Soutenance mémoire
Phase embryonnaire
La délimitation de l’embryon se fait à partir d’une ébauche tridermique discoïde (figure 1). Les parties latérales de cette ébauche viennent continuer la paroi ventrale. Cette dernière, largement ouverte à l’anse intestinale primitive, communique avec la vésicule ombilicale par un large canal vitellin. Le revêtement ectodermique embryonnaire non organisé se continue avec l’amnios. C’est entre ces 2 couches que le mésoderme primitif entoure les viscères et se prolonge dans la gelée de Wharton. A ce stade, la cavité cœlomique n’est pas encore formée, et des viscères adhèrent fortement au revêtement ectodermique. Il s’agit du foie, de l’anse intestinale, du canal vitellin, de l’allantoïde et de l’ouraque. Pendant cette même période, l’anse vitelline primitive va s’allonger considérablement en se développant hors de la cavité abdominale. Cette phase est appelée par certains auteurs « hernie ombilicale physiologique » (figure 2). C’est vers la 10ème semaine d’aménorrhée que l’élargissement de la cavité abdominale et la rotation de 270° de l’anse permettront la réintégration complète des éléments extra-abdominaux [27].
Le muscle oblique externe de l’abdomen
C’est le muscle le plus superficiel des muscles larges ; il est appelé ainsi à cause de la direction oblique de ces fibres; il joue le rôle de fléchisseur et de rotateur du tronc. Insertions d’origine : le corps charnu s’insère en haut, à la face exothoracique des 7 ou 8 dernières côtes. Ceci se fait par une série de digitations imbriquées dans celles du muscle dentelé antérieur et celles du muscle grand dorsal. Trajet : la ligne d’insertion est une courbe largement ouverte à concavité regardant en haut et en arrière. Terminaison: elle se fait par 3 groupes de faisceaux :
– les faisceaux supérieurs forment la gaine du droit antérieur ;
– les faisceaux inférieurs se terminent sur la crête iliaque ;
– les faisceaux moyens se divisent en :
faisceau externe: arcade crurale ;
faisceau moyen : orifice inguinal ;
faisceau interne: pubis.
L’ombilic
C’est une cicatrice cupuliforme qui résulte de l’oblitération de l’orifice par où passent les éléments du cordon ombilical avant la naissance. Cette cicatrice est située un peu en dessous du milieu de la ligne xipho-pubienne. Elle correspond à la 4éme vertèbre lombaire. C’est le point le plus mince de la paroi abdominale [32]. Cette cicatrice est limitée par un bourrelet externe et en profondeur par le sillon ombilical. Au fond du mamelon, siège la cicatrice ombilicale (figure 9). De la superficie vers la profondeur on retrouve les éléments suivants [32].
– La peau et le tissu cellulaire sous-cutané qui contient de nombreux vaisseaux.
– L’anneau ombilical : il délimite un orifice ovoïde à grand axe transversal, parfois en gueule de four ou circulaire. Son diamètre varie de 2 à 8 mm. Il tend normalement à diminuer avec l’âge. Cet orifice est partiellement occulté par les 4 cordons fibreux résiduels que sont le ligament rond du foie, les artères ombilicales et l’ouraque (figure 10).
– Les insertions des cordons fibreux : en haut, on a le ligament rond et, en bas, l’ouraque et les 2 artères ombilicales (figure 10).
– Le fascia umbilicalis (figure 9) c’est une bandelette fibreuse transversale.
Elle est constituée par un épaississement du fascia transversalis. Elle recouvre en général totalement l’anneau ombilical, en cas de couverture incomplète ; des hernies peuvent se constituer souvent à la face postérieure de l’ombilic.
– Le péritoine (figure 9) : il est soulevé par les cordons fibreux et adhère souvent à la face postérieure de l’ombilic
L’engouement herniaire
En fait, c’est un pseudo étranglement herniaire caractérisé par des épisodes de douleur abdominale vive localisée à l’ombilic avec vomissement. L’examen physique : La hernie est tendue et irréductible à la palpation. Ces signes sont moins nets que dans l’étranglement typique et ne durent que quelques heures et cèdent sans traitement. Cet engouement peut survenir plusieurs fois par semaine ou par mois de façon irrégulière et peut évoluer vers un étranglement typique. Il constitue donc aussi une indication opératoire.
Le traitement chirurgical
Il n’y a pas de consensus sur la meilleure technique chirurgicale [8, 29,51]. Dans notre étude, l’indication thérapeutique a été posée en fonction du diamètre de la hernie. Les hernies dont le diamètre est inférieur à 8cm ont été traitées par raphie, et celles dont le diamètre est supérieur à 8cm ont été traitées par prothèse. Ainsi 78% de nos patients ont été traités par raphie et 22% par prothèse. Des études comparatives entre raphie et prothèse ont prouvé la supériorité de cette dernière en termes de récidive [4, 5, 8, 10, 11,18, 34, 40,44] Arroyo et Garcia ont fait une étude comparative entre la réparation des hernies ombilicales par une simple suture et la réparation par prothèse pariétale : la durée moyenne de l’intervention était plus longue dans les groupes prothèse (45 mn contre 38mn) ; le taux de complications postopératoires était identique dans les 2 groupes ; le taux de récidive était significativement plus élevé après suture (11% versus 0%) [4]. Les auteurs concluent que la réparation des hernies ombilicales par prothèse pourrait devenir le gold standard [4]. Selon Slim, il n’y a pas d’intérêt dans la mise en place d’une prothèse lorsque le collet mesure 3cm car la prothèse nécessite d’agrandir l’incision aponévrotique et cutanée [47]. Les hernies ombilicales dont le diamètre n’excède pas 2cm peuvent être traitées par simple raphie ; il est préférable d’interposer un treillis lorsque le diamètre dépasse 2cm. Ce dernier peut être interposé soit en pré-péritonéal par voie élective, soit en intra-péritonéal par cœlioscopie [34]. Dans notre étude, nous avons interposé des prothèses de Mersuture ou de Prolène dans l’espace pré-péritonéal par voie ouverte. Le choix du site pré-péritonéal comme site d’implantation de la prothèse plutôt que pré-musculaire ou rétro-musculaire permet de ne pas agrandir l’orifice ombilical et de ne pas fragiliser la paroi abdominale [34]. Selon Berrevoet, la réparation par prothèse rétro-musculaire devrait être le 1er choix car elle permet de diminuer le taux de récidive par comparaison avec la voie intra péritonéale (3,6% versus 8,3%) [8]. Dans notre étude, le contenu du sac n’a été déterminé que chez 32 patients, soit 33%, dans la majorité de ces cas, il contenait l’épiploon. L’ombilic occupe une place importante dans le schéma corporel, en effet c’est la seule cicatrice congénitale acceptée et réclamée par les individus dont l’absence pose un problème esthétique et psychologique [45]. Ceci montre l’intérêt de la chirurgie plastique dans la réparation de l’ombilic [45]. Dans notre étude la plastie ombilicale n’a pas eu de place pourtant, la majorité de nos patients étaient des sujets jeunes de sexe féminin.
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Table des matières
Première partie : Revue de la littérature
INTRODUCTION
Rappels
1. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
1.1 Phase embryonnaire
1.2. Phase fœtale
2.RAPPEL ANATOMIQUE
2.1. Anatomie de la paroi antérolatérale de l’abdomen
2.1.1. Les muscles de la paroi antérolatérale
2.1.1.1Les muscles droits et pyramidaux de l’abdomen
2.1.1.2 Le muscle oblique externe de l’abdomen
2.1.1.3 Muscle oblique interne
.. 2.1.1.4 Muscle transverse de l’abdomen
2.1.2 Les aponévroses
2.1.2.1 Le fascia transversalis
2.1.2.2 Le ligament de Henlé
2.1.2.3 Le ligament de Hesselbach
2.1.2.4. Gaine des muscles droits de l’abdomen
2.1.2.5. La ligne blanche
2.1.3 La vascularisation du plan musculo-aponévrotique
2.2 Points faibles de la paroi abdominale
2.2.1 L’ombilic
2.2.2 Ligne semi-lunaire de Spiegel
2.2.3 Points faibles postérieurs
2.2.4 Canal inguinal
2 .2.5 L’anneau fémoral
3. PHYSIOPATHOLOGIE
3.1 Les hernies congénitales
3.2 Les hernies acquises
4. Classifications des hernies ombilicales
4.1 Classification selon la date d’apparition
4.2Classification selon le trajet
4.3Classification selon le diamètre du collet
5.Étiologie
6. Cliniques
6.1 Diagnostic
6.1.1 Signes fonctionnels
6.1.2 Signes généraux
6.1.3 Signes physiques
6.2. Les complications
6.2.1 L’étranglement herniaire
6.2.2 L’engouement herniaire
6.2.3 Rupture spontanée
7. Rappel sur le traitement chirurgical
7.1 Buts
7.2 Anesthésie
7.3 Techniques chirurgicales
7.3.1Traitement par laparotomie
7.3.1.1 Raphie simple
7.3.1.2La Technique de Clotteau Prémont
7.3.1.3 Raphie avec plastie
7.3.1.4 Cures par prothèse
7.2.3 Traitement laparoscopique
7.2.3.1 Installation et siège des trocarts
7.2.3.2 La technique
7.4 Les indications
7.4.1-les hernies de petit volume
7.4.2-hernie de moyen volume
7.4.3 Hernie volumineuse
7.5 La Plastie ombilicale
Deuxième partie : Notre travail
I -Patients et méthode
1. Cadre de l’étude
2. Type de l’étude
3. Les critères d’inclusion
4. Les critères d’exclusion
5. Les paramètres de l’étude
II. Les résultats
1. La fréquence
2. Le sexe
3. L’âge
4. Les Facteurs de risque
5. La répartition des cas selon le délai de l’apparition de la hernie
6. Le diamètre de la hernie
7. L’association avec d’autres types de hernie
8. La présentation clinique de la hernie
8.1 Hernies étranglées
9. La répartition des cas en fonction du type d’anesthésie
10. La répartition des cas en fonction du type de cure
11. La répartition des cas selon le contenu du sac herniaire
12. L’évolution postopératoire
12.1 La mortalité
12.2 La morbidité
13. La répartition des cas selon la durée d’hospitalisation
Troisième partie : Discussion
3.1 Epidémiologie
3.1.1 La fréquence
3.1.2 Sexe
3 .1 .3 l’âge
3.1.4 Les facteurs de risque
3.2 La clinique
3.2.1 Le délai d’apparition de la hernie
3.2.2 Le diamètre de la hernie
3.2.3 L’association avec d’autres types de hernie
3.2.4 La présentation clinique de la hernie
3.3 Traitement
3.3..1 La voie d’abord
3.3.2 Le type d’anesthésie
3.3.3 Le type de cure
3.3.4 L’évolution postopératoire
3.3.5 La durée d’hospitalisation
CONCLUSION
REFERENCES
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