La démocratie sanitaire à l’épreuve des pratiques médicales

L’administré, une figure d’assujetti

   Les figures de l’usager de l’hôpital public ont été construites par l’histoire hospitalière (Schweyer33, 2000). Le premier droit « d’usage » était fondé sur la charité. Historiquement, l’hôpital a assumé deux tâches concernant les pauvres : une fonction d’accueil des exclus et de distribution de biens, de nourriture, et une fonction de renfermement quasi pénale, concernant les personnages jugés « socialement dangereux ». L’hôpital a gardé ce rôle d’assistance et est resté le lieu de la prise en charge sanitaire des populations précaires. Avec la création de la Sécurité Sociale, en 1945, apparaît l’assuré social ou le bénéficiaire de droits créance. L’ensemble de la population est appelé à devenir usager de l’hôpital public et plus généralement à faire valoir un droit d’accès aux soins. Ainsi, l’assisté et l’assuré social s’inscrivent dans un projet politique de protection sociale et d’intégration par des mesures compensatoires : l’Etat affirme le droit des individus à obtenir des services de l’Etat. Cependant, les bénéficiaires ne participent pas aux processus décisionnels dans le champ sanitaire, ni d’ailleurs dans le reste de l’administration. La relation de service est appréhendée par les théories classiques de l’action administrative, comme un lieu d’exercice d’une domination unilatérale. Selon Chevallier, le modèle d’administration des services publics s’est construit en méconnaissance de l’usager, préoccupé à la production d’usages et à la définition de droits d’usages qui ont subordonné l’usager. Le service public répond à un besoin de totalisation et d’universalisation. En infléchissant l’exercice de la puissance publique vers une forme d’administration tutélaire et protectrice, le service public n’a en rien promu l’usager au rang de partenaire, l’usager reste fondamentalement un assujetti à des administrations « bienveillantes ». Cette exclusion tient à deux séries d’éléments. D’une part, le service public, comme dispositif d’intégration sociale, se doit d’être une puissance tutélaire dégagée des rapports sociaux concrets, en charge de la mise en œuvre de l’intérêt général, distinct des intérêts particuliers et qui leur est supérieur. Les administrés étant par définition animés par des intérêts particuliers, la définition des prestations offertes est déléguée aux représentants politiques. Dans ce processus, le citoyen se trouve réduit en sa qualité d’usager en un assujetti. D’autre part, comme dispositif de légitimation venu se surajouter au dispositif de représentation politique, le service public s’est structuré sur une logique de fonctionnement propre : la rationalité juridique articulée au principe de légalité. Dans les évolutions plus récentes, les logiques juridiques ont été progressivement supplantées par les principes gestionnaires. L’administration de service public, par le fonctionnement juridicisé et par des mécanismes hiérarchiques commandant l’organisation et l’action, s’est structurée en un ensemble où le pouvoir est confisqué. Les compétences techniques revendiquées par l’administration ont justifié une nouvelle forme de confiscation de pouvoir. Les logiques juridiques et/ou logiques technocratiques ont poussé à l’organisation et au contrôle d’usages ou d’utilités sociales. Là encore, les usagers bénéficiaires étaient exclus pour cause d’« incompétence » juridique ou technique (Lafore35, 1992). L’administration de service public, comme ensemble autonome par rapport au politique, ne peut donc voir dans l’usager qu’une cible et un bénéficiaire. Mobile des interventions, il est exclu par principe de la définition des buts et des moyens. Le bénéficiaire est un « objet » passif, malléable et docile, pris en charge, « géré » par l’administration, cible de son action, destinataire de ses normes. Cette représentation conduit à un modèle de relation à base d’éloignement et de contrainte. Ce modèle est caractérisé par la mise à distance de l’administré. Le contact est établi sur la base d’une séparation rigoureuse des rôles de chacun. Le pouvoir de décision est mis hors d’atteinte, par le triple jeu de l’anonymat, de la centralisation et du formalisme. Cette relation fondamentale de domination / sujétion ressort des formes mêmes par lesquelles l’administration agit. Elle a la faculté d’édicter des obligations, de conférer des droits, de forger des interdits, de sa propre initiative ; et les administrés sont tenus, de droit, de se plier à ses prescriptions, sans espérer pouvoir s’y dérober ou s’y soustraire. Pour Paradeise, il apparaît impossible de s’en tenir à une conception homogène des besoins pour articuler les prestations administratives aux droits et devoirs de l’administré. L’administration produit une définition centralisée et objectiviste des besoins irréductibles aux désirs individuels, dont la satisfaction est dissociée de la solvabilité des personnes. Le besoin traité par l’administration ne s’exprime pas sur le marché : d’abord parce qu’il répond à une nécessité collective et non individuelle, même s’il se traduit par des prestations individualisées ; ensuite parce que son expression n’est pas subordonnée à la solvabilité individuelle. Le besoin auquel répond l’administration est identifié par un processus politique. La satisfaction du besoin repose sur un principe de redistribution, qui dissocie coût et prix du bien ou de la prestation. L’administration construit la satisfaction des besoins collectifs, d’où découlent des droits et devoirs individuels, en subornant les administrés à des obligations dont le sens s’impose extérieurement à la subjectivité de la personne. L’expression personnelle est indirecte, qu’elle soit active (vote) ou réactive (revendication). La manifestation individuelle des préférences est ici de second ordre. C’est au nom d’une meilleure prestation que les méthodes du secteur privé ont été introduites dans le secteur public. Le thème de la modernisation du service public s’est fortement appuyé sur une volonté de mieux connaître et mieux servir l’usager : étendre ses droits et améliorer ses relations avec les services publics.

La participation à l’organisation des soins et au respect des droits à l’hôpital

   La participation des individus aux décisions concernant l’organisation des soins et le respect des droits à l’hôpital se réalise par le biais des représentants de malades ou d’usagers. L’ordonnance du 24 avril 1996 a prévu la représentation des intérêts des usagers dans les conseils d’administration des établissements de santé. L’ordonnance du 4 septembre 2003 et la circulaire du 5 mars 2004 témoignent de la volonté d’institutionnaliser la place des usagers. Ainsi différentes fonctions peuvent être occupées d’après la loi, par les usagers au sein des structures du système de santé. Le rôle du représentant des usagers dans les établissements de santé Depuis le décret du 7 juillet 2005, il est prévu trois représentants des usagers au conseil d’administration d’un établissement public de santé, comme administrateurs à part entière. Ce sont ainsi près de 3000 représentants qui assurent cette responsabilité dans les établissements publics. Cette place d’administrateur permet d’être actif dans les prises de décisions concernant l’ensemble des projets et orientations de l’établissement. Le conseil d’administration arrête la politique générale de l’établissement, sa politique d’évaluation et de contrôle. Le conseil délibère également sur la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions de la prise en charge des usagers. Cependant le rôle des représentants des usagers au sein des conseils est limité. Les orientations décisives sont prises préalablement lors de travaux de commissions, le conseil ne faisant qu’entériner les décisions. Il ne s’agit pas d’un partage de pouvoir de décision, au sens d’une délégation par une autorité compétente d’une partie de ses prérogatives de décision. Cette technique de participation ne déplace pas le pouvoir de décision. Si le dispositif conserve l’attribution du pouvoir d’élaboration et de décisions aux professionnels et dirigeants, il est offert aux représentants d’usagers la possibilité d’être informé des décisions et de connaître les problèmes et des solutions mobilisées. Les représentants n’ont que partiellement la capacité d’influer sur la prise de décision. Cependant, certaines possibilités de participation offertes aux représentants d’usagers permettent tout au moins d’introduire les catégories de pensée des usagers dans les logiques internes, grâce au travail de coproduction des représentants auprès des professionnels, dans certaines commissions : Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), Comité de liaison en alimentation et nutrition (CLAN), Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQ) ou encore la Commission de la lutte contre la douleur (CLUD). La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQ) illustre la possibilité qui est offerte aux représentants d’usagers de faire valoir des catégories de pensée des usagers dans la définition d’actions menées au sein de l’établissement. Cette procédure a, à la fois, une dimension de médiation en cas de tensions ou de litiges avec un service, une dimension de co-production dans l’amélioration de la prise en charge et de valorisation des droits des malades. Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQ) La CRU a pour mission :
• de veiller au respect des droits des patients ;
• de contribuer à l’amélioration de la qualité de l’accueil des patients ;
• de faciliter leurs démarches pour exprimer leurs griefs ;
• d’être consultée sur la politique d’accueil et de prise en charge, de formuler des propositions ;
• d’être informée sur l’ensemble des plaintes et du suivi.
La commission a accès au dossier médical avec l’accord du patient.
Il s’agit d’abord de valoriser les droits individuels, faire reconnaître les droits des malades et de leurs proches, mais aussi de réparer les atteintes à ces mêmes droits. A cette fin, la CRUQ est aidée par la transmission à chacune des personnes hospitalisées d’un livret d’accueil où figure la « Charte du patient hospitalisé ». Elle est une synthèse des droits existants, elle est destinée à ce que chacun connaisse ses droits pour les faire reconnaître. C’est un outil qui construit une image des droits et besoins de la personne qui détermine un profil idéalisé, auquel chacun peut s’identifier. La Charte du patient hospitalisé Elle est mise en œuvre par la circulaire du 6 mai 1995 relative aux droits des patients hospitalisés et renouvelée en 2006. Elle précise que « le patient hospitalisé n’est pas seulement un malade, il est avant tout une personne avec des droits et des devoirs ». Elle traite principalement de l’accès au service public hospitalier, de la dispensation des soins – préventifs, curatifs ou palliatifs -, de l’information du patient et de ses proches, du principe général du consentement préalable – spécifique pour certains actes -, de la liberté individuelle, du respect de la personne et de son intimité, du droit à la vie privée et à la confidentialité, de l’accès aux informations contenues dans les dossiers administratifs et médicaux et des voies de recours des patients. L’originalité de la mission du CRUQ réside en effet dans l’affirmation de l’importance des droits des usagers et dans le développement d’une fonction de médiation dans les services. La médiation peut consister à la restauration d’un dialogue parfois rompu entre les familles et les soignants. La médiation peut aussi participer au règlement de plaintes, pour faire avancer le dossier auprès de l’établissement, recueillir des informations auprès du service concerné, réorienter les plaignants vers les instances d’indemnisation et de conciliation.

