Soutenance mémoire
L’éducation nutritionnelle
La question de l’éducation nutritionnelle prend donc toute sa place dans cette idée de prévention des maladies chroniques non transmissibles.
La nutrition peut sembler en effet une science complexe à appréhender pour les personnes non initiées, les recommandations « changent tout le temps » (questionnement relevé lors des interventions en classe), il est parfois difficile de bien comprendre.
Les plans et programmes, aussi bien préparés et organisés soient-ils, sont toujours amenés à évoluer en fonction des évaluations. Un exemple, récent, concerne le fameux slogan « 5 fruits et légumes par jour ». Les évaluations ont montré qu’un certain nombre de personnes pensaient bien faire en consommant des jus « multifruits », que cela permettait d’atteindre les objectifs. Les recommandations du PNNS4 2017-2021 s ’y sont adaptées, et catégorisent cette fois les jus en boisson sucrée, et recommandent de ne pas en consommer plus d’un verre par jour, et de préférence 100% pur fruit auquel cas il peut être considéré comme une portion de fruits.
Par ailleurs, l’alimentation reste (et doit rester) synonyme de plaisir, surtout en France, pays riche entre autres de sa gastronomie, reconnue mondialement. Cette notion de plaisir peut néanmoins paraître incompatible avec celle d’alimentation équilibrée etd’alimentation saine.
Beaucoup de fausses croyances circulent donc. L’éducation nutritionnelle est aussi là pour rappeler que tout ce qu’on ingère peut avoir des effets sur notre corps, positifs comme négatifs, et que l’essentiel est de trouver l’équilibre entre ces effets.
Pour cela, il faut avoir un minimum de connaissances sur le fonctionnement du corps humain, du système digestif, la façon dont les aliments sont assimilés par l’organisme,leurs effets sur le corps.
Mais il faut aussi pouvoir analyser la composition des aliments transformés que l’on trouve dans les supermarchés.
L’étiquetage nutritionnel, un problème à part entière dans l’alimentation
Outre le marketing, toutes les personnes faisant des achats alimentaires en grande surface, dont des achats de produits transformés voire ultra-transformés, sont confrontées à une même difficulté : déchiffrer les étiquettes.
Sans un minimum d’éducation dans ce domaine, en effet, comment savoir à quoi correspond l’intitulé « glucide », quelle est la différence avec les « sucres », ou encore la signification des divers ingrédients du produit examiné (« sirop de glucosefructose », « diglycérides d’acides gras » et autres « arômes », « acidifiants »…). Ou encore, comment comparer deux produits similaires, que faut-il privilégier ?
L’étiquetage nutritionnel est – d’aucuns diront volontairement – particulièrement abscons. Des initiatives émergent, dont la plus aboutie en France est celle du nutriscore (ou système 5-C), porté par le Pr Serge Hercberg, professeur de nutrition et président du PNNS. Ce score, qui se veut être un outil simple et universel, a été évalué auprès de la population française comparativement à d’autres scores. (13) Il consiste en un logo appliqué à la face antérieure des emballages alimentaires, et comportant une couleur et une lettre, sur 5 niveaux (A, B, C, D, E, et couleur du vert au rouge selon la qualité nutritionnelle, le A vert étant de meilleure qualité que le E rouge). Ce type de logo permet de comparer en un coup d’œil deux produits similaires. Le score est attribué en fonction des qualités nutritionnelles, évalué selon la valeur énergétique totale, l’apport en graisses, en sucre, en sel, la proportion de fruits et/ou légumes, l’apport en fibres et en protéines. Le tableau de calcul est visible en annexe 2 (25).
Son apposition reste facultative, cependant certains groupes industriels l’ont mis en place. D’autres pays ont préféré d’autres types de score, (les feux tricolores au Royaume-Uni, mais de plus en plus essaient de trouver un moyen plus simple pour le consommateur que les tableaux des valeurs nutritionnelles et listes d’ingrédients aux noms improbables.
Les inégalités sociales de santé dans le domaine de l’alimentation et de l’activité physique
En ce qui concerne l’alimentation, le PNNS a perçu les limites des actions engagées avec l’évaluation des résultats auprès de la population. Si 75 à 85% de la population connaît le repère de consommation pour les fruits et légumes en 2011, contre seulement 2,5% en 2002, 43% seulement de la population atteint ce repère, et ce chiffre est encore beaucoup plus bas dans les populations précaires (6,2%). La consommation de fruits et légumes est 50% plus élevée chez les personnes se situant dans les hauts revenus par rapport au plus faibles revenus, la consommation de poisson 30% plus élevée.
Ainsi, ces stratégies de communication, information, éducation nutritionnelle, fondées essentiellement sur les déterminants individuels des comportements alimentaires, s’avèrent peu efficaces pour lutter contre les ISS, voire peuvent contribuer à les aggraver. Le PNNS2, en 2006, a donc orienté son programme vers une prise en compte des déterminants environnementaux, partant du principe que si le choix du type d’alimentation est individuel, il est influencé par des facteurs extérieurs multiples pouvant être identifiés et modulés.
Malgré cette ré-orientation, en 2013 les résultats sur les ISS ne sont toujours pas probants, et l’ampleur des inégalités sociales sur l’état nutritionnel a même été soulevée par l’OCDE.
Cependant, le bulletin épidémiologique de l’OMS n°91, en 2013 (27) met en exergue la politique nutritionnelle de la France, pour son approche pluridisciplinaire, mobilisant les professionnels de santé, les services sociaux, l’éducation nationale, ou encore les services de transport et de politique de la ville. Les initiatives telles que la « taxe soda », la diffusion à la télévision des messages de prévention, la suppression des distributeurs de snacks et boissons dans les écoles, sont également pointées pour leur côté novateur. Ainsi, d’après ce bulletin, la France est l’un des rares pays européens qui parvient à limiter l’épidémie d’obésité chez les enfants.
Les dernières propositions vont toujours dans le sens d’une prise en compte au premier plan des ISS, et engagent les décideurs politiques à une incitation financière forte en faveur des populations les plus précaires. (13)
De la même façon, l’activité physique dépend de choix personnels mais également de facteurs environnementaux indépendants de la volonté de l’individu, qu’ils soient financiers ou simplement liés à l’environnement, à l’accès à des structures adaptées et agréables. (28) Les politiques de la ville peuvent agir efficacement pour améliorer l’accès aux structures et favoriser la pratique sportive pour tous.
D’une façon plus générale, l’accès aux soins et la diffusion du savoir médical sont moindres pour les catégories les plus populaires, ce dont il faut tenir compte pour que les campagnes de santé publique portent leurs fruits auprès de ces catégories. (29)
Les populations les plus défavorisées sont moins susceptibles de recevoir les messages, et moins susceptibles de s’en saisir de par simplement le fait qu’elles sont moins en contact avec les vecteurs de diffusion efficace.
Contexte local du programme d’éducation nutritionnelle
L’initiation du programme, son organisation et son contenu
Le programme d’éducation que je cherche à évaluer a été mis en place à partir de 1995, d’abord dans une école primaire de Vire, pilote, puis dans 6 écoles et s’est ensuite étendu à d’autres écoles du secteur.
Ce projet est parti d’une étude suisse, qui montrait qu’en Suisse comme en Biélorussie, les enfants se représentaient le tube digestif comme un sac. Certains dessinaient un tuyau pour l’eau, un autre pour les frites. La plupart ne prévoyaient pas de sortie.
Ensuite, la réflexion a porté sur l’âge auquel est faite l’éducation pour la santé, au lycée à l’époque, chez des adolescents, peu enclins à écouter ce type de discours.
Est donc venue l’idée de se diriger vers les enfants de primaire. D’abord, pour le système digestif et la diététique. Puis se sont greffé d’autres thématiques, avec des partenaires toujours plus divers, pour parler des addictions, de l’hygiène, pour une dynamique globale d’éducation pour la santé qui s’adresse à tous les élèves des écoles concernées.
Les premiers partenaires, l’hôpital – notamment le Dr Lion, à l’initiative de ce projet – et l’Education nationale, se sont ouverts à l’institut de formation en soins infirmiers, à la gendarmerie, à l’Association nationale en addictologie et alcoologie du Calvados, à la municipalité.
Ainsi, tout un programme d’éducation à la santé, s’intéressant à toutes les thématiques habituelles, est en place depuis une vingtaine d’années dans ce secteur.
L’éducation nutritionnelle, qui nous intéresse particulièrement, est réalisée par une diététicienne et se déroule sur deux années, le CP et le CE1. 4 interventions de 2h à 2h30 sont réalisées, en CP l’éveil sensoriel et le petit-déjeuner, en CE1 l’équilibrealimentaire et le goûter.
Les parents sont invités à participer pour l’intervention sur le goûter, on leur propose de venir en classe afin de leur donner des éléments sur l’équilibre du goûter, et pour qu’ils puissent voir ce que leur enfant a choisi pour son goûter. La diététicienne répond à leurs questions et expose les affiches comparatives de différents goûters. Comme il s’agit de la dernière intervention, un retour sur ce qui s’est dit lors des 3 premières est également possible.
Par ailleurs, l’intervention sur le petit-déjeuner et l’équilibre alimentaire se base sur des questionnaires réalisés au préalable, explorant le petit-déjeuner à la maison et l’environnement des repas (à table, devant la télévision, seul ou en famille…).
Evaluation du programme
De précédentes évaluations avaient porté sur ce programme, réalisées par le CORES (Comité régional d’éducation pour la santé, maintenant IREPS, Institut régional d’éducation et promotion de la santé) en 2005 et 2008, par comparaison des connaissances et représentations des élèves entre 2003 et 2005 (avant et après les séances) puis entre 2005 et 2008 (3 ans après les interventions). Un groupe témoin n’ayant pas bénéficié de ces séances d’éducation avait été inclus, les résultats des deux groupes n’ont pas été comparés entre eux.
Ces évaluations du CORES seront présentées plus en détail dans la discussion.
Nous avons donc réalisé une nouvelle étude, qui compare un groupe « exposés » et un groupe « non-exposés » en classe de CM2, afin de rechercher des différences d’habitudes alimentaires, des différences de connaissances sur l’alimentation et le système digestif et des différences de santé objective et ressentie chez ces enfants, 3 ans après la fin des interventions d’éducation.
Aparté sur les Comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté
Le contexte est en voie d’évolution à Vire, puisque le secteur est un des premiers dans la région à expérimenter la mise en place des Comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté inter degrés inter-établissements (CESCI), qui remplace le CESC du bocage virois, existant depuis 1995. Les CESC internes aux établissements scolaires du second degré ont été instaurés au niveau national en 1998, dans l’objectif de mettre en place des programmes d’éducation à la santé et à la citoyenneté au sein des établissements, répondant à des problématiques internes et locales. Les CESCI visent cette fois à rassembler plusieurs établissements dans un objectif de mutualisation de moyens et d’intervenants, avec un collège pilote et un comité de pilotage et un comité technique qui doivent organiser les phases de diagnostic, de programmation, d’évaluation. Le CESC BV était déjà précurseur des CESCI puisque réunissant plusieurs établissements.
L’objectif à terme est d’intégrer également les établissements de primaire, afin de mettre en œuvre des programmes organisés tout au long du parcours scolaire des élèves, évoluant avec eux au fil des années et tendant vers des CESC Interdegrés (de la maternelle au lycée).
Les CESCI sont mis en place progressivement dans la région, avec le concours de l’Agence régionale de santé, des directions départementales de l’éducation nationale et du rectorat.
Ainsi, les interventions telles qu’elles étaient organisées jusqu’à maintenant vont devoir se formaliser pour une organisation plus harmonieuse et optimisée dans lesdifférents établissements.
Critères d’évaluation
Pour cette étude, nous avons utilisé les critères d’évaluation des programmes d’éducation, tels que précisés dans un référentiel de l’INPES (22), et dans un document réalisé par l’ARS Normandie en 2017 sur l’évaluation en prévention et promotion de la santé. (23)
Selon ce dernier document, nous pouvons établir la dimension qui sera évaluée, qui est l’efficacité du programme, c’est-à-dire la relation entre les objectifs fixés et les résultats observés.
Dans le référentiel « Evaluation, mode d’emploi » édité par l’INPES en 2005, on peut découvrir une définition de l’évaluation en éducation à la santé, qui expose cinq éléments préalables à toute évaluation : « une décision à prendre; un objet à évaluer; des objectifs d’évaluation; des critères; des informations à collecter ». Bien que l’aspect décisionnel ne soit pas l’objectif de ce travail, les autres éléments sont bien définis, l’objet de l’évaluation étant le programme d’éducation nutritionnelle mis en place à Vire, les objectifs d’évaluation sont l’atteinte de résultats meilleurs que pour le groupe témoin, les critères sont définis ci-dessous, et les informations à collecter concernent le programme d’éducation, elles sont détaillées plus haut.
Les critères d’évaluation sont des critères cognitifs, comportementaux et sanitaires.
Ces critères peuvent être objectifs ou subjectifs selon les différentes questions posées.
Les indicateurs respectifs seront :
connaissances sur le tube digestif, les différentes catégories d’aliments ;
les habitudes alimentaires concernant le grignotage, la curiosité pour de nouveaux aliments, la consommation de fruits et légumes.
le poids et l’IMC, l’activité physique hebdomadaire , et l’état de santé ressenti
Pour avoir plus de critères socio-économiques, nous avons rajouté une variable EDI (European deprivation index ou indice de défavorisation européen, dans sa version française), codée en 5 quintiles (Q1-Q5, du plus favorisé au plus défavorisé) (36). L’EDI est appliqué à l’échelle d’un IRIS (Îlot regroupé pour l’information statistique, unités créées par l’INSEE, d’environ 2000 habitants, parfois incluant une commune entière pour les plus petites communes). Nous avons appliqué l’EDI à l’IRIS dans laquelle se situe l’école, en partant du principe que les élèves de l’école habitent majoritairement dans la zone alentour.
Questionnaire
Nous avons créé un questionnaire, en lien avec les médecins de l’Education nationale de ces secteurs, avec le Dr Vial, médecin conseiller technique auprès de recteur de Caen, en lien également avec Carine Lamotte, une des diététicienne intervenant dans les écoles.
Les questions ont été largement inspirées du travail effectué par Laurent Viguerard et Romuald Leclerc sur les précédentes évaluations de ce programme.
Le questionnaire a été testé par deux enfants, séparément, afin de recherche des éventuelles incompréhensions ou difficultés particulières. Certaines questions ont été modifiées ensuite.
Analyses statistiques
Pour le croisement entre plusieurs variables qualitatives, le test paramétrique du Chi2 a été utilisé si les conditions d’application le permettaient. Si ce n’était pas le cas, le test exact de Fisher a été réalisé.
Pour le croisement entre variables qualitative et quantitative, le test de Student a été utilisé.
Les analyses ont été réalisées sous Stata version 12.1 et R version 3.1, via l’application GMRC Shiny Stat du CHU de Strasbourg (2017).
Résultats qualitatifs : Verbatim
Certaines des questions ouvertes n’ont pas été évaluées par des critères objectifs.
Nous allons donc nous intéresser aux réponses telles que données par les élèves à ces questions.
Définition de l’équilibre alimentaire
Pour la question de la définition de l’équilibre alimentaire (ou d’une alimentation équilibrée), une réponse revenant fréquemment est le slogan resté dans les têtes, « 5 fruits et légumes par jour ». 45 élèves ont donné cette réponse, sans compter les diverses autres réponses pouvant s’en rapprocher (« beaucoup de fruits et légumes », « des fruits et légumes tous les jours » ou « à chaque repas »).
De nombreux élèves (50 élèves) associaient l’équilibre alimentaire au fait de « manger de tout », de « chaque groupe d’aliments », de manger « varié », sans doute en référence à la première question, qui consistait à donner des exemples d’aliments pour chaque grand groupe alimentaire. Cette notion de variété alimentaire étant sans doute l’une des clés de l’alimentation équilibrée, il s’agit plutôt d’une bonne chose que les élèves l’évoquent spontanément.
D’autres étaient plus précis, détaillant par exemple selon un autre slogan issu du PNNS « pas trop gras, pas trop sucré, pas trop salé ». Cependant, cette réponse était parfois nuancée, avec par exemple « se faire plaisir de temps en temps ». Il ne s’agit donc pas toujours d’une réponse automatique, se contentant de répéter ce qui a été entendu.
Quelques réponses vraiment intéressantes donc, associant l’idée de variété et mettant l’accent sur les fruits et légumes.
Certains, enfin, n’ont pas répondu de manière appropriée, citant des aliments seuls tels que « salade verte », ou donnant un type de repas comme « entrée-plat-fromagedessert ».
La répartition des réponses n’est pas interprétable entre les deux secteurs, notamment parce qu’il y a souvent plusieurs réponses par élève.
Définition de la santé
La question était posée de la manière suivante : « Que signifie pour toi être en bonne santé ? ». Lors du recueil, je précisais à l’oral, « pourquoi dit-on de quelqu’un qu’il est en bonne santé ? ».
Rappelons d’abord la définition OMS de la santé, de 1948 : « état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. »
Les enfants, à cet âge, semblent centrés sur l’approche en négatif, puisque 67 d’entre eux ne parlent que de l’absence de maladie (« ne pas être malade »), parfois en précisant « cancer », « handicap » ou « maladie respiratoire ».
Pour la majorité, être en bonne santé c’est « ne pas être malade et être en forme » ou « ne pas être malade et se sentir bien », ou encore « bien manger, ne pas être malade ». La question de la maladie est donc importante pour la plupart d’entre eux,même si la notion générale d’être en forme est également très présente. Cependant, cette notion n’est guère plus précise que l’idée même de bonne santé.
L’idée de se sentir bien, par contre, peut avoir un sens plus large que simplement la forme physique, elle est donc intéressante à prendre en compte.
Certains élèves ont d’ailleurs précisé que c’est aussi être « bien en soi », « ne pas avoir de problème mental ».
L’idée de la maladie est donc importante pour les enfants, et si certains citent des maladies particulières telles que le cancer ou les maladies respiratoires c’est que leurmaigre expérience de la vie les a probablement fait rencontrer ces problèmes de santéde façon personnelle ou familiale.
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Table des matières
FACULTÉ de MÉDECINE
THÈSE POUR L’OBTENTION
PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS
PROFESSEUR ASSOCIÉ DES UNIVERSITÉS A TEMPS PLEIN
I. Introduction
II. Contexte global et concepts
1. Les maladies non transmissibles
a) Au niveau international
b) Au niveau national
2. La sédentarité et l’inactivité physique dans la société moderne
3. Education et promotion de la santé
a) Education pour la santé
b) Promotion de la santé
c) Empowerment et Littératie en santé
d) Compétences psycho-sociales
4. L’évaluation en prévention et promotion de la santé (22,23)
5. L’éducation nutritionnelle
a) L’étiquetage nutritionnel, un problème à part entière dans l’alimentation
6. Les inégalités sociales de santé
a) Généralités
b) Les inégalités sociales de santé dans le domaine de l’alimentation et de l’activité physique
7. Education à la santé en milieu scolaire en France
8. L’éducation à la santé chez l’enfant
III. Contexte local du programme d’éducation nutritionnelle
1. L’initiation du programme, son organisation et son contenu
2. Evaluation du programme
3. Aparté sur les Comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté
IV. Objectifs de recherche1. Objectif principal
2. Objectif secondaire
V. Méthodologie
1. Population étudiée
2. Critères d’inclusion
3. Recueil de données
a) Mode de recueil
b) Nombre de recueils
c) Centres de recueil
4. Critères d’évaluation
5. Questionnaire
6. Analyses statistiques
VI. Résultats
1. Nombre de recueils
2. Comparaison des groupes
3. Résultats quantitatifs, tests d’association
a) Données brutes du questionnaire
b) Variables complémentaires
4. Résultats qualitatifs : Verbatim
a) Définition de l’équilibre alimentaire
b) Définition de la santé
VII. Discussion
1. Principaux résultats significatifs
2. Résultats qualitatifs
3. Limites
a) Données déclaratives
b) Facteurs de confusion
c) Valeurs manquantes
d) Autres analyses statistiques possibles
e) Questions non traitées
4. Forces
a) Effectifs
b) Recueil et critères de notation
5. Confrontation à la littérature
a) L’efficacité des actions de promotion de la santé
b) Evaluation de programmes d’éducation nutritionnelle en France
c) Question de la représentation du corps chez les enfants de CM2
d) Evaluations du CORES
6. Perspectives
VIII. Conclusion
Bibliographie
1. Annexe 1 : Questionnaire utilisé auprès des élèves
2. Annexe 2 : tableaux de calcul du Nutri-Score
3. Annexe 3 : Courbes d’IMC chez l’enfant
4. Annexe 4 : Critères de notation
