Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Trajet et rapports
Elle descend obliquement en bas et en arrière, traversant la parotide, et passant sur la face latérale du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Dans la parotide
Elle répond à la carotide externe médialement, au nerf facial latéralement qui la croise ;
A la sortie de la parotide
Elle est croisée par les branches du plexus cervical superficiel et recouverte par la peau et les muscles peauciers. Elle est accompagnée des nœuds lymphatiques cervicaux superficiels ;
Au niveau de la clavicule
Elle traverse la lame superficielle du fascia cervical, avant de rejoindre la veine sub-clavière.
Veines d’origine
Veine temporale superficielle
Satellite de l‟artère temporale, elle descend verticalement en avant du tragus et en arrière de l‟articulation temporo-mandibulaire. Elle pénètre dans la glande parotide, et s‟unit avec la veine maxillaire.
Veine maxillaire
Elle nait du plexus veineux ptérygoïdien, accompagne l‟artère maxillaire et se termine en arrière du col de la mandibule en s‟unissant avec la veine temporale superficielle. Le plexus veineux ptérygoïdien est situé entre le muscle temporal et les muscles ptérygoïdiens latéral et médial. Il reçoit les veines méningées moyennes, temporales profondes, du canal ptérygoïdien et stylo-mastoidienne.
Veines affluentes
Ce sont les veines occipitales, auriculaire postérieure, supra-scapulaire et transverse du cou et rameaux musculaires.
La veine jugulaire antérieure
Elle nait des veines sub-mentales superficielles.
Elle descend à la face antérieure du cou un peu en dehors de la ligne médiane, dans un dédoublement de la lame superficielle du fascia cervical.
Au dessus de l‟incisure jugulaire du sternum, elle se coude à angle droit et se dirige latéralement, perfore le fascia cervical, et croise la face profonde du muscle sterno-cléido-mastoïdien pour se terminer dans la veine sub-clavière.
La veine jugulaire postérieure
C‟est une veine profonde qui nait du plexus sub-occipital
La veine vertébrale
Elle s‟étend du plexus veineux sub-occipital à la veine brachio-céphalique
La veine sub-clavière
Gros tronc veineux de la base du cou, elle fait suite à la veine axillaire et s‟unit à la veine jugulaire interne, pour constituer la veine brachio-céphalique.
LES TECHNIQUES D’HEMOSTASE EN CHIRURGIE
L‟hémostase chirurgicale permet de stopper le saignement qui survient lors de la section d‟un vaisseau sanguin. La majorité des cas d‟hémorragies opératoire et post-opératoire est due à une hémostase chirurgicale inadéquate plutôt qu‟à des désordres de coagulation. L‟hémostase est essentielle pour prévenir la perte sanguine durant la chirurgie et la formation d‟un hématome post-opératoire.
Les méthodes d‟hémostase chirurgicale sont multiples :
– la pression locale durant plusieurs minutes pour permettre une coagulation naturelle
– l‟application d‟une pince hémostatique sur un vaisseau sanguin et sa ligature avec du fil de suture
– l‟électrochirurgie et l‟électrocoagulation
– l‟application de matériaux favorisant la coagulation
– l‟application d‟agents topiques favorisant la vasoconstriction(Adrénaline) ou la coagulation (thrombine)
– le packing d‟une cavité saignante avec gazes pour tamponnement comme mesure temporaire jusqu‟à l‟obtention d‟une hémostase définitive
Moyens chirurgicaux conventionnels
La Forcipressure
C‟est la technique de choix pour arrêter de façon élective le saignement. Une pince à hémostase à mors fins, type Halsted, Leriche, Kelly, est placée sur le vaisseau qui saigne. Rarement utilisée de façon isolée, sauf pour les petits vaisseaux, elle est en général associée à la diathermo-coagulation et, pour les pédicules de calibre plus important, à une ligature.
Les ligatures
La ligature est un acte chirurgical consistant à occlure un conduit en l‟enserrant dans un nœud. Il s‟agit le plus souvent d‟un vaisseau sanguin dont on veut arrêter le saignement, mais il peut s‟agir d‟un pédicule, afin d‟interrompre la continuité ou avant de le sectionner. Le terme de “ligature” désigne également le matériel utilisé pour faire le nœud.
Caractéristiques d’une ligature
Qualités physiologiques
– La Stérilité
– La Biocompatibilité
Quelle que soit la nature du fil, celui-ci se comporte comme un corps étranger, entrainant toujours une réaction inflammatoire normale de “reconnaissance du non-soi” par l‟organisme.
– La Résorbabilité
La résorbabilité d‟un fil est son aptitude à disparaitre progressivement de l‟organisme. On peut donc caractériser un fil par son temps de résorption totale, qui correspond à la durée d‟élimination complète du produit de l‟organisme.
Qualités physiques
– Capillarité
Elle désigne la propension du fil à s‟imprégner des liquides tissulaires. Elle est également connue sous le terme ”d‟effet de mèche“. La capillarité est mesurable par la propagation verticale d‟un liquide le long du fil pendant une période de temps donnée.
– Solidité
Elle est fondamentale car la ligature doit résister aux tensions dans l‟organisme pendant et après l‟acte chirurgical. On distingue la solidité à la traction, qui détermine la résistance du fil, et la solidité lors de traumatismes, qui rend compte de sa fragilité. La résistance du nœud doit être maximale pour que le fil ne se casse pas lors de la superposition de plusieurs nœuds.
– Qualité des nœuds
Elle s‟exprime selon trois critères :
• la sécurité du nœud : elle traduit sa tendance à ne pas se défaire spontanément. Elle est inversement proportionnelle au nombre de boucles estimé nécessaire pour la réalisation d‟un nœud sûr.
• la tenue de la première boucle du nœud : elle traduit la capacité à ne pas se desserrer
• le coulissage des nœuds (coulissage des nœuds) : il détermine la capacité d‟un
fil à permettre le serrage à distance d‟une boucle ainsi que sa descente en même temps que la boucle suivante.
Une bonne tenue des nœuds est plus difficile à obtenir avec les mono-filaments et les matériaux à bas coefficient de frottement ;
– Diamètre
La solidité de la ligature est proportionnelle au carré de son diamètre (un fil 3/0 USP est quatre fois moins résistant qu‟un fil 4 USP)
– Mémoire et vrille
La mémoire est la tendance qu‟a le fil à garder la forme qu‟il avait dans son emballage. L‟absence de vrille se traduit aussi par l‟aptitude du fil à ne pas tire-bouchonner.
Qualités organoleptiques
– Glissance
Pour une manipulation aisée, la ligature ne doit pas glisser sur les gants et après serrage des nœuds.
– Souplesse
Elle peut être évaluée en laboratoire par la mesure de la force nécessaire pour tordre le fil selon un angle donné. Plus la force est faible, plus le fil est souple. La souplesse facilite la réalisation des nœuds et leur maintien ainsi que l‟exécution des travaux fins (ligature des petits vaisseaux).
– Elasticité et Plasticité
L‟élasticité et la plasticité traduisent la capacité d‟un fil à s‟allonger sous l‟effet d‟une tension.
Une légère élasticité peut être bénéfique pour une bonne adaptation du fil à la mobilité tissulaire.
– Visibilité
La coloration permet le repérage de la ligature dans le champ opératoire
Classification des ligatures
Les ligatures résorbables
Ils se définissent comme des fils qui, introduits dans un organisme vivant, sont métabolisés par cet organisme sans provoquer d‟irritation tissulaire indésirable.
Les fils résorbables tressés
– Catgut® :
C‟est une torsade multi-filamenteuse qui présente une bonne résistance à la traction et une bonne manipulation. La résorption s‟effectue en 10 à 15 jours. Ce fil gonfle rapidement, les nœuds se desserrent.
Depuis 1996, le Catgut® est interdit d‟utilisation car il provient de bandelettes collagènes d‟origine bovine (risque de transmission de la maladie de Creutzfeld Jacob).