L’information

   L’existence du droit au consentement éclairé entraîne une double conséquence : la personne peut le revendiquer et le médecin sur qui pèse l’obligation de délivrer l’information n’a plus la possibilité de s’abstenir de la donner. Etant titulaire du droit à l’information, la personne seule peut choisir d’être tenue dans l’ignorance du diagnostic ou d’un pronostic. Avec la loi du 4 mars 2002, le législateur confirme les jurisprudences récentes de la Cour de cassation et du Conseil d’Etat en précisant les modalités des deux modes d’information, soit orale, soit écrite. L’information orale est très longuement développée dans le texte de loi, qui en précise le champ : actes médicaux avec leurs conséquences immédiates et futures, traitements, investigations, actes de prévention, bénéfices, risques, solutions alternatives, les risques nouveaux révélés a posteriori et nécessitant de retrouver l’individu, y compris longtemps après. L’information doit être délivrée par entretien individuel, éventuellement en présence de la personne de confiance ou des proches. Seule l’urgence ou l’impossibilité d’informer peut dispenser le professionnel de santé de déférer au devoir d’information préalable à l’acte de soins ; les cas où l’individu peut être tenu dans l’ignorance : essentiellement à sa demande, sauf si des tiers sont exposés à un risque de maladie transmissible. L’accès à l’information écrite, c’est-à-dire au dossier médical, est maintenant direct, selon l’article L. 1111-7. La procédure de consultation du dossier médical est elle aussi longuement décrite. L’accès des ayants droits d’un individu décédé à son dossier médical est cependant soumis à la réserve suivante : les informations délivrées aux ayants droits doivent leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits. Le droit de la personne d’être informée est l’outil juridique du renversement des positions d’acteurs : à la reconnaissance au médecin par le Code de déontologie médicale du pouvoir de ne pas informer la personne malade succède la reconnaissance pour celle-ci du droit de recevoir les information du professionnel sachant. Cependant, Thouvenin84 (2006) souligne que la nouvelle rédaction du Code de déontologie dans sa version de 2004, stipule que le médecin en cas de diagnostic et de pronostics graves, peut ne pas informer le malade a priori, le privant ainsi de son droit. Ce modèle est un compromis entre la proposition initiale de laisser le malade seul prendre les décisions relatives à sa santé et des amendements visant à maintenir le médecin dans sa fonction de décideur. Ainsi, le droit de la personne d’être informée avant toute décision par le médecin est partiellement mis en cause par une règle déontologique. De la même façon, des règles propres aux fins de vie privilégient le rôle du médecin dans la prise de décision et mettent en cause la fonction traditionnelle de la volonté. Ces deux modifications successives redonnent de l’importance au point de vue de l’expert au détriment de celui du profane. Ainsi, c’est la question de la décision et de l’autodétermination qui est en question, du point de vue de la déontologie médicale.

Les « nouveaux malades » dans les sciences sociales et la société

   Dans toute une partie de la sociologie, il y a une très forte valorisation de l’idée de « patient-expert ». Cette seconde évolution montre qu’il est reconnu à l’individu la capacité de développer son propre savoir. Cela indépendamment même des informations qui lui sont communiquées par le médecin et il peut aussi revendiquer ces connaissances pour négocier le diagnostic ou le choix thérapeutique. Les travaux sur la maladie chronique ont mis en lumière un malade toujours acteur du travail médical, amené à prendre des initiatives, à mobiliser une connaissance personnelle et dont la contribution est indispensable à la production de soins. Dès la fin des années 60, la sociologie de la médecine met l’accent sur la contribution active de certaines catégories de malades à la mise en œuvre des traitements. Ces études portent sur les différences sociales concernant le rapport aux soins. Les classes moyennes et supérieures se distinguent en cherchant à négocier leur traitement avec leur médecin. Cette disposition des acteurs est le produit de malades plus informés et plus exigeants (Herzlich135). Par la suite, A.Strauss attire l’attention sur la spécificité des maladies chroniques et des problèmes qu’elles posent au système de santé et qui appellent un changement de modèle de soins (d’aigu à chronique) qui passerait par un double déplacement : l’acteur central du modèle serait le malade et non plus le médecin, et le centre géographique en serait le domicile du malade et non plus l’hôpital. Comme le souligne Baszanger (1986) : « la maladie chronique introduit deux niveaux de désorganisations : d’une part, la personne est atteinte dans la plupart des multiples insertions sociales de l’individu qui rendent difficile d’imaginer un rôle univoque ; d’autre part, la maladie n’a pas d’échéance prévisible et le rythme d’évolution de chacune est lui-même imprévisible, ce qui rend également la notion de rôle de malade, unique et durable, également problématique ». L’individu doit être considéré comme acteur de la division du travail médical, imbriqué dans l’organisation du travail de l’équipe médicale, où chacun développe des stratégies de négociation, de persuasion, voire de refus et de coercition. Ce travail médical met en présence de façon prolongée médecin et malade. Il s’agit d’une gestion quotidienne que décide le malade, mais d’une gestion qui se construit dans les négociations médecins/malades. Cette perspective lie interactions, travail et organisation, elle prend en compte des cadres organisationnels où se déroulent la gestion de la maladie et elle tient également compte de l’interaction de face-à-face entre malade et médecin, cadre dans lequel la maladie est prise en charge. Les sociologues et historiens ont pensé un profil d’individu de plus en plus actif, exigeant, moins docile. On voit cette évolution dans les études sur le sida ou les travaux sur les psychotropes de Pignarre 137. Pour Epstein138 , l’expertise de l’individu dans l’expérimentation thérapeutique est une conquête politique et une voie d’émancipation des malades. Chez Pignarre, ce modèle doit être valorisé, avec une conception de la démocratie selon laquelle plus il y a d’instances de décisions, plus il y a de démocratie. C’est surtout une politisation du débat sur la non-reconnaissance du caractère actif de malade dans le travail médical qui fait émerger le débat sur les « nouveaux malades ». Le « nouveau malade » apparaît comme un thème politique. Cette politisation de la notion de malade actif apparaît d’abord par la mise en évidence que le malade est toujours un acteur du travail médical (Baszanger139). Dire du malade qu’il est acteur, c’est dire du malade qu’il est amené à prendre des initiatives, à mobiliser une connaissance personnelle de la maladie et que sa contribution est indispensable à la production de soins. L’ensemble des personnels médicaux a besoin d’un malade actif y compris lorsque ce travail reste invisible à l’hôpital ou dans l’interaction médecin-malade. On assiste ensuite à la valorisation politique des malades qui s’investissent dans la maladie comme malade actif et informé, ce qui va de pair avec le travail de certaines associations de malades. Des médecins se sont saisis de l’image et des caractéristiques de ces malades pour s’en faire des alliés dans leur propre travail de réforme du système médical. On assiste également à une critique des « nouveaux » malades. Dans ce sens il y a une controverse sur l’image que l’on donne aux malades et sur le jugement que l’on porte sur eux, en relation avec les indications concernant l’évolution de la médecine. Ce point est net dans la santé mentale, où l’on trouve d’un côté les partisans des nouveaux malades (Pignarre140) et de leurs capacités quasi-politiques de porter de nouveaux modèles de médecine et de l’autre, une vision comme celle de Roudinesco141 qui s’inquiète de l’extension d’un profil de malade touche-à-tout, ayant recours à des médecines irrationnelles pour soulager ses souffrances psychiatriques. La politisation du débat sur la non-reconnaissance du caractère actif de malade dans le travail médical a permis de faire émerger les « nouveaux malades ». La reconnaissance et l’évolution de cette figure du malade comme acteur du travail médical est fortement liée au travail des associations de malades. En dépit d’une grande variété d’associations, le travail associatif a influencé l’évolution des rapports de pouvoirs entre usagers, experts et politiques.

