LES HYSTERECTOMIES D’HEMOSTASE

Rappel anatomique et physiologique de l’utérus gravide 

  L’utérus gravide est l’utérus contenant le conceptus. A terme, il est constitué de trois segments étagés, différents morphologiquement et fonctionnellement, dont le corps utérin, le segment inférieur et le col utérin [10]. Du point de vue fonctionnel, l’utérus gravide peut être assimilé à un ensemble de muscles arciformes dont le corps constitue le ventre, le segment inférieur, les tendons et le col. Le segment inférieur est un organe passif qui transmet et module les contractions du corps vers le col ; il se laisse distendre et favorise ainsi l’accommodation. Le col utérin protège l’œuf de l’infection exogène par sa sécrétion qui est le bouchon muqueux [10].

Les faces latérales 

  Elles sont en rapport avec les paramètres contenant les vaisseaux utérins et l’uretère pelvien. L’uretère est appliqué sur les faces latérales du segment inférieur immédiatement au-dessus du fornix vaginal. La direction des uretères est déterminée à terme par une ligne allant de la bifurcation iliaque à l’épine du pubis. Par ailleurs, du fait de la dextrorotation de l’utérus, l’uretère gauche chemine pendant un court trajet sur la face antérolatérale gauche du segment inférieur. C’est à ce niveau qu’il a pu parfois être blessé au cours de césariennes segmentaires transversales. En fait, le décollement segmento-vésical et le refoulement de la vessie entraînent en bas l’uretère qui se trouve ainsi éloigné de l’incision segmentaire.

Les artères 

 L’artère utérine :
– Au niveau de l’utérus gravide, l’artère utérine s’étire, déroule ses spires et augmente sa longueur qui triple ou même quadruple, alors que son calibre augmente très peu et ne double jamais. Du point de vue histologique, les modifications essentielles consistent dans l’accroissement considérable de la tunique externe (Rouvier) [11]. C’est après la délivrance que la rétraction de l’artère utérine entraîne une augmentation de son diamètre.
– Les branches externes : conservent leur disposition hélicine même dans l’utérus à terme. Elles forment de nombreuses anastomoses surtout en regard de l’aire placentaire.
 L’artère ovarienne : L’augmentation de calibre de l’artère ovarienne croit de son origine à sa terminaison pour atteindre dans la région infra-annexielle un calibre égal à celui de l’artère utérine et s’anastomoser à plein canal. Elle double et même triple de diamètre pendant la grossesse.
 L’artère funiculaire : Elle est, pour l’utérus gravide, d’une importance fonctionnelle négligeable.

Les lymphatiques

  Le courant lymphatique principal est le groupe iliaque externe ; parmi eux, le ganglion de Leveuf et de Godard. Le réseau d’origine provient de différentes tuniques (réseau muqueux musculaire et séreux). Le réseau collecteur péri utérin qui collecte la lymphe des trois réseaux d’origine est formé par le réseau corporéal et le réseau cervical. Elles s’hypertrophient peu pendant la grossesse

L’hématome profond infecté 

  Il s’agit d’un hématome qui se constitue au niveau de la cicatrice vaginale, sous la péritonisation qui s’infecte. Cette complication se rencontre dans 1,4% des hystérectomies. L’hématome infecté se manifeste par la fièvre au quatrième cinquième jour de l’intervention à 38.5 ou 39°C avec des décharges. Cette fièvre s’accompagne de douleurs pelviennes associées parfois à des signes rectaux type ténesme, épreintes. Au toucher vaginal, il existe une masse située au-dessus du vagin, douloureuse ; on la sent mieux au toucher rectal. L’échographie pelvienne montre une collection remplie d’un liquide épais échogène. Le traitement est simple. Il se fait sous anesthésie générale et consiste à ouvrir avec le doigt ou la pointe du ciseau, la cicatrice vaginale. Il s’écoule du pus franc que l’on prélèvera pour examen bactériologique. Les logettes de l’abcès sont effondrées avec le doigt et la cavité lavée avec du sérum, Bétadine

ASPECTS THERAPEUTIQUES

  En cas d’hémorragie grave du post-partum, la prise en charge chirurgicale et anesthésique sont complémentaires et doivent être adaptées à l’étiologie et à la sévérité de l’hémorragie. Dans les cas les plus sévères, la réalisation d’une hystérectomie d’hémostase ne doit pas être retardée [6]. Ce choix va dépendre aussi de la situation obstétricale notamment la voie d’accouchement, la tolérance hémodynamique de la patiente et les moyens de prise en charge disponibles sur les plans technique et humain (expérience chirurgicale). Dans notre contexte l’hystérectomie semble plus fréquente du fait de l’absence d’autres modalités thérapeutiques telles que l’embolisation artérielle. Nous avons enregistré des taux d’échecs de traitements conservateurs comme : le ballonnet intra utérin, la triple ligature vasculaire, la suture des vaisseaux cervicaux, l’hystérorraphie avec respectivement 20,79% ; 3,96% ; 2,97% et 1,98%. Durant la période d’étude les indications ont été dominées par l’atonie utérine suivie de la rupture utérine avec 47,53% et 42,57%. Les mêmes indications ont représenté principalement 61,1% et 33,3% dans la série de Nkwabong E et coll [23]. Cette différence pouvait s’expliquer par la taille de notre échantillon qui était de 101 contre 18 pour Nkwabong E et coll [23]. La correction des troubles de coagulation n’était pas optimale compte tenu de l’absence du bilan, et des complexes prothrombiniques ou du plasma frais congelé ; ceci fait discuter la stratégie transfusionnelle et l’utilisation de l’acide tranexanique. Ainsi 94,06% de nos patientes ont été transfusées parmi les quelles deux patientes ont présenté une réaction immédiate à type d’hyperthermie soit 1,98%. Nous n’avons pas recours à la transfusion sanguine dans 5,94% des cas. Dans ce contexte toutes les patientes concernées avaient un état hémodynamique stable et un taux d’hémoglobine compris entre 9 et 11g/dl. L’élément déterminant dans notre série était la précocité de la prise en charge ; 50,50% de nos interventions ont été débutées dans la première heure de la gestion de l’hémorragie du postpartum. L’hystérectomie a été subtotale inter annexielle dans 85,15% des cas. Rakotoson N [24] avait rapporté 100% d’hystérectomie subtotale. L’existence de lésions importantes de rupture utérine dans notre contexte pourrait expliquer la différence. L’hystérectomie subtotale avec annexectomie unilatérale a été imposée dans 1,98% des cas suite à des lésions importantes par rupture utérine. L’anesthésie générale avec intubation orotrachéale a été utilisée dans 95,05% des cas

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
III. GENERALITES
IV. METHODOLOGIE
V. RESULTATS
VI. COMMENTAIRES – DISCUSSION
VII. CONCLUSION – RECOMMANDATIONS
VIII. REFERENCES
IX. ANNEXES

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