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Rapports de la trachée
– Au niveau cervical la trachée répond en avant à l’isthme thyroïdien, en arrière à l’oesophage et latéralement aux lobes du corps thyroïde.
– Au niveau thoracique elle répond an avant au tronc veineux brachio céphalique gauche et au thymus, en arrière à l’oesophage et au canal thoracique. Latéralement elle répond à gauche à la plèvre et au nerf laryngé inferieur gauche, à droite à la plèvre droite et à la veine azygos. En bas la bifurcation trachéale répond à l’oreillette gauche et à la bifurcation artérielle pulmonaire.
Vascularisation et innervation de la trachée
– Les artères de la trachée viennent des artères thyroïdiennes, thoraciques internes et bronchique. La pression de perfusion de la trachée est de 20mmHg (27 cm H2O). A 22 mm Hg (30 cmH2O) on note une diminution considérable du flux sanguin trachéal, qui disparait totalement à 37mmHg (50 cm H2O).
– Les veines de la trachée se jettent dans les veines thyroïdiennes et oesophagiennes.
– Les nerfs proviennent des nerfs vagues par l’intermédiaire des nerfs récurrents et des plexus pulmonaires ainsi que des ganglions cervicaux et des premiers ganglions thoraciques du sympathique.
Physiologie de la trachée
La trachée n’est pas un conduit inerte.
Par sa structure fibroélastique et sa topographie cervicothoracique, elle est la seule voie de passage de l’air vers les alvéoles pulmonaires (hématose), modulant avec le larynx la pression sous-glottique (cycle respiratoire-effort à glotte fermée) : c’est la fonction aérienne de la trachée.
Par son revêtement muqueux cilié, elle permet l’évacuation des sécrétions vers le larynx, spontanément ou au cours du réflexe de toux : c’est la fonction de drainage de la trachée.
Par la présence d’amas lymphoïdes pariétaux, elle participe à la défense spécifique des voies respiratoires : c’est la fonction immunitaire de la trachée.
INTUBATION TRACHEALE
Historique [6, 30, 34,41]
La première description de l’intubation oro trachéale date de 1543 : André Vésale, dans‟ Humani Corpores Sanitas” décrit la ventilation artificielle en pression positive à thorax ouvert sur un animal à l’aide d’un roseau introduit dans la trachée.
Mais cette technique ne sera réellement utilisée qu’au XIXème siècle pour la ventilation chez l’homme, en raison des détresses respiratoires aigues rencontrées pendant les épidémies de diphtérie.
Quelques dates importantes :
– 1754 : Benjamin Pugh grâce à un tuyau de 25 cm et d’un diamètre de la taille d’un plume de cygne réanima des nouveau-nés. Il l’introduisit avec les doigts dans le larynx ;
– 1788 : Charles Kite invente un tube pour passer dans la glotte ;
– 1792 : James Curry crée les instruments nécessaires au sauvetage des noyés dont un tube laryngé avec système de blocage ;
– 1871 : Trendelenburg introduit l’intubation endotrachéale à l’anesthésie, au cours d’interventions pratiquées sur le nez et la bouche, par l’intermédiaire d’une canule de trachéotomie ;
– 1895 : Eisemmenger adapte le ballonnet d’étanchéité aux sondes d’intubations ;
– Jusqu’alors, l’intubation trachéale était réalisée à l’aveugle. La mise au point de la laryngoscopie directe par Kirstein en 1896, puis Jackson en 1911 permet l’intubation nasale sous contrôle direct, et Magill et Rowbotham préconisent l’intubation pour administrer une anesthésie ;
– 1928 : Guedel démontre l’intérêt des ballonnets en prouvant la fiabilité du système en immergeant un animal anesthésié.
Matériel d’intubation endotrachéale
Les laryngoscopes : Manches et lames [41]
Ils permettent d’intuber à vue en dégageant l’orifice glottique. Il en existe plusieurs modèles, le plus souvent métallique, parfois en matière plastique. Tous comportent deux parties généralement séparables : le manche qui comporte les piles d’alimentation et la lame qui supporte une ampoule pour éclairer la zone explorée.
Les modèles de lames les plus employés actuellement sont :
– la lame courbe de Macintosh qui épouse la forme de la langue avec concavité ;
– la lame droite de Miller qui comporte juste une petite courbure à son extrémité.
Elles existent en différentes tailles numérotées par ordre croissant.
La sonde d’intubation [6, 30,34]
La sonde d’intubation est un tube de section circulaire se terminant en biseau, ayant un rayon de courbure de 12 à 16 cm.
Leur diamètre interne va de 2,5 à 9 mm et leur longueur de 14 à 36 cm. Actuellement elles sont toutes à usage unique et en chlorure de polyvinyle (PVC).
Autres types de sondes d’intubations endotrachéales existent :
– les sondes préformées : elles existent en deux versions orale ou nasale, dont le rayon de courbure est opposé. Leur but est d’éloigner la sonde et le raccord annelé du champ opératoire. Il existe une marque rectangulaire qui doit être placée au niveau des arcades dentaires(ou de l’orifice narinaire) signant la bonne position, en sachant que cela a été prévu pour une population moyenne. Elles sont plus faciles à fixer mais ont des résistances plus élevées à taille égale par rapport à une sonde standard ;
– les sondes armées ou renforcées : la sonde est renforcée par une spirale métallique pour réduire le risque d’écrasement ou de coudure. Elles peuvent être utilisées pour des interventions portant sur la tête, le cou ou en neurochirurgie. Elles sont très utiles dans le cas où le tube peut être plicaturé ou comprimé et permettant d’éloigner le circuit ventilatoire du champ opératoire.
Les indications de l’intubation endotrachéale en anesthésie [41]
Les indications peuvent être liées au patient ou à la chirurgie.
Le patient :
– l’état général ;
– nourrissons de moins de 6 mois ;
– patient à estomac plein.
La chirurgie :
– type : thoraco-abdominale, neurochirurgie, chirurgie du cou ;
– durée : supérieure à 45-60 minutes ;
– posture opératoire : position assise, décubitus ventral et latéral avec angulation.
Préparation et monitorage [41]
Le but de cette préparation est d’anticiper le moindre problème qu’on pourrait rencontrer lors de l’anesthésie :
– effectuer une consultation d’anesthésie avec vérification de l’absence de critères d’intubation difficile ;
– vérifier la dentition du patient (prothèse à enlever, dents sur pivots, dents instables) ;
– parler au patient en expliquant au besoin certains gestes qui sont réalisés autour de lui avant l’induction ;
– pré oxygéner le patient au moins 3 minutes en oxygène pur ;
– vérifier la possibilité de ventiler le patient au masque.
Un monitorage de base qui doit comprendre :
– trace ECG ;
– la pression artérielle non invasive ;
– la saturation : oxymétrie pulsatile ;
– la capnographie ;
– les gaz (O2, NO2, agents halogénés) ;
– spirométrie respiratoire.
Techniques d’intubation endotrachéale [7]
L’intubation orotrachéale
C’est actuellement la voie d’intubation privilégiée en anesthésie.
L’intubation sous laryngoscopie directe nécessite l’alignement des axes anatomiques que sont les axes buccal, pharyngé et le larynx afin de visualiser l’orifice glottique.
Le laryngoscope que l’opérateur tient dans la main gauche est introduit par la commissure labiale droite du patient pendant que, de sa main droite, l’opérateur ouvre la bouche, protège et écarte les lèvres du patient. La lame courbe de ce laryngoscope est insérée dans la cavité buccale le long du bord droit de la langue jusqu’à sa base, puis l’opérateur ramène la lame en position médiane dans la cavité buccale réclinant ainsi le massif lingual sur la gauche et fait progresser la lame jusqu’à ce que son extrémité se loge dans le repli glosso-épiglottique. Il s’agit alors, pour visualiser la glotte, de soulever le maxillaire inférieur et la langue grâce à un mouvement de traction en haut et légèrement en avant dans l’axe du manche du laryngoscope. Ce geste permet donc l’exposition du larynx.
L’utilisation d’une lame droite de laryngoscope réclame de charger, c’est à dire de soulever, l’épiglotte pour visualiser l’orifice glottique. L’orifice glottique ainsi exposé, la sonde est introduite avec la main droite par la commissure labiale droite à travers l’orifice glottique dans la trachée.
Il faut ensuite :
– retirer prudemment la lame du laryngoscope ;
– gonfler le ballonnet ;
– fixer la sonde endotrachéale soigneusement à l’aide d’un sparadrap ou d’un ruban après avoir introduit une canule oropharyngée ;
– relier la sonde d’intubation avec son raccord au circuit de ventilation.
Une fois la sonde endotrachéale en place, on doit s’assurer de la position endotrachéale grâce aux critères suivants :
– l’auscultation du murmure vésiculaire symétrique dans les deux champs pulmonaires (auscultation thoracique antérieure et dans les deux creux axillaires) ;
– apparition de la courbe de capnogramme.
L’intubation nasotrachéale
Elle possède quelques indications, notamment lorsque la proximité du champ opératoire empêche l’intubation par voie orale, en cas de fixation des deux maxillaires en postopératoire. En cas d’obstacle dans la cavité buccale et pharyngée, ou lorsqu’il existe une limitation de l’articulation temporomandibulaire.
Elle présente quelques inconvénients, notamment la nécessité d’utiliser des sondes de plus petit diamètre que celles utilisées par voie orale, le risque d’épistaxis et de trajets sous muqueux. Il faut respecter quelques contreindications dont les coagulopathies, les fractures de la base du crâne et tout obstacle sur la voie nasotrachéale.
Il faut en premier lieu tenter de repérer la narine la plus perméable. Puis on applique sur la muqueuse nasale un anesthésique local éventuellement mélangé à un vasoconstricteur qui diminue les risques de saignement lors du passage de la sonde. On introduit ensuite sans forcer la sonde lubrifiée dans la narine choisie, le biseau orienté vers la cloison nasale pour diminuer le risque de fracture des cornets (le côté droit est plus aisé de ce point de vue). La sonde est donc insérée perpendiculairement au plan du visage et lorsque le cornet inférieur est dépassé, la concavité est ramenée en direction caudale. Elle arrive dans l’oropharynx à environ 15 -16cm.
Les techniques d’appréciation de la pression du ballonnet [6, 11,14, 30]
Le gonflage avec un volume prédéterminé
L’opérateur insuffle un volume prédéterminé pour gonfler le ballonnet à l’aide d’une seringue.
La difficulté avec cette technique est que l’intervenant ne peut pas déterminer la pression exacte du ballonnet (elle peut être trop faible et risquer des micro inhalations ou trop élevée et risquer de créer des lésions trachéales).
Certains operateurs déterminent le volume exact d’air à insuffler en laissant le piston de la seringue revenir naturellement.
Certains auteurs soulignent qu’un volume moyen de 7ml suffit à assurer l’étanchéité des voies aériennes pour des sondes basses pression de calibre 7 pour les femmes et 7,5 pour les hommes [11].
La palpation du ballonnet
La technique de palpation consiste à injecter de l’air jusqu’à ce que le ballonnet témoin ait la consistance au toucher désiré. Certains le comparent à une ‟olive molle”[6].
Cependant il est reconnue que cette évaluation subjective de palpation de sonde d’intubation n’est pas fiable, elle varie en fonction des marques de sonde et n’est pas fonction de l’expérience de l’opérateur.
