dans l’eau, soluble dans 300 parties d’éthanol, 80 parties de méthanol et dans55 parties de chloroforme.
MECANISME D’ACTION
Le sulfaméthoxazole et la triméthoprime sont deux agents antimicrobiens agissant en synergie et qui interviennent au niveau de la chaîne métabolique des folates.
En effet, le sulfaméthoxazole agit commeun inhibiteur compétitif de l’acide paraamino benzoïque (PAB), entraînant le blocage de la synthèse de l’acide folique (Acide dihydrofolique : AAF).
Le triméthoprime (diamidino pyramidine) agit au niveau de la réductase qui transforme l’acide folique en acide folinique (THF : Acide tetrahydrofolique).
L’absence d’acide folique entraîne un arrêt de synthèse de la méthionine et des bases puriques et pyrimidiques entrant dans la composition des acides nucléiques.
Il en résulte que la bactérie soumise à l’action potentialisatrice des deux composants de l’association, ne peut plus répliquer son chromosome et dans ce cas sa multiplication se ralentit puis s’arrête d’où une synergie bactériostatique et bactéricide[25, 22,27].
DONNEES PHARMACOCINETIQUES
Distribution
La biodisponibilité par voie orale est de90%.Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 2 à 4heures.
Après administration, par voie orale, d’un comprimé de cotrimoxazole (800mg de sulfamétoxazole et 160mg de triméthoprime), les concentrations plasmatiquesmaximales sont de 40microg/ml pour le sulfamétoxazole et d’environ 1microg/ml pour le triméthoprime.
La demi-vie du sulfamétoxazole est de 9-11heures et celle du triméthoprime de 10-12 heures. La demi-vie des deux constituants est plus courte chez l’enfant.
Ce médicament diffuse rapidement dans les tissus et les sécrétions : le LCR, les sécrétions bronchiques, la prostate, le liquide séminal, les sécrétions vaginales et l’os.
La liaison aux protéines plasmatiques est de 66% pour le sulfamétoxazole et 45% pour le triméthoprime.
Dans les situations cliniques particulières telles que les patients souffrant d’insuffisance rénale sévère, les demi-vies d’élimination du triméthoprime et du sulfamétoxazole sont augmentées et nécessitent un ajustement de la dose administrée.
Métabolisme
Dans le sang et l’urine on retrouve le sulfamétoxazole sous sa forme initiale et sous forme métabolisée (85% environ). Les métabolites seraient bactériologiquement inactifs.
On retrouve le triméthoprime principalement sous forme non métabolisée ainsi que métabolisée (25% environ).Certains métabolites seraient bactériolo-giquement actifs[25].
Excrétion
L’élimination de ce médicament est essentiellement urinaire (80% de la dose administrée en 72 heures) sous forme métabolisée et sous forme inchangée (20% pour le sulfamétoxazole et 50% pour le triméthoprime).
Une partie est excrétée par la bile oules concentrations sont proches des concentrations plasmatiques mais , étant donnéla réabsorption intestinale, seule une faible fraction (4%) de triméthoprime est éliminée dans les fèces.
DONNEES CLINIQUES
Indications
Elles sont limitées aux infections duesaux germes sensibles notamment dans leurs manifestations :
– broncho-pulmonaires et ORL : bronchite aigued et chronique, pneumonie, sinusite, otite moyenne.
– Gastro-intestinales : entérite à Shigella ou à Yersinia enterocolitica, typhoïde et paratyphoïde, cholera (en association avec laréhydratation).
– Urogénitales : cystite aigue et chronique, pyélite, pyélocystite, pyélonéphrite, prostatite, urétrite, urétrite gonococcique.
– Cutanées : abcès, plaies infectées [25].
Effets secondaires
Ce sont ceux du triméthoprime et du sulfamétoxazole :
Liés au triméthoprime
Le triméthoprime est généralement bien toléré et les effets indésirables les plus fréquents aux doses thérapeutiques sont : prurit, rash cutané, nausée, vomissement, diarrhée, gastralgie.
Rarement, d’autres effets indésirables ont été rapportés tels que : les réactions typiques des sulfamides : dermatite exfoliatrice, érythème multiforme (syndrome de Stevens-Johnson) et une nécrose toxique de l’épiderme. Modifications du taux des transaminases et hépatite cholestatique. Augmentation de lacréatinine sérique et de l’urée sanguine ; anaphylaxie.
Aux dosages élevés et au cours de traitements prolongés, on peut observer : anémie mégaloblastique, thrombocytopénie et leucopénie.
Le triméthoprime semble exacerber les symptômes de la porphyrie et doit être évité chez les patients qui présentent un déficit en soufre[25].
LA CONTREFAÇON MEDICAMENTEUSE
Un médicament n’est pas un produit comme les autres. Il doit avant d’être commercialisé, obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM) qui garantit sa sécurité, sa qualité et son efficacité et décrit les mentions qui seront obligatoirement portées dans « la notice », c’est-à-dire dans le document destiné à l’information du patient.
Donc, les « faux médicaments » ne respectent pas ces exigences et sont potentiellement dangereux pour la santé [10].
DEFINITION
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), une contrefaçon de médicament est un produit pharmaceutique faussement étiqueté quant à son identité et ou sa source, et ce de manière délibérée et frauduleuse[8].
Elle peut porter aussi bien sur des produits de marque que sur des produits génériques ; un produit contrefait peut contenir les mêmes substances que le produit authentique mais sur dosé ou sous dosé ; peut contenir des substances différentes voire toxiques ;
Enfin, il peut ne contenir aucun principe actif donc une sorte de placebo qui se pare du nom d’un vrai médicament et cecipouvant entraîner des ravages s’il est employé pour traiter des maladies potentiellement mortelles (paludisme, tuberculose, infection à VIH sida. La contrefaçonpeutégalement porter sur le conditionnement.
Dans ce cas, la contrefaçon est du fait du non respect de la qualité.
Dans d’autre cas, il peut s’agir de latransgression des droits de propriété industrielle.
Le Système National de l’Industrie Pharmaceutique (SNIP) porte l’accent sur deux types majeurs de piratages du médicament [48]:
◘la contrefaçon de brevet : copie, importation ou vente, sans autorisation, d’une invention nouvelle impliquant une activité inventive, susceptible d’application industrielle et ayant fait l’objet d’un dépôt de brevet à l’institut national de la propriété intellectuelle (INPI) ;
◘la contrefaçon de marque : copie ou imitation,détention, vente ou importation, sans autorisation, d’un signe servant à distinguer un produit ou un service, déposé à l’INPI.
Cette forme de contrefaçon est de nature à tromper le prescripteur, le distributeur ou le patient et porte atteinte à l’image du laboratoire.
Comment reconnaître une contrefaçon de médicament ?
Reconnaître un médicament de contrefaçon est très difficile à l’œil nu, que ce soit pour le patient ou leprofessionnel de santé.
En effet, elle peut porter aussi bien sur le conditionnement (emballage extérieur, primaire) ou le médicament lui-même.
Très souvent, les médicaments contrefaitsprésentent des indices révélateurs mis en évidence par des contrôles de routine.
Ces contrôles sont faits sur l’emballage et sur le contenu suspect.
Sur l’emballage
L’inspection visuelle d’un produit suspect peut faire observer :
Des défauts dans l’étiquetage, des fautes d’orthographe, des erreurs d’adresses, l’absence de la date de péremption, l’absence du numéro de lot, l’absence du numérode l’autorisation de mise sur le marché.
Sur le contenu suspect
Son contrôle peut révéler des médicaments de couleur inhabituelle, des comprimés de taille différente, des médicaments d’odeur inhabituelle, des comprimés trop friables.
Toujours sur le contenu, l’identification etle dosage du ou des principes actifs peuvent révéler :
– Un dosage trop faible ou trop fort de principe actif (pa) par rapport à la dose indiquée ;
– absence de principe actif ;
– présence de principe actif différent de celui indiqué ;
– présence de substances chimiques toxiques.
LA CONTREFAÇON DANS LE MONDE
Les médicaments soignent. Contrefaits, ils peuvent aussi tuer.
Les industries de contrefaçon guidées par des objectifs financiers assassinent des milliers de personnes à travers le monde [40].
Les médicaments contrefaits sont en général plus répandus dans les pays où la réglementation s’appliquant à la fabrication, l’importation, la distribution,l’approvisionnement et la vente des produits pharmaceutiques est peu rigoureuse,mais aussi là où les structures de contrôlede médicaments sont quasi inexistantes, cesont surtout les pays en développement. Actuellement, la contrefaçon desmédicaments devient de plus en plus sophistiquée car elle est le fait de personnes oud’organisations très puissantes engagéesdans d’autres activités criminelles[48].
Dans de nombreux pays, il existe des circuits nationaux de distribution réglementaires pour garantir la sécurité des produits.
Malheureusement, ils sont parfois infiltrés et on retrouve des contrefaçons dans les circuits légaux aux cotés des produits authentiques. C’est ainsi qu’en Asie du sud est, une étude a révélé que 38%des antipaludéens vendus en pharmacie ne contenaient aucun principe actif et provoquaient donc de nombreux décès.
Cette même situation est retrouvée dans les marchés parallèles.
La détermination exacte de l’ampleur de ce phénomène est impossible d’autant plus que la contrefaçon utilise des réseaux d’approvisionnement clandestins et que les marchés parallèles sont impossibles à évaluer quantitativement de manière rigoureuse.
Cependant certains organismesessaient de recueillir le maximum de données sur les contrefaçons.
La contrefaçon : une industrie qui assassine en plein essor ! Un médicament sur 10 serait faux.
Selon la Food Drug Administration (FDA) américaine, les médicaments contrefaits représenteraient plus de 10 % du marché mondial ; soit 32 milliards de Dollars de bénéfice par an ! [15,19].
Et ce n’est pas prêt de s’arrêter !
Selon la fédération internationale des industries du médicament (FIIM), le trafic de médicaments contrefaits serait 25 fois plus rentable quele commerce de l’héroïneet 5 fois plus que celui des cigarettes ! [15].
L’OMS estime que 40 % des médicaments contrefaits sont écoulés dans les pays développés ; et cela signifie que les 60 % restants concernent les pays pauvres,lesquels ne disposent pas de contrôles fiables aux frontières, capables d’endiguer ce trafic [9].
D’autres études nous ont permis d’avoir une idée plus claire concernant l’ampleur de ce fléau dans le monde :
En 2002, Glaxo Smith Kline a découvert aux états unis des flacons supposés contenir 60 comprimés de combivir® (lamivudine + zidovudine) et qui contenaient en fait un autre médicamentle ziagen® (abacavir) [15].
L’Italie est un grand fournisseur de médicaments contrefaits. En effet, la mafia italienne s’est lancée dans la contrefaçon de médicaments à destination du tiersmonde. Mais, compte tenu de l’étroitesse du marché du tiersmonde pour absorber les quantitésfabriquées, ces médicaments sont déversés en Europe et inondent denombreux marchés [48].
BONNES PRATIQUES DE FABRICATION
Les BPF constituent un des éléments del’assurance de la qualité ; elles garantissent que les produits sont fabriqués et contrôlés de façon cohérente et selon les normes adaptées à leur emploi et requises par l’autorisation de mise sur le marché (AMM).
Elles s’appliquent à la fois à la production et au contrôle de la qualité.
Elles comportent un certain nombre d’exigences.
Ainsi tout procédé de fabrication doit être clairement défini et revu systématiquement à la lumière de l’expérience, il doit êtredémontré que le procédé est capable de produire de façon répétée des médicaments répondant à leur spécification.
Des relevés doivent prouver que toutes les étapes requises par les procédures ont effectivement été suivies et que le produit obtenu est conforme à ses spécificationsqualitativement et quantitativement [8,7,28] .
CONTROLE DE QUALITE
Outre le risque de vente de produits sous dosés, détériorés, périmés, l’autre conséquence du marché illicite est le développement de l’automédication. En effet, il est admis qu’en Afrique, 20 à 40% des automédications portent sur des antibiotiques vendus sans prescription médicale [11].
Le contrôle de la qualité est la partie des BPF qui concerne l’échantillonnage, l’établissement des spécifications et lecontrôle, ainsi que les procéduresd’organisation, de documentation et de libération qui garantissent que les analyses nécessaires et appropriées ont réellement été effectuées et que les matières premières ne sont pas libérées en vue de leur utilisation, ni les produits finis en vue de leur vente ou de leur distribution avant que leur qualité n’ait été jugée satisfaisante [8].
Les standards de qualité – Les limites de pharmacopées
Une quantité croissante de produits pharmaceutiques de contrefaçon et de mauvaise qualité envahit les marchés d’un grand nombre de pays en voie de développement. Selon l’OMS, la contrefaçon représente jusqu’à 7% des ventes de médicaments dans le monde dont presque la moitié concerne les antibiotiques et antiparasitaires [39].
Conscients des risques encourus par lapopulation, nous nous sommes intéressés à l’évaluation de la qualité des médicaments. On lui trouveun grand intérêt, dans la mesure où elle permet de nousassurer que les médicaments fabriqués sont de qualité requise pour l’usage auquel ils sont destinés.
Pour faire cette évaluation, il existedes méthodes normalisées dans différents types de pharmacopée qui sont des documents écrits fiables qui fournissent des descriptions détaillées des caractéristiques du médicament et des techniques analytiques [44, 43].
On distingue la pharmacopée internationale publiée par l’OMS,la pharmacopée Européenne, la pharmacopée Britannique,la pharmacopée Française, la pharmacopée Chinoise, la pharmacopée Japonaise, etc..
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: GENERALITES SUR LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS, CONTRE FAÇON ET ASSURANCE QUALITE DES MEDICAMENTS ET L’ASSOCIATION SULFAME THOXAZOLE TRIMETHOPRIME
CHAPITRE I: LES INFECTION RESPIRATOIRES AIGUËS ET LEUR PROGRAMME DE PRISE EN CHARGE AU SENEGAL
1- LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS (IRA)
1.1. –Définition
1.2. – Epidémiologie
2 – PROGRAMME DE PRISE EN CHARGE DES IRA DES ENFANTS DE 0 A 5 ANS AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE
2.1. – Objectifs
2.2.- Traitement de la pneumonie
2.3.- Résultats
CHAPITRE II: PHARMACOLOGIE DE L’ASSOCIATION SULFAMETHOXAZOLE- TRIMETHOPRIME (COTRIMOXAZOLE)
1. STRUCTURE
2. CARACTERES PHYSICOCHIMIQUES
3. MECANISME D’ACTION
4. DONNEES PHARMACOCINETIQUES
5. DONNEES CLINIQUES
CHAPITRE III: CONTREFAÇON ET ASSURANCE QUALITE DES MEDICAMENTS
1. LA CONTREFAÇON DES MEDICAMENTS
1 1 – Définition
1.2. – La contrefaçon dans lemonde
1.3. – Facteurs favorisant la contre façon médicamenteuse
1.4. – Conséquences de lacontre façon des médicaments
2. ASSURANCE QUALITE DES MEDICAMENTS
2.1 -Définition de la qualité d’un médicament
2.2. – Critères de qualité d’un médicament
2 3 – Causes d’altération d’un médicament
2.4. -Bonnes pratiques de fabrication
2.5.-Contrôle de la qualité des médicaments
2.5.1. – Standards de qualité des médicaments et limites des pharmacopées
2.5.2. – Méthodes d’évaluation de la qualité des médicaments
DEUXIEME PARTIE : CONTRÔLEDE LA QUALITE DES MEDICAMENTS A BASE DE SULFAMETHOXAZOLE TRIMETHOPRIME UTILISES AU SENEGAL
1. OBJECTIFS
2. CADRE DE L’ETUDE
3. MATERIELS ET METHODES
3.1. – Matériels
3.2. -Méthodes
3.2.1.- Echantillonnage
3.2.2. – Inspection physique et visuelle
3.2.3.- Détermination du temps de désintégration
3.2.4. – Chromatographie sur couche mince
3.3. – Exploitation des résultats
4. RESULTATS
5. DISCUSSION
6. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