Table des matières

Introduction générale
Méthodologie
A la rencontre de la sociologie du droit et de la sociologie de la médecine
1. Références méthodologiques : une sociologie pragmatique et compréhensive
2. Plan de l’étude
Première partie : La multiplication du statut des malades dans le système de soins
Seconde partie : La requalification du malade à l’hôpital, au carrefour du droit et de la qualité
Troisième partie : L’expérience de l’hospitalisation comme processus d’habilitation et de déshabilitation
Quatrième partie : Vers un modèle contractuel en médecine générale
Première partie La multiplication du statut des personnes malades dans le système de soins 
Introduction de la première partie
Méthodologie : Une revue des figures
Chapitre 1 Des droits d’usages aux droits de la personne 
1.1. L’administré, une figure d’assujetti
1.2. L’usager, acteur de la rénovation de l’action publique
1.3. Le client, acteur de la qualité des services
1.4. Le citoyen : la promotion d’un modèle participationniste
1.4.1. La participation aux politiques de santé publique
1.4.2. La participation à l’organisation des soins et au respect des droits à l’hôpital
1.5. Le sujet de droit et la transformation du contrat médical : la participation aux décisions concernant sa propre santé
1.5.1. Le consentement
1.5.2. L’information
1.5.3. L’autodétermination
1.5.4. Le refus de soins
1.6. Les « non-usagers » ou le non-recours aux systèmes de soins
Conclusion du chapitre 1 : L’habilitation de l’individu en acteur décisionnaire et autonome
Chapitre 2 Vers une intervention plus autonome des personnes malades dans la médecine 
Introduction
2.1. La montée du malade acteur dans la pratique médicale
2.1.1. La disparition de la personne de la cosmologie médicale
2.1.2. L’extension et la transformation du regard médical : la mobilisation de l’expérience du malade
2.1.3. L’érosion de la tradition clinique et la montée de l’autonomie des personnes par la bioéthique
2.1.4. La participation au travail médical et gestion de la vie avec la maladie
2.1.5. Les « nouveaux malades » dans les sciences sociales et la société
2.2. La prise de parole et les voies de la mobilisation politique
2.2.1. Les groupes d’auto-support : les premiers pas d’une prise de parole collective
2.2.2. Le sida entre revendication identitaire et problème de santé publique
2.2.3. La crise du sang contaminé et le recours à la justice
2.2.4. Le collectif interassociatif sur la santé : vers des revendications communes et une forte représentativité
2.3. Les modalités d’engagement et de participation des associations autour de la recherche biomédicale
2.3.1. L’association auxiliaire : coopération ou l’acquisition d’une expertise
2.3.2. L’association partenaire : remise en cause du partage des tâches et constitution d’une expérience collective
L’AFM : le pilotage de la recherche
Le sida et l’activisme thérapeutique
Conclusion du chapitre 2 : Les « nouveaux malades » et le mouvement libéral
Conclusion de la première partie La promotion d’un modèle participatif pour la relation malade-médecin
Seconde partie La requalification du malade à l’hôpital, au carrefour du droit et de la qualité 
Introduction de la seconde partie
Problématique
Au-delà du modèle organisationnel
L’exemple de la qualité comme engagement des acteurs dans les procédures normatives
La certification des établissements, un outil d’inscription du droit des malades à l’hôpital
Méthodologie : Analyser la perméabilité des acteurs de l’hôpital aux logiques extra-médicales
Chapitre 3 Une démarche participative dans un service de cardiologie interventionnelle 
3.1. Le terrain
3.2. Présentation de la recherche action
3.3. Un modèle négocié de concertation
Conclusion chapitre 3 : La démarche participative comme ancrage empirique de la requalification
Chapitre 4 Le traitement de l’information : une dialectique entre déontologie médicale et respect de l’autonomie des personnes malades 
4.1. Le maintien du pouvoir décisionnaire
4.1.1. Le traitement instrumental de l’information
4.1.2. La responsabilité d’autrui
4.1.3. Des personnes vulnérables
4.1.4. Une demande d’information entendue
4.2. L’incidence du juridique
4.2.1. L’exemple de la consultation pré anesthésique : l’arbitrage de la loi
4.2.2. La personnalisation de l’information orale
Conclusion chapitre 4 : Vers un paternalisme modéré en médecine hospitalière
Chapitre 5 La rationalisation de la prise en charge à la faveur du droit à l’information 
5.1. L’information au profit de la surveillance sanitaire : l’exemple du compterendu d’hospitalisation
5.2. Rationaliser la sortie : le choix des centres de convalescence
5.2.1. Réduire la durée des séjours
5.2.2. Faire du « patient » un « usager » : l’exemple du « book » des centres de convalescence
5.2.3. Des pratiques pérennisées par l’accréditation
Conclusion chapitre 5 : La qualité comme support d’inscription du droit dans les pratiques
Conclusion seconde partie Une hybridation du droit et de la qualité au bénéfice des « usagers »
Troisième partie L’expérience de l’hospitalisation comme processus d’habilitation et déshabilitation 
Introduction de la troisième partie
Problématique et méthodologie
Les limites du modèle de la délégation
La distanciation au rôle
Une approche théorique compréhensive et situationnelle
Le matériel empirique
Chapitre 6 L’expérience de la déshabilitation physique et morale 
Introduction
6.1. La perte des territoires du soi et la dépendance totale
6.1.1. L’effacement des territoires du soi
6.1.2. La suspension de l’intentionnalité
6.2. La « déshabilitation » de l’intentionnalité
6.3. La neutralisation du sens critique et l’inhabilité à se révolter
Conclusion chapitre 6 : Le sujet de droit à l’épreuve d’un environnement sociotechnique déshabilitant
Chapitre 7 Les processus d’habilitation de la personne hospitalisée
Introduction
7.1. L’usage des droits fondamentaux pour exercer un jugement autonome sur les cadres de la pratique
7.2. Une stratégie de réduction de l’asymétrie informationnelle
7.2.1. Remise de soi et informations pratiques
7.2.2. Consentement informé et recueil personnel d’informations
7.2.3. Prise de paroles et droit à la décision
7.3. La prise de parole des usagers : les lettres de doléances
Conclusion chapitre 7 : Un droit affirmé et mobilisé
Conclusion de la troisième partie Ajustement et réflexivité de la personne
Quatrième partie Vers un modèle contractuel en médecine générale 
Introduction de la partie
Problématique et méthodologie
Méthode : La mise à jour de modèles complémentaires dans la pratique médicale des généralistes
Le matériel empirique
Description des exemples étudiés : enjeux, continuité et différences
Chapitre 8 L’exemple de la rhinopharyngite : la personne comme décideur-final
Introduction
8.1. Posture paternaliste et attentes de remise de soi
8.2. Posture participative et médecin-conseil
Conclusion chapitre 8 : Une définition partagée du bien pour la personne malade
Chapitre 9 L’exemple de l’hypertension artérielle et la promotion de l’autonomie contractuelle 
9.1. Posture paternaliste de l’ingérence médicale
9.2. Posture participative et relation contractuelle
Conclusion chapitre 9 : Un autonomie contractuelle
Chapitre 10 La dépression comme limite de la responsabilité de soi et l’autonomie assistée 
10.1. Posture paternaliste : le traitement de l’intentionnalité altérée
10.2. Posture participative, remise de soi et autonomie assistée
Conclusion chapitre 10 : La compatibilité de l’autonomie et d’une remise de soi
Conclusion de la quatrième partie L’influence du modèle participatif sur la pratique médicale
Conclusion générale : Requalification du statut des individus et promotion d’un modèle participationniste en médecine
1. L’introduction de dispositifs participatifs requalifie le statut des usagers
2. Le statut du « patient » est affecté par l’introduction de dispositifs participatifs
3. Une autonomie réactive à construire et défendre dans les pratiques
4. Une pluralité de formats participatifs ouvrant sur un dépassement de l’opposition entre paternalisme et autonomisme
La remise de soi passagère et la délégation active
Le consentement éclairé
La consultation
La concertation
La décision partagée
5. Des ambiguïtés persistent
BIBLIOGRAPHIE

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