Le ballonnet doit être gonflé avec le volume minimum qui empêche les fuites aériques audibles ou mesurées à la spiromètrie.
Gonflage à la fuite
L’opérateur insuffle de l’air dans le ballonnet jusqu’à l’absence de fuite en ventilation en pression positive, puis un petit volume d’air est retiré jusqu’à l’obtention d’une très légère fuite audible à l’oreille ou bien grâce au stéthoscope posé sur la trachée au pic d’insufflation.
Les désavantages de cette technique sont que le ballonnet à tendance à bouger dans la trachée (et donc de créer des lésions) et que le risque de micro inhalation est augmenté.
Une variante de cette technique est celle du volume minimum occlusif, qui consiste à gonfler le ballonnet afin d’avoir l’étanchéité au pic d’insufflation, de l’air est alors enlevé progressivement jusqu’à l’obtention d’une fuite puis on rajoute un petit volume d’air pour éliminer cette fuite. Cette technique réduit les mouvements de la sonde mais pas le risque d’inhalation.
COMPLICATIONS INDUITES PAR LE BALLONNET
Conséquences d’un ballonnet sur gonflé
Les complications vont survenir lorsque la pression du ballonnet va devenir supérieure à la pression de perfusion des capillaires.
L’espace sous-glottique (siège du ballonnet) est une région vulnérable de part plusieurs facteurs, son étroitesse, son inextensibilité, la fragilité de son tissu de recouvrement, et sa micro-vascularisation. Une pression excessive (supérieure a 30 cmH2O) peut entrainer une ischémie de la muqueuse avec perte de substance, invasion bactérienne. Le cartilage se retrouve à nu, ce qui entraine inflammation, granulation et sténose.
Une hémodynamie instable en per opératoire peut aggraver les lésions dues au ballonnet par diminution de la pression de perfusion trachéale.
Il existe 4 stades de lésions ischémiques :
– stade 1 : Ischémie muqueuse trachéale débutant après 15 min de pression supérieure à 50 CmH20 ;
– stade 2 : OEdème, infiltration leucocytaire, visible après 2h d’intubation à l’histologie ;
– stade 3 : Ulcération macroscopique à partir de 7h plus ou moins profondes ;
– stade 4 : Atteinte cartilagineuse → perichondrite et chondrite (inflammation du cartilage), nécrose.
Douleurs pharyngo-laryngées [8,12]
Les douleurs pharyngo-laryngées font partie des désagréments d’anesthésie que les patients citent le plus.
Ces douleurs sont la manifestation clinique des lésions anatomiques des voies aériennes supérieures survenant après une intubation. Les principales lésions sont les hématomes des cordes vocales et les érosions des muqueuses pharyngées, laryngées ou trachéales.
La pression régnant dans le ballonnet semble être un facteur favorisant des douleurs pharyngo-laryngées ; dans la littérature la douleur de gorge et la sensation de dysphonie sont deux fois plus fréquentes chez les patients dont la pression de ballonnet est supérieure à 30 cm H2O.
La paralysie des cordes vocales [6]
Le mécanisme serait une ischémie des nerfs récurrents due à une pression excessive dans le ballonnet.
La paralysie des cordes vocales provoque une perte de l’abduction de celles-ci. Elle peut retentir sur la phonation, la respiration et la déglutition et provoquer l’inhalation des aliments.
Dans la paralysie unilatérale de la corde vocale il n y’a pas habituellement d’obstruction du conduit aérien car l’abduction de la corde normale est suffisante, la voix est rauque et soufflante. La paralysie bilatérale entraine un stridor et une dyspnée lors d’efforts modérés.
La sténose trachéale [6,10]
Les études rapportent une fréquence des sténoses trachéales de l’ordre de 10 à 19%. Les sténoses responsable d’un retentissement fonctionnel significatif est de l’ordre de 1%.
La physiopathologie des sténoses trachéales fait intervenir des lésions ischémiques avec ulcération muqueuse et mise à nu des cartilages induite par la pression du ballonnet. Par le biais de phénomènes inflammatoires et infectieux locaux, il s’ensuit une altération progressive du support cartilagineux trachéal. La dyspnée et la dysphonie sont des signes révélateurs.
Conséquences d’un ballonnet sous gonflé [6 ,30]
Les inhalations
Elles sont représentées essentiellement par la micro-inhalation de glaire, sang ou liquide gastrique. Cela peut même aller jusqu’au syndrome de Mendelson si la personne régurgite une partie de son liquide gastrique (cas des patients dits ‟estomac plein ”ou patient sujets au reflux gastro oesophagien). Le monitorage de la pression du ballonnet prévient donc ce risque s’il est effectué dès la mise en place de la sonde.
Les fuites
L’absence d’étanchéité entre le BSI et la trachée est le résultat d’une sous pression du ballonnet. Cela provoque une fuite de gaz audible à chaque insufflation.
Ces fuites ont pour conséquences un volume courant non atteint et une baisse des pressions intra thoraciques, cela crée alors une hypoxie avec hypercapnie.
Les limites basses d’alarmes en pression et en volume doivent être ajustées afin d’avoir un avertissement précoce de la fuite et de pouvoir réajuster la pression du ballonnet.
Les facteurs favorisant les variations de pression
Le protoxyde d’azote [26, 29, 40]
Le protoxyde d’azote est un gaz très utilisé en anesthésie pour ses propriétés anesthésiques et analgésiques. Il a aussi comme effet de potentialiser les drogues de l’anesthésie. C’est un gaz qui a aussi la propriété d’être très diffusible notamment dans les cavités comme par exemple les ballonnets de sondes d’intubation.
Lorsque le ballonnet est gonflé avec de l’air et le patient ventilé avec un mélange oxygène/protoxyde d’azote, la pression du ballonnet augmente du fait de la diffusion de ce dernier dans le ballonnet.
Il semblerait que le fait de gonfler le ballonnet avec un mélange air/protoxyde d’azote stabiliserait la pression interne du ballonnet car il y aurait un équilibre de pression interne et externe. Mais il n’y a que très peu d’écrits à ce sujet.
Dans la littérature la technique suivante est décrite pour gonfler le BSI avec un mélange renfermant du N20 : après intubation, raccorder le patient au respirateur et mettre d’emblée en circuit fermé. Puis au bout de 10 minutes, le temps que les concentrations s’équilibrent, dégonfler le ballonnet complètement, prélever au niveau du filtre 10 ml de mélange gazeux et le réinjecter dans le ballonnet de la sonde d’intubation. Vérifier la pression de gonflage au manomètre, ajuster aux normes. La pression du ballonnet étant égale à celle du mélange donné, le gaz ne diffusera plus dans le ballonnet.
Certaines études ont également montré une meilleure stabilité de la pression du BSI lorsque du SSI est utilisé pour le gonflage comparativement à l’air.
La solubilité élevée du N20 dans le sang crée un gradient élevé entre le sang et l’air contenu dans le ballonnet favorisant la diffusion du N20 dans le ballonnet, par contre quand le ballonnet est gonflé avec du SSI la diffusion du N20 n’entraine pas d’augmentation du volume du liquide selon un principe physique bien connu. Mais avec le SSI le monitorage n’est pas aisé et de plus les fabricants de sondes ne recommandent pas son utilisation.
Le terrain [30]
Certaines catégories de patients sont plus exposées. C’est le cas des enfants dont l’espace sous glottique est rétréci ainsi que les femmes dont les dimensions glottiques sont inférieures à celle des hommes.
Le type de chirurgie [6]
Des mobilisations par pression directe de la trachée lors de la chirurgie ORL ou indirecte lors de la chirurgie viscérale ou thoracique entrainent des hyperpressions au niveau du ballonnet de la sonde d’intubation.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première Partie
1. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DES VOIES AERIENNES
1.1. Le nez et les fosses nasales
1.2. La bouche
1.3. Le pharynx
1.3.1. Les muscles et fascias du pharynx
1.3.2. Le Nasopharynx
1.3.3. Oropharynx
1.3.4. Laryngopharynx
1.4. Larynx
1.4.1. Les cartilages
1.4.2. Structure musculo-ligamentaire
1.4.3. Structure interne
1.4.4. Rapports du larynx
1.4.5. Vascularisation du larynx
1.4.6. Innervation du larynx
1.5. La trachée
1.5.1. Anatomie descriptive
1.5.2. Structure interne
1.5.3. Rapports de la trachée
1.5.4. Vascularisation et innervation de la trachée
1.5.5. Physiologie de la trachée
2. INTUBATION TRACHEALE
2.1. Historique
2.2. Matériel d’intubation endotrachéale
2.2.1. Les laryngoscopes : Manches et lames
2.2.2. La sonde d’intubation
2.2.3. Ballonnet de sonde d’intubation
2.3. Les indications de l’intubation endotrachéale en anesthésie
2.4. Préparation et monitorage
2.5. Techniques d’intubation endotrachéale
2.5.1. L’intubation orotrachéale
2.5.2. L’intubation nasotrachéale
2.6. Les techniques d’appréciation de la pression du ballonnet
2.6.1. Le gonflage avec un volume prédéterminé
2.6.2. La palpation du ballonnet
2.6.3. Gonflage à la fuite
2.6.4. Le Manomètre
2.6.5. Les régulateurs de pression
3. COMPLICATIONS INDUITES PAR LE BALLONNET
3.1. Conséquences d’un ballonnet sur gonflé
3.1.1. Douleurs pharyngo-laryngées
3.1.2. La paralysie des cordes vocales
3.1.3. La sténose trachéale
3.2. Conséquences d’un ballonnet sous gonflé
3.2.1. Les inhalations
3.2.2. Les fuites
3.3. Les facteurs favorisant les variations de pression
3.3.1. Le protoxyde d’azote
3.3.2. Le terrain
3.3.3. Le type de chirurgie
3.3.4. Les mobilisations de la tête
Deuxième Partie
1. CADRE D’ETUDE
2. PATIENTS ET METHODE
2.1. Type d’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères d’exclusion
2.4. Sources et exploitation des données
2.5. Méthodologie
2.6. Paramètres étudiés
3. Résultats
3.1. Epidémiologie
3.1.1. Age
3.1.2. Sexe
3.2. Etude descriptive
3.2.1. Type de chirurgie
3.2.2. Induction et ventilation
3.2.3. Diamètre de sonde d’intubation
3.2.4. Pression du ballonnet de sonde d’intubation
3.2.5. Les techniques d’appréciation de la pression du ballonnet
3.2.6. Durée d’intubation
3.2.7. Complications
3.3. Etude analytique
3.3.1. Etude analytique des pressions du BSI
3.3.1.1. Pression en fonction du sexe
3.3.1.2. Pression en fonction du calibre de la sonde
3.3.1.3. Pressions en fonction de l’expérience de l’anesthésiste
3.3.1.4. Pressions en fonction des techniques d’appréciation
3.3.2. Etude analytique des complications
3.3.2.1. Complications en fonction du grade des anesthésistes
3.3.2.2. Complications en fonction du sexe
4. DISCUSSION ET COMMENTAIRES
4.1. Epidémiologie
4.2. Type de chirurgie
4.3. Induction et ventilation
4.4. Expérience anesthésiste
4.5. Pression du ballonnet de sonde d’intubation
4.5.1. Pression des BSI en fonction du sexe
4.5.2. Pression des BSI en fonction du calibre de sonde
4.6. Techniques d’appréciation de la pression
4.7. Les complications
Conclusion
Références Bibliographiques
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