– Acide Polyglycolique :
Ce fil est caractérisé par sa bonne tolérance
Dexon®, Ligadex®, Ercedex®
– Polyglactine 910
Ce fil se caractérise par ses propriétés physiques excellentes et sa bonne tolérance. C‟est un fil à perte résistance intermédiaire.
Vicryl Ethicon®, Vicryl Plus Ethicon ®
– Lactomer 9-1
Ce fil a une perte de résistance intermédiaire. Polysorb®
– Panacryl®
C‟est un fil résorbable à profil de résistance très longue.
Les fils résorbables monofilaments
Les avantages de la structure monofilament sur la tresse (glisse intra-tissulaire, pas de transfert de cellules et de micro-organismes, suppression du phénomène de capillarité) ont justifiés l‟étude de la mise au point d‟un monofil résorbable.
– Polydioxanone
Ce monofil, souple et résistant, possède une surface très lisse et une excellente tolérance. Ce fil permet la réalisation des nœuds de sécurité. La résorption se fait en 210 jours.
Monoplus®, PDS®
– Polyglyconate
C‟est un monofil qui présente un profil de perte de résistance à long terme. Maxon®
– Polyglécaprone 25
C‟est un monofil résorbable à perte de résistance intermédiaire. Monocryl®
– Glycomer 631
C‟est un polyester synthétique composé de glycolide (60%), de carbonate de triméthyléne (26%), et de dioxanone (14%). Son profil de résistance est intermédiaire (35 jours).
– Glyconate
Son profil de résorption le place parmi les monofilaments à perte de résistance intermédiaire.
Monosyn®
– Polyglytone 6211
C‟est un polyester synthétique. C‟est un monofilament à perte de résistance rapide (21 jours).
Les ligatures non résorbables
Ce sont des fils qui introduits dans un organisme vivant, n‟y sont pas métabolisés. Leur tolérance est maximale. Ils ne sont pas sensibles à l‟hydrolyse et à la protéolyse. Elles favorisent une réaction inflammatoire.
Ces ligatures peuvent être d‟origine naturelle ou synthétique
Fils non résorbables monofilaments
– Fils en acier inoxydable
– Polyamides
Ils sont synthétiques, résistants, sous forme de monofils, de fils gainés ou tressés, très élastiques.
Ethilon®
– Polypropylènes
– Fluorure de polyvinylidène
– Polybutester
– Polytetrafluoroethylène expansé
– Polyéther polyuréthane
Fils non résorbables tressés ou torsadés
– Fils en acier oxydable
– Fils de lin
– Fils de soie
– Fils de polyamide
– Fils de polyester
La Compression immédiate
Elle est réalisée en per-opératoire au moment du saignement. Elle peut être extrinsèque (compresse ou bourdonnet de gaze) ou intrinsèque. La compression immédiate fait appel à des moyens multiples que l‟on peut citer :
Compression digitale
Le méchage non résorbable
C‟est une mèche de gaze dans la cavité dont on veut assurer l‟hémostase (fosse nasale, cavité d‟évidement)
L‟adjonction de solutions hémostatiques à ce méchage peut contribuer à améliorer la qualité du geste :
– Ethamsylate (Dicynone®)
– Hémocoagulase (Reptilase®) :
C‟est une enzyme extraite du venin d‟un serpent (Bothrops Atrox) qui a des propriétés pro-coagulantes.
Le méchage résorbable
Il fait appel à de biomatériaux :
– gaze de cellulose oxydée
– collagène
– cire d‟Horsley :
C‟est une cire aseptique chirurgicale composée de cire d‟abeille (70%) et de vaseline. Il permet l‟hémostase des brèches osseuses pour l‟obturation des canalicules osseuses avec capillaires sanguins.
Le méchage mixte
Il résulte de l‟association des deux techniques précédentes.
Les clips hémostatiques
Le clip agit par pression sur le vaisseau hémorragique à l‟image d‟une suture chirurgicale. Cet effet, à l‟origine de l‟apparition d‟une thrombose vasculaire, précède l‟élimination spontanée et sans conséquence du matériel.
