LES IMMUNOGLOBULINES
Manifestations cutanรฉes
Les manifestations cutanรฉes sont les plus frรฉquents, notamment le purpura vasculaire qui est prรฉsent dans 88 ร 100% des cas. [28] Il est souvent rรฉvรฉlateur, survenant en hiver, non prurigineux et intermittent. [9] Le purpura atteint invariablement les membres infรฉrieurs, parfois le bas de lโabdomen, rarement les extrรฉmitรฉs supรฉrieures. La face et le tronc sont toujours รฉpargnรฉs. Ce sont des lรฉsions pรฉtรฉchiales ou papulaires รฉvoluant en livedo, en hyperpigmentation et ou ulcรฉration. Ce purpura associรฉ ร des macules รฉrythรฉmateuses et ร des nodules dermiques constituent le trisymptรดme dans la maladie de Gougerot. [9] Cependant, il faut noter quโil nโexiste aucune corrรฉlation entre la tempรฉrature ambiante et les symptรดmes cutanรฉs. Les autres lรฉsions cutanรฉes pouvant รชtre rencontrรฉes sont :
– la nรฉcrose cutanรฉe, moins frรฉquente mais retrouvรฉe surtout dans les cryoglobulinรฉmies de type I. Elle est souvent distale et touche les rรฉgions pรฉrimallรฉolaires, le nez et les doigts ainsi que les oreilles,
– lโurticaire au froid qui est une รฉruption urticarienne systรฉmique dont les plaques restent fixรฉes au-delร de 24h, sans prurit mais dรฉclenchรฉe par une baisse relative de la tempรฉrature extรฉrieure dโoรน sa reproduction au cours du test du glaรงon effectuรฉ au niveau de lโavant-bras, 000
– Le syndrome de Raynaud qui est bilatรฉral le plus souvent. Il sโobserve chez 10 ร 35% des patients et est plus frรฉquent dans les cryoglobulinรฉmies de type I et plus sรฉvรจre dans les types II. On peut aussi observer une acrocyanose touchant le nez et les oreilles. Le purpura vasculaire et les troubles vasomoteurs lรฉgers sont le plus souvent retrouvรฉs chez les porteurs de cryoglobulinรฉmies mixtes. Par contre, la nรฉcrose cutanรฉe, le purpura nรฉcrotique et le phรฉnomรจne de Raynaud sรฉvรจres sont lโapanage de ceux ayant une cryoglobulinรฉmie de type I. Les manifestations sont plus frรฉquentes dans les cryoglobulinรฉmies mixtes associรฉes ร une infection par le VHC.
Manifestations rhumatismales
Il sโagit principalement dโarthralgies touchant les mains, les poignets et les genoux, plus rarement les chevilles ou les coudes, bilatรฉrales et symรฉtriques, non dรฉformantes et non migratrices. Intermittentes et souvent inaugurales, elles sont retrouvรฉes chez 50 ร 83% des patients [9,12, 29, 30]. Une arthrite vraie ou une atteinte du rachis sont beaucoup plus rares. Ce tableau peut poser des difficultรฉs diagnostiques avec une polyarthrite rhumatoรฏde dรฉbutante dโautant quโexiste un facteur rhumatoรฏde. Le dosage des anticorps anti-CCP permet de faire la distinction car sโils sont prรฉsents chez 75 ร 85% des patients ayant une polyarthrite rhumatoรฏde on ne les retrouve que chez moins de 5% des patients infectรฉs par le VHC [29]. Des myalgies sont rapportรฉes chez 15% des patients et sโintรจgrent parfois dans un tableau ressemblant ร un syndrome de fatigue chronique ou ร une fibromyalgie .
Manifestations neurologiques
Les manifestations neurologiques sont prรฉsentes chez 9 ร 45% patients. [12, 27, 33, 34]. Les atteintes sont souvent pรฉriphรฉriques [32]. Plusieurs tableaux peuvent se voir allant dโune polyneuropathie symรฉtrique sensitive ou sensitivomotrice distale ร une mononeuropathie multiple. Lโatteinte initiale est souvent reprรฉsentรฉe par des troubles sensitifs superficiels avec douleur et paresthรฉsies asymรฉtriques secondairement symรฉtriques. Ainsi une polyneuropathie pรฉriphรฉrique sensitive doit faire rechercher des cryoglobulines dans le plasma surtout lorsquโelle est associรฉe ร un purpura. Le dรฉficit moteur est inconstant et dโinstallation progressive, prรฉdominant sur les loges antรฉro-externes des membres infรฉrieurs et sont plutรดt asymรฉtriques. Lโatteinte du systรจme nerveux central est exceptionnelle associant des convulsions, une encรฉphalopathie avec coma, une atteinte des nerfs crรขniens voire un accident vasculaire cรฉrรฉbral .
Manifestations rรฉnales
Elles constituent surtout des atteintes des vaisseaux rรฉnaux. Ces atteintes vasculaires sont plus frรฉquentes, retrouvรฉes dans 25% des patients et de survenue souvent tardive [37]. On note le plus souvent une protรฉinurie et une hรฉmaturie microscopique ainsi quโune insuffisance rรฉnale modรฉrรฉe. Un syndrome nรฉphritique aigรผ peut aussi se voir ainsi quโun syndrome nรฉphrotique dans 20% des observations [37]. Lโhypertension artรฉrielle retrouvรฉe dans 85% des cas est souvent sรฉvรจre. Ces atteintes rรฉnales sโobservent prรฉfรฉrentiellement chez les patients ayant une cryoglobulinรฉmie de type II dont lโIgM kappa est le composant monoclonal. Histologiquement, il sโagit dโune glomรฉrulonรฉphrite membrano-prolifรฉrative avec typiquement des dรฉpรดts PAS positifs intraluminaux. Ceci est dรฉcrit par plusieurs auteurs dans des รฉtudes immunohistochimiques [38- 40].
Lecture des cryoprรฉcipitรฉs et interprรฉtation de la lecture Au bout de 10 jours, la recherche de cryoglobuline se rรฉvรจle nรฉgative si le sรฉrum est toujours clair et fluide dans les trois aliquotes entreposรฉes ร 4 ยฐC, si aucun dรฉpรดt nโest visible au fond du tube conique et si aucune volute nโest visible par agitation manuelle douce du tube (Figure 17). Le libellรฉ ยซ recherche nรฉgative ยป est alors saisi. Dans le cas oรน un floculat dโapparence gรฉlatineuse ou cristalline apparaรฎt dans les deux tubes entreposรฉs ร 4 ยฐC ou si un dรฉpรดt est visible au fond du tube, il convient alors de noter la positivitรฉ sur la fiche le jour mรชme de la lecture. Tous les tubes dโun mรชme patient prรฉsentant un cryoprรฉcipitรฉ sont traitรฉs de faรงon similaire jusquโau dosage des protรฉines totales. On utilise, pour le dosage un des tubes prรฉsentant le prรฉcipitรฉ le plus important. Cette organisation รฉvite dโavoir ร prรฉlever de nouveau le patient. Le prรฉcipitรฉ est isolรฉ aprรจs centrifugation (3500 rpm x 15 min ร 4 ยฐC). Aprรจs รฉlimination du surnageant, il est lavรฉ 3 fois par une solution de chlorure de sodium ร 0,9%, maintenue ร 4 ยฐC, dโun volume รฉgal au volume initial de sรฉrum. Le culot est remis en suspension par agitation au vortex 20 secondes. Puis le mรฉlange est centrifugรฉ (3500 rpm x 15 min ร 4 ยฐC) afin dโรฉliminer toutes traces de protรฉines non cryoprรฉcipitantes. Enfin, le cryoprรฉcipitรฉ est redissout dans 100 ฮผl dโune solution de chlorure de sodium isotonique additionnรฉe de 100 ฮผl de Fluidilยฎ. Il faut vortexer 20 fois tous les quarts dโheure pour favoriser la redissolution pendant la premiรจre heure et la derniรจre prรฉcรฉdant le dosage. La concentration de la cryoglobuline est alors dรฉterminรฉe par le dosage des protรฉines totales urinaires par la mรฉthode au chlorure de benzรฉthonium sur un Spectrophotomรจtre (Basic secomam France ยฎ) sur lโรฉchantillon repris par 200 ฮผl de volume final. Le rรฉsultat est recalculรฉ pour rendre le taux en g/l en tenant compte du facteur de concentration du prรฉcipitรฉ qui est de 10 (2 ml de sรฉrum ramenรฉ ร 200 ฮผl de solution de redissolution). Le rรฉsultat brut du dosage est donc divisรฉ par dix pour ramener le taux de cryoglobuline par litre de sรฉrum initial Si le rรฉsultat du dosage est supรฉrieur ร 0,050 g/l, le libellรฉ ยซ cryoglobuline positive ยป et lโanalyse identification est dรฉclenchรฉe en vue de lโidentification immunologique par immunofixation (Hydrasis et Hydrys 2 SEBIA Franceยฎ) de la cryoglobuline.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1.RAPPELS SUR LES IMMUNOGLOBULINES
I.1. Dรฉfinition
I.2. Fonctions gรฉnรฉrales
I.2.1. Liaison ร lโantigรจne
I.2.2. Fonctions effectrices
I.3. Structure de base des immunoglobulines
I.3.1. Chaines lourdes
I.3.2. Chaines lรฉgรจres
I.3.3. Ponts dissulfures
I.3.4. Rรฉgions variables (V) et Constantes (C)
I.3.5. Rรฉgion charniรจre
I.3.6. Domaines
I.4. Notion dโanticorps monoclonaux et polyclonaux
I.4.1. Anticorps monoclonaux
I.4.2. Anticorps polyclonaux
II.RAPPELS SUR LES CRYOGLOBULINES
II.1. Dรฉfinition
II.2. Classification
II.2.1. Classification de Brouet
II.2.2. Classification de Le Carrer
II.3. Physiopathologie
II.4. Etiologies
II.4.1. Infections
II.4.2. Maladies auto-immunes
II.4.3. Syndromes lymphoprolifรฉratifs
II.4.4. Cryoglobulinรฉmies essentielles
II.5. Manifestations cliniques
II.5.1. Manifestations cutanรฉes
II.5.2. Manifestations rhumatismales
II.5.3. Manifestations neurologiques
II.5.4. Manifestations rรฉnales
II.6. Manifestations biologiques accompagnant les cryoglobulines
II.6.1. Anomalies hรฉmatologiques
II.6.2. Anomalies biochimiques et immunologiques
II.7. Diagnostic de la cryoglobulinรฉmie
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I.METHODES
I.1. Cadre dโรฉtude
I.2. Tรฉmoins positifs et nรฉgatifs
I.3. Patients
I.4. Paramรจtres รฉtudiรฉs
I.5. Mรฉthodes
I.5.1. Matรฉriels pour la rรฉalisation de lโanalyse
I.5.2. Technique
I.6. Considรฉration รฉthique
I.7. Limites de lโรฉtude
II.RESULTATS
II.1. Protocole
II.1.1. Obtention des รฉchantillons
II.1.2. Obtention du cryorรฉcipitรฉ
II.1.3. Lecture du cryoprรฉcipitรฉ :
II.1.4. Analyse du cryoprรฉcipitรฉ
II.1.5. Immunotypage
II.2. Rรฉsultats des tรฉmoins
II.2.1. Dรฉtection du cryoprรฉcipitรฉ
II.2.2. Quantification du cryoprรฉcipitรฉ
II.2.3. Immunotyage
II.3. Rรฉsultats des patients
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I.Obtention des รฉchantillons
II.Obtention du cryoprรฉcipitรฉ
III. Lecture des cryoprรฉcipitรฉs et interprรฉtation de la lecture
IV.Analyse du cryoprรฉcipitรฉ
V.Quantification du cryoprรฉcipitรฉ
VI.Interprรฉtation de lโimmunofixation
VII. Discussion Clinique
VIII. Protocole finale
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAHIQUES
ANNEXE
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