Les hernies de l’aine de l’adulte au service de chirurgie

Rapport du canal inguinal

Les rapports du canal inguinal sont [3] :
– en avant, se trouvent les plans superficiels que l’on doit traverser pour aborder le canal inguinal : le plan cutané, le tissu cellulaire sous cutané renforcé par le fascia ventrier de Velpeau et contenant quelques filets nerveux ainsi que des branches des artères sous cutanées abdominales et honteuses externes, et leurs veines collatérales.
– en arrière, le canal est en rapport avec l’espace sous péritonéal et le péritoine. Le tissu cellulaire sous péritonéal constitue l’espace de Bogros qui est traversé par l’artère épigastrique inférieure.
– en haut le canal inguinal répond aux muscles larges ;
– en Bas il répond à l’anneau crural et à son contenu, l’artère et la veine fémorale qui constituent des rapports dangereux lors de la cure chirurgicaledes hernies inguinales.

Physiologie du canal inguinal

Le canal livre passage au cordon spermatique chez l’homme et au ligament rond de l’utérus chez la femme et s’oppose à l’expansion d’un diverticule péritonéal. Un nombre important d’élément y contribue [13] :
• l’obliquité anatomique du canal inguinal donne au cordon spermatique un trajet en chicane ;
• à l’effort la mise en tension de l’aponévrose de l’oblique externe rétrécit l’orifice inguinal superficiel mais surtout plaque le cordon spermatique contre le plan profond du fascia transversalis ;
• la contraction de l’oblique interne rétracte le cordon à travers les crémasters, celui-ci vient obturer l’orifice inguinal profond;
• à la face interne de l’orifice profond, le renforcement fibreux en U du ligament interfovéolaire (ligament de Hasselbach) qui attiré en haut et en dehors par la contraction du transverse, cravate l’origine du cordon.
Ces différents mécanismes qui jouent en synergie peuvent être altérés en particulier par des variations anatomiques [13].

Hernies crurales

Elles se développent au travers de l’anneau fémoral, dans l’immense majorité des cas en dedans des vaisseaux fémoraux [21]. A l’étroit dans un anneau rigide (ligament inguinal en haut, ligament de Cooper en bas, ligament lacunaire de Gimbernat en dedans), elles sont le plus souvent de petit volume, donc de diagnostic difficile, et se compliquent souvent d’étranglement. Très rarement elles peuvent apparaitre au-devant ou en-dehors des vaisseaux fémoraux : ce sont les hernies pré-vasculaires [19,20] (voir figure 5).

Tumeurs des parties molles de l’aine

Dans la région inguinale sont présentés des symptômes différents, mais qui peuvent également prêter à confusion, en particulier lorsque leur volume varie [5]. C’est le cas des adénopathies inguinales hautes qui peuvent avoir disparu au moment de l’examen ou, au contraire mimer une hernie étranglée. De même, les nodules d’endométriose greffés sur le ligament rond, de volume variable en fonction du cycle menstruel, peuvent mimer une hernie oblique externe chez la femme [5]. Leur symptomatologie est volontiers plus douloureuse, en particulier au cours des rapports sexuels [1]. Le lipome de la région inguinale a comme caractéristique principale de ne pas être réductible et surtout indolore. Dans ces cas, si une indication opératoire est retenue, il faut préférer la voie d’abord inguinale qui permettra, au mieux, d’explorer les parties molles superficielles [5]. Chez l’homme au niveau du canal inguinal et le long du cordon, on peut également rencontrer des tumeurs cordonales kystiques ou non, des varicocèles, voire un testicule hypoplasique ectopique [5]. Enfin, une tumeur intra ou rétropéritonéale, de type nodule de carcinose ou sarcome, affleurant l’orifice inguinal, peut se manifester sous la forme d’une tuméfaction inguinale. Elle est alors irréductible, dure, parfois sensible et s’accompagne en général d’autres signes spécifiques relatifs à la tumeur principale [1]. Dans ce cas, les examens complémentaires, en particulier le scanner, peuvent avoir un intérêt [1].