La pose du clip en titane sur les vaisseaux crée une obstruction mécanique et pose peu de problème sur les tissus environnants lorsqu‟ils sont appliqués avec précision. Toutefois, même s‟ils conduisent à la formation d‟un point fiable, ils comportent le risque de se déplacer lors de la manipulation des tissus. Leur utilisation implique une dissection très précise des vaisseaux et ils peuvent gêner la suite de la dissection du fait de leur volume.
Les clips en plastique sont confectionnés avec une surface crantée pour sursoir au problème de déplacement mais ils présentent les inconvénients sus-cités.
Le bistouri électrique
La technique de l‟électrochirurgie est fortement intégrée dans les pratiques chirurgicales. Le bistouri électrique utilise un courant de haute fréquence (300 à 500 Hertz) avec une impédance totale variant entre 10.000 et 50.000 Ohms.
Motifs d’utilisation de la haute fréquence
Trois effets endogènes peuvent être caractérisés dès lors qu‟un courant électrique traverse un tissu biologique :
– un effet électrolytique pour les courants de basse fréquence et continus ;
– un effet excito-moteur pour des courants alternatifs de basse et moyenne fréquence ;
– un effet thermique pouvant aller de la brulure légère jusqu‟à la carbonisation des tissus ; il est dominant dans les courants de haute fréquence (300 à 500 KHz).
Ces effets thermiques endogènes, créés par le courant à haute fréquence, induisent la destruction des tissus tout en évitant les phénomènes électrolytiques et les stimulations des nerfs et des muscles. C‟est pour cette raison fondamentale que le courant de haute fréquence est utilisé en électrochirurgie.
Impact du courant de haute fréquence utilisé en électrochirurgie- Effets thermiques
Ces effets thermiques peuvent être divisés en trois groupes :
– Pour des températures de 80˚C à moins 100˚C, la consistance des colloïdes contenus dans le sang et les tissus augmentent (l‟albumine coagule à 80˚C) ; à ce phénomène vient s‟ajouter une réduction des contenus intra-cellulaires par perte hydrique, l‟effet obtenu est celle de la coagulation;
– Pour les températures supérieures à 100˚C, il y a un phénomène de vaporisation des liquides intra- et extra-cellulaires ; cette vaporisation provoque un éclatement des cellules. L‟éclatement correspond à la séparation des tissus, l‟effet obtenu est celui de la coupe ;
– Pour des températures très élevées, les tissus superficiels carbonisent. Cet effet n‟est pas recherché.
Présentation du bistouri électrique et utilisation des effets thermiques
Présentation du bistouri électrique
L‟électrochirurgie est considérée dans son ensemble : le générateur et les accessoires(les électrodes neutre et active, la pédale) et le patient. Les couleurs normées sont utilisées sur les bistouris : le jaune et le bleu. La couleur jaune symbolise la coupe tandis que la couleur bleu symbolise la coagulation.
Le Générateur
La puissance des générateurs de bistouri électrique est limitée à 400 Watts. Cette valeur n‟est pas atteinte sur les bistouris actuels.
Les Accessoires
Electrodes actives :
Elles sont composées respectivement :
– d‟un manche porte-électrode :
. simple sans télécommande (la pédale est nécessaire) ;
. avec double commande digitale (une pour la coagulation et l‟autre pour la section).
– sur les porte-électrodes se fixent des électrodes aux formes variées. Les principales formes sont : l‟anse, les électrodes aiguilles ou lancettes, les électrodes« boules», les électrodes« pinces bipolaires» (modalité bipolaire).
La Pédale
Elle permet d‟activer la puissance haute fréquence. Munie d‟une pédale simple, elle permet alors la coagulation bipolaire. Dotée de deux pédales, elle actionne la section et la coagulation.
Les plaques ou électrodes neutres
Elles sont essentielles lorsque le chirurgien utilise le mode monopolaire. La plaque recueille le courant provenant de l‟électrode active. La principale fonction de la plaque est de recevoir le courant de haute fréquence sur une grande surface afin d‟éviter les effets thermiques.
La plaque doit être en bonne état et être placée sur une surface proche, sèche. Elle sera plutôt placée sous la cuisse ou le bras.
Modalités d’utilisation des bistouris électriques
La section et la coagulation forment les deux principales modalités d‟utilisation.
La section ou Coupe
La coupe mono-polaire pure
Pour que les tissus soient coupés, la tension entre l‟électrode et le tissu doit être suffisamment élevée. Elle doit atteindre 200 volts. Au-delà de cette valeur Vp, l‟intensité de cette coupe augmente (la génération d‟arc électrique qui induit la vaporisation croit). En deçà, il n‟y a pas de création d‟étincelles et d‟arcs électriques. La coupe est alors impossible.
La coupe mono-polaire hémostasée
Cette variante de la coupe pure permet d‟obtenir une coupe moins sanglante. La coupe est nette mais les bords sont coagulés sur une profondeur réglable. Cette section hémostasée est obtenue en augmentant la tension Vp et en incluant des «silences» entre les trains d‟onde haute fréquence tout en conservant une tension efficace identique. Ces silences ont pour effet de permettre une meilleure diffusion de la chaleur et donc de favoriser l‟hémostase. Le degré d‟hémostase varie en fonction de la durée de ces silences.
La coupe bipolaire
Ce mode est récent. Elle est utilisée en chirurgie peu invasive (cœlioscopie). Les puissances utilisées sont limitées à environ 100 Watts, mais suffisamment importantes pour créer des décharges d‟étincelles entre les couples d‟électrode. Ces arcs provoquent l‟évaporation des liquides et l‟incision.
La Coagulation
La coagulation a lieu lorsque le tissu atteint une température comprise entre 70 et 80˚C et moins de 100˚C.
La coagulation passe par la création :
– soit d‟un courant faiblement modulé avec une valeur crête inférieure à la tension ne permettant pas de créer des étincelles : c‟est la coagulation douce ;
– soit un courant moyennement modulé avec un facteur crête permettant de créer des étincelles : on parle de coagulation forcée. La coagulation est plus profonde et rapide.
– soit un courant fortement modulé avec un facteur crête important et donc une tension très supérieure à la tension permettant de créer des étincelles : on parle de coagulation par étincelage ou fulguration (spray). Celle-ci permet de traiter les tissus de façon superficielle et sur de grandes superficies. Elle permet la coagulation et l‟hémostase de vaisseaux inaccessibles (fissures osseuses).
La Coagulation bipolaire
Elle n‟utilise plus de plaque neutre. Le courant arrive par un des mors d‟une pince qui joue alors le rôle d‟électrode active, traverse les tissus et repasse par l‟autre mors. Les puissances utilisées sont faibles (80 à 100 Watts). Les pinces sont bipolaires.
La Coagulation sous argon
Ce mode de coagulation très particulière est utilisé depuis une dizaine d‟années en chirurgie à ciel ouvert qu‟en chirurgie endoscopique. A l‟équipement d‟électrochirurgie conventionnelle, viennent se rajouter une bouteille de gaz argon et une électrode active spécifique. C‟est un gaz inerte utilisé pour coaguler sans contact avec les tissus saignants.
Cette technique a les mêmes contraintes que celles du mode mono-polaire (puissance et plaque). L‟électrode active reliée à une sortie mono-polaire est sertie et gainée d‟un applicateur. De cet applicateur, sort un flux d‟argon à un débit régulier.
Grâce à la tension élevée, il va se créer aux abords immédiats de l‟électrode active un plasma d‟argon. Ce gaz ionisé est conducteur : il circule donc un courant entre les tissus et l‟applicateur. Ce courant va permettre la coagulation thermique des tissus en surface (de l‟ordre du 3 millimètres). Cette coagulation de faible pénétration ne génère ni carbonisation, ni fumée.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappels Anatomiques de la vascularisation cervico-faciale
1.1. Vascularisation artérielