AYY-AZIL-79
Les indications de l’anesthésie hors bloc opératoire
ETUDE PRATIQUE
Problématique de l’étude
A Oran, la majorité des gestes diagnostiques ou thérapeutiques pratiqués sur les enfants dans les différentes spécialités de pédiatrie (gastro-entérologie, hématologie, pneumologie…) se fait encore, soit sans aucune anesthésie, soit avec une sédation pratiquée par l’opérateur lui-même. Au niveau de l’hôpital pédiatrique d’Oran, la réalisation des gestes, telles que la ponction/biopsie de la moelle osseuse et l’endoscopie digestive se font à vif, ce qui nécessite souvent une contention forcée de l’enfant, source de douleur d’inconfort. Un geste peut sembler mineur à un adulte, mais un enfant peut s’en rappeler comme quelque chose de terrifiant. Il est donc indispensable de s’investir dans une préparation optimale de la prise en charge de la douleur liée à ces gestes.
Pour l’endoscopie bronchique souple, les opérateurs étaient insatisfaits de la sédation faite par eux même et en l’absence du protoxyde d’azote dans la salle dédiée à la bronchoscopie au sein du service de pneumologie, les conditions optimales de réalisation pour l’opérateur étaient médiocres, à cela s’ajoute les risques que peuvent avoir les patients lors de la bronchoscopie.
La difficulté de programmer tous ces gestes au bloc opératoire, où il fallait parfois plusieurs semaines pour programmer un enfant, et de déplacer le matériel fragile des colonnes d’endoscopie nous a incités à développer l’anesthésie en dehors du bloc opératoire dans un souci d’assurer la sécurité, le confort et la coopération de l’enfant durant toutes les procédures et de rendre les gestes plus faciles à réaliser pour l’opérateur.
Organisation de l’anesthésie hors bloc Notre travail de la sécurité anesthésique hors bloc avait débuté par la mise en place d’une sécurité organisationnelle conforme à celle du bloc opératoire en
moyens de réanimation et de monitorage afin de répondre à la demande liée à la réalisation des gestes diagnostiques et thérapeutiques.
L’AHB était faite soit :
– dans une salle d’anesthésie hors bloc adossée au service de réanimation pédiatrique dans laquelle se fait la majorité des gestes pratiqués dans notre hôpital : les gestes d’hématologie (ponction et biopsie de moelle osseuse), la mise en place de cathéters d’hémodialyses, ainsi que pour d’autres (ponction d’adénopathie, repositionnement du cathéter de Tenckhoff).
La création de cette salle était motivéepar le fait que l’on ne peut pas multiplier des sites dédiés à l’AHB dans tous les services de pédiatrie de l’hôpital et pour assurer cette demande, ce sont les opérateurs qui viennent dans cet endroit dédié.
– dans les cas où les opérateurs ne peuvent pas déplacer leur matériel d’exploration, qui sont des colonnes d’endoscopie bronchique et digestive et le cas du service deradiologie,c’est notre équipe d’anesthésie qui se déplace dans ces siteséquipés en moyens de réanimation et de monitorage. Ces gestes étaient réalisés selon un programme quotidien de telle sorte que chaque spécialité ait sa journée, sauf pour les cas urgents où l’anesthésie est réalisée à tout moment de la semaine.
Equipe d’anesthésie
L’équipe d’anesthésie, composée de deux auxiliaires de médecins anesthésistesréanimateurs et ’un médecin anesthésiste-réanimateur ayant de l’expertise dans la gestion des voies aériennes et la réanimation cardio-respiratoire dans la pratique de cette AHB. Tous les produits anesthésiques peuvent être utilisés par cette équipe.
Equipementsde l’anesthésie hors bloc
La salle de sédation adossée à la réanimation et les autres endroits (service de radiologie, unité d’endoscopie digestive et de bronchoscopie) où se pratiquent l’AHB sont équipés avec du matériel en concordance avec les recommandations ASA et AAP : monitorage cardio-respiratoire (saturation, TA, ECG), oxygène, aspiration et un chariot d’urgence contenant des médicaments d’urgence et du matériel nécessaire à l’intubation. La Check-list final, réalisée par l’anesthésiste ou son auxiliaire, est mémorisée selon l’acronymeSOAPME. Il comprend :
– Suction : source d’aspiration et cathéters pour l’aspiration ; – Oxygène : canule nasale, ballon auto-gonflable de réanimation (Ambu) pour délivrer une ventilation en pression positive – Airway : canule oropharyngé, sondes d’intubations, masque laryngé, laryngoscope – Pharmacie : drogues d’anesthésie, médicaments pour l’intubation, antagonistes pour les morphiniques et les benzodiazépines ;- Monitorage des signes vitaux : oxymétre de pouls, pression artérielle noninvasive, ECG, stéthoscope ;- Equipement : chariot d’urgence et défibrillateur.
Objectifs de l’étude
L’objectif de notre étude porte sur l’évaluation de la sécurité de l’anesthésie générale en dehors du bloc opératoire conformément à l’organisation mise en place.
Objectifs principal
Evaluer la sécurité del’anesthésie hors bloc selon : – le type du geste réalisé, – et les produits anesthésiques utilisés.
Objectifs secondaires
Estimer la fréquence et la nature des effets secondaires liés à l’anesthésie générale hors bloc opératoire. Déterminer les facteurs de risques liés à la survenue des effets secondaires. Comparer les effets secondaires entres les produits anesthésiques utilisés Et ceci afin d’évaluer l’efficacité de notre organisation et des moyens de sécurité mis en place.
population et méthodes
Type, lieu et période de l’étude
Il s’agit d’une étude de cohorte prospective observationnelle réalisée à l’établissement hospitalier spécialisé (EHS) pédiatrique Boukhroufa Abdelkader, Canastel (Oran) au niveau de quatre sites :
– Une salle dédiée à l’anesthésie hors bloc opératoire, adossée au service de réanimation pédiatrique ; – Une salle d’endoscopie bronchique au niveau du service de pneumologie – Une salle d’endoscopie digestive au niveau du service de gastroentérologie ; – service de radiologie. Cette étude s’est déroulée sur une période de 02 ans et 05 mois, allant du mois de janvier 2012 au mois de mai 2015.
Population d’étude
Critères d’inclusion
Tous les enfants hospitalisés à l’EHS pédiatrique de Canastel chez qui une anesthésie générale hors bloc était indiquée pour des gestes diagnostiques ou thérapeutiques ont été inclus pendant la période de recueil.
Critères d’exclusion
– Contre-indications aux produits anesthésiques utilisés (annexe VII) – Anesthésie locorégionale Anesthésie par inhalation- Anesthésie aux urgences- Allergie aux produits anesthésiques utilisés Décompensation aigüe d’une affection préexistante.
Protocole d’anesthésie
L’anesthésie se déroule en trois étapes : l’étape pré, per et post anesthésique.
Etape pré-anesthésique
L’anesthésiste et son équipe rencontrent l’enfant avec ses parents le jour même avant le geste pour les interroger. Des informations complémentaires concernant la pathologie de l’enfant sont données par le médecin traitant. Cela va permettre :
– de recueillir le consentement des parents ou du tuteur légal sur l’anesthésie et sur le déroulement de la procédure tout en leur expliquant les bénéfices et les risques (annexe VIII) ;
– de vérifier le respect du jeûne selon les recommandations ASA du jeûne préopératoire,
– de se renseigner sur les traitements en cours,
– d’obtenir les données démographiques : nom du patient, date de naissance, sexe, le type, la date et le lieu de la procédure.
– de connaitre les antécédents de l’enfant, et la pathologie pour laquelle le geste sera réalisé),
– les effets secondaires d’une anesthésie antérieure,
– la notion d’une allergie médicamenteuse ou alimentaire, de pathologie intercurrente, d’un reflux œsogastrique ou d’un retard de développement psychomoteur,
– classification ASA Les enfants sont examinés sur le plan cardio-respiratoire et neurologique à la recherche de problèmes particuliersqui risquent de reporter l’intervention si le geste n’est pas urgent tout en se focalisant sur l’évaluation des voies aériennes à la recherche de facteurs prédictifs de ventilation ou d’intubation difficile, une infection récente des voies respiratoires, un asthme ou une cardiopathie. Le bilan récent est vérifié pour éliminer une possible interférence avec l’anesthésie ou la procédure.
Etape per-anesthésique
Un accès veineux est mis en place à moins que l’enfant ait un cathéter veineux périphérique ou central. L’enfant est anesthésié en présence de ses parents, cela permet de diminuer son stress et celui de ses parents. Parfois, l’enfant reste agité malgré l’apport des parents et la préparation psychologique. Dans ce cas, on a recours à une prémédication intraveineuse par du midazolam. Une fois l’enfant endormi, les parents sont invités à sortir.
Un monitorage cardio-respiratoire est institué à l’arrivée du malade. Il comprend un monitorage continu de l’électrocardiogramme, de la fréquence respiratoire, de la saturation en oxygène et la mesure intermittente de la pression artérielle non invasive toutes les 5 minutes. Les infirmières anesthésistes et le médecin anesthésiste responsable de l’anesthésie documentent les signes vitaux et le déroulement de l’anesthésie sur une fiche standardisée. L’enfant reste sous surveillance continue jusqu’à ce que les critères de réveil soient réunis.
Les paramètres sont notés sur une fiche de surveillance qui comprend le recueil (annexe IX) :
– Des paramètres vitaux (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation en oxygène, tension artérielle) qui sont mesurés avant l’induction anesthésique, après l’administration des drogues anesthésiques et durant toute la procédure jusqu’au réveil complet.
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Table des matières
Remerciements
Dédicaces
INTRODUCTION
CHAPITRE I : DONNES THEORIQUES
1. DEFINITIONS
1.1. Définition de la sédation
1.2. Définition de l’analgésie
1.3. Evaluation de la sédation
1.3.1. Echelles de sédations
1.4. La sédation est-elle de l’anesthésie ?
1.5. Les particularités de l’anesthésie hors bloc
2. Les indications de l’anesthésie hors bloc opératoire
2.1. Radiologie
2.1.1. LA TOMODENSITOMETRIE (TDM)
2.1.2. IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE (IRM)
2.2. Endoscopie digestive
2.3. Bronchoscopie
2.4. Procédures en hémato-oncologie
3. Sécurité de l’anesthésie générale en dehors du bloc opératoire
3.1. Les risques de l’anesthésie générale en dehors du bloc opératoire
3.1.1 Plaintes associées à l’anesthésie générale hors bloc opératoire
3.1.2. Incidence des effets secondaires de la sédation/anesthésie hors bloc opératoire
3.1.3. Conséquences psychologiques de l’évènement douloureux
3.2. Evaluation des risques de l’anesthésie hors bloc
3.2.1. Evaluation du risque avant l’anesthésie
3.2.2. Evaluation du risque durant l’anesthésie
3.2.3. Évaluation du risque après l’anesthésie
3.3. Condition de sécurité de la pratique de l’anesthésie hors bloc
3.3.1. Le lieu
3.3.2. Le personnel
3.3.3. L’équipement
3.3.4. Le Monitorage
3.3.5. La période anesthésique
3.3.6. Documentation du déroulement de l’anesthésie
3.3.7. Le réveil
3.4. Effets secondaires de l’anesthésie hors bloc opératoire
3.4.1. Définitions des effets secondaires
3.4.1. Disparité des effets secondaires rapportés
3.5 Développement de l’Anesthésie hors bloc
3.5.1. Agents anesthésiques nouveaux
3.5.2. Techniques anesthésiques
3.5.3. Le monitorage
CHAPITRE II : ETUDE PRATIQUE Problématique de l’étude Organisation de l’anesthésie hors bloc
Equipe d’anesthésie
Equipements de l’anesthésie hors bloc
Objectifs de l’étude
Objectifs principal
Objectifs secondaires
1. population et méthodes
1.1. Type, lieu et période de l’étude
1.2-Population d’étude
1.2.1. Critères d’inclusion
1.2.2. Critères d’exclusion
1.3 Protocole d’anesthésie
1.3.1. Etape pré-anesthésique
1.3.2. Etape per-anesthésique
1.3.3. Choix des drogues
1.4. Description des effets secondaires
1.5. Les temps anesthésiques
1.6. Recueil et saisie de données
1.7. Analyse de données
1.7.1. Analyse descriptive
1.7.2. Analyse unifactorielle
1.7.3. Analyse multifactorielle
2. RESULTATS
2.1. Caractéristiques démographiques de la population étudiée
2.1.1. Caractéristiques générales de la population
2.1.2. Tranches d’âge de la population étudiée
2.2. Evaluation pré-anesthésique
2.2.1 Pathologies primaires des patients
2.2.2. Classification ASA
2.2.3. Durée du jeûne
2.2.4. Examen clinique pré anesthésique
2.2.5. Mode d’hospitalisation
2.3. Gestes réalisés sous anesthésié hors bloc
2.4. Etape per-anesthésique
2.4.1. Produits anesthésiques utilisés
Association moins fréquente de drogues anesthésiques
Dose d’induction du propofol
Dose d’entretien du propofol
Dose totale du propofol
Dose d’induction de kétamine
Dose d’entretien de kétamine
Dose totale de Kétamine
2.4.2. Déroulement de l’anesthésie selon le type du geste
Ponction de moelle osseuse
Biopsie de moelle osseuse.
Bronchoscopie souple
Cathéters d’hémodialyse
Tomodensitométrie
Endoscopie digestive haute
2.4.3. Corrélation entre la dose des anesthésiques et la durée du geste
Corrélation entre la dose du propofol et la durée du geste
Corrélation entre la dose de kétamine et la durée du geste
2.4.4. Evolution de la saturation en oxygène durant l’anesthésie
2.5. Descriptions des effets secondaires
2.5.1. Nature des effets secondaires
2.5.2. Les interventions pour traiter les effets secondaires
2.5.3. Conséquences des effets secondaires
2.5.4. Sévérité des effets secondaires
2.5.5. Effets secondaires majeurs
2.5.6. Effets secondaires selon les tranches d’âge
Sévérité des effets secondaires en fonction de l’âge
Sévérité des effets secondaires par tranches d’âges
2.5.7. Effets secondaires selon les drogues anesthésiques
2.5.8. Comparaison des doses anesthésiques selon les effets secondaires
2.5.9. Effets secondaires selon la durée de l’anesthésie
2.6. Facteurs de risque de survenue d’effet secondaires
2.6.1. Facteurs de risque de survenue d’effets secondaires en analyse unifactorielle
2.6.2. Facteurs de risque de survenue d’effets secondaires en analyse multifactorielle
2.7. Réalisation des gestes de la cohorte
3. Comparaison des effets secondaires entre le propofol/fentanyl et la kétamine
3.1. Comparaison de la sévérité des effets secondaires entre le propofol/fentanyl et la kétamine
3.2. Comparaison de la nature des effets secondaires entre le propofol/fentanyl et la kétamine
3.3. Comparaison des interventions réalisées entre le propofol/fentanyl et la kétamine
3.4. Comparaison des temps anesthésiques entres le propofol/fentanyl et la kétamine
3.5. Comparaison des conséquences entre P/F et kétamine
3.6. Comparaison de la réalisation des gestes entre le propofol/fentanyl et la kétamine
CHAPITRE III. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I. Analyse méthodologique : forces et faiblesses de l’étude
1. Forces de l’étude
2. Limites de l’étude
II. Commentaires des résultats de notre série
1. Caractéristiques générales de la population
1.1. Nombre de patients
1.2. Age
1.3. Caractéristiques des patients
2. Effets secondaires de l’anesthésie hors bloc
2.1. Fréquence des effets secondaires
2.2.Nature des effets secondaires
2.3. Description des cas graves transférés en réanimation pédiatrique
2.3.1. Première observation
2.3.2. Deuxième observation
3. Facteurs de risques de survenue d’effets secondaires
3.1. Facteurs de risques liés à l’âge
3.2. Facteurs de risque liés au score ASA
3.3. Facteurs de risque liés au respect ou non du jeûne
3.4. Facteurs de risque liés à la présence d’obésité
3.5. Facteurs de risque liés aux pathologies sous-jacentes
3.6. Facteurs de risque liés aux gestes
3.7. Facteurs de risques liés aux produits anesthésiques
3.8. Facteurs de risque liés à la durée de l’anesthésie
4. Comparaison des effets secondaires des produits anesthésiques
4.1. Comparaison entre propofol/fentanyl et Kétamine
5. Réalisation des gestes
III. comparaison de nos résultats avec les séries de la littérature
1. Fréquence des effets secondaires
2. Nature des effets secondaires
3. Facteurs de risque de survenue d’effets secondaires
3.1. Facteurs de risque liés au type de gestes
3.1.1. Bronchoscopie
3.1.2. Radiologie
3.1.3. Hémato-oncologie
3.1.4. Endoscopie digestive
3.2. Facteurs de risque liés à l’âge et au score ASA
3.2.1. Âge supérieure à 5ans
3.2.2. Âge < 1 ans et ASA >3
3.3. Facteurs de risque liés au respect du jeûne
3.4. Facteurs de risque liés aux pathologies sous-jacente
3.4.1. Pathologies respiratoires
3.4.2. Pathologies cardiaques
3 .5. Facteurs de risque liés aux drogues
3.6. Facteurs de risque liés à l’obésité
4. comparaison des effets secondaires des drogues anesthésiques
4.1. Comparaison entre propofol/fentanyl et Kétamine
4.2. Comparaison des effets secondaires de la kétamine
4.3. Comparaison des effets secondaires du propofol
4.4. Agitation
4.5. Vomissements
5. Effets secondaires selon la durée de l’anesthésie
6. Réalisations des gestes
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
PERSPECTIVES
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
RESUME
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