Cure selon Bassini

Elle reconstitue le canal inguinal en protégeant le fascia transversalis par une suture à points séparés unissant [29] :
 le tendon conjoint en dedans ou ligament inguinal en dehors, ce plan esten rétro funiculaire (au fil non résorbable),
 les deux berges de l’aponévrose du muscle oblique externe en pré funiculaire (au fil résorbable).
Il faut signaler que cette technique réalise aussi une mise en tension du fascia transversalis par effondrement et suture au fil résorbable en points séparés des deux berges de celui-ci. (Figure 9).
 Avantages : La technique, se définissant comme une technique reconstituant le canal inguinal, le trajet en chicane, est conservée. Il semble aussi que c’est une méthode sure et profonde.
 Inconvénients : Cette technique ne prévient pas la récidive crurale (récidive à côté) des hernies inguinales

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Historique
II. Rappels anatomiques
II.1 Anatomie descriptive
II.1.1 Trou myopectinéal de Fruchaud
II.1.2 Parois
II.1.3 Orifices du canal inguinal
II.2 Contenu du canal inguinal
II.3 Rapport du canal inguinal
III. Physiologie du canal inguinal
IV. Etiopathogénie des hernies de l’aine
IV.1 Facteurs anthropologiques
IV.2 Facteurs anatomiques
IV.3 Facteurs acquis
V. Anatomopathologie des hernies de l’aine
V.1 Structure et trajet
V.2 Enveloppes herniaires
V.3 Contenu herniaire
V.4 Formes anatomique des hernies de l’aine
V.4.1 Hernies inguinales directes
V.4.2 Hernies inguinales indirectes
V.4.3 Hernies crurales
VI. Epidémiologie
VI.1 Age
VI.2 Sexe
VII. Diagnostic positif
VII.1 Signe cliniques
VII.1.1 Type de description : hernie inguinale non compliquée chez un homme de la quarantaine
VII.2 Signes paracliniques
VIII. Diagnostic différentiel
VIII.1 Eventrations
VIII.2 Tumeurs des parties molles de l’aine
VIII. 3 Hydrocèle vaginale
VIII. 4 Hernie de l’aine de l’enfant
IX. Classification des hernies de l’aine non compliquées
IX.1 Classification anatomique selon la NYHUS
IX.2 Classification selon Gilbert
IX.3 Classification selon le mécanisme
X. Diagnostic de Gravité
X.1 Etranglement herniaire
X.2 Engouement herniaire
X.3 Phlegmon pyo-stercoral
XI. Traitement
XI.1 But
XI.2 Moyens et méthodes
XI.2.1. Traitement non chirurgical
XI.2.2 Traitement chirurgical
XI.3 Indications
XI.4 Résultats
XI.4.1 Mortalité
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Cadre d’étude
II. Les locaux
III. Personnel
IV. Patients et méthode
IV.1 Critères d’inclusion et de non inclusion
IV.2 Type d’étude
IV.3 Recueil et analyse des données
IV.4 Paramètres étudiés
V. Résultats
V.1 Fréquence hospitalière des hernies de l’aine
V.2 Epidémiologie
V.2.1 Age
V.2.2 Sexe
V.2.3 Origine géographique
V.3 Données diagnostiques
V.3.1 Antécédents pathologiques
V.3.2 Facteurs favorisants
V.3.3 Signes fonctionnels
V.3.4 Type de hernie de l’aine
V.3.5 Siège de la hernie
V.3.6 Complications herniaires
V.3.7 Pathologies associées
V.4 Données thérapeutiques
V.4.1 Type d’anesthésie
V.4.2 Voies d’abord
V.4.3 Taille du collet et du sac
V.4.4 Contenu du sac herniaire
V.4.5 Technique opératoire
V.4.6 Traitement des pathologies chirurgicales associées aux hernies de l’aine
V.5 Evolution
V.5.1 Durée d’hospitalisation
V.5.2 Morbidité
V.5.3 Mortalité
DISCUSSION
I. Epidémiologie
I.1 Fréquence des hernies de l’aine
I.2 Age
I.3 Sexe
I.4 Facteurs favorisants
II. Signes fonctionnels
II.1 Durée d’évolution de la hernie
II.2 Symptômes
III. Type de hernie de l’aine
IV. Siège de la hernie
V. Complications herniaires
VI. Données thérapeutiques
VI.1 Type d’anesthésie
VI.2 Voies d’abord
VI.3 Contenue du sac herniaire
VI.4 Technique opératoire
VII. Evolution
VII.1 Durée d’hospitalisation
VII.2 Suites simples
VII.3 Morbidité
VII.4 Mortalité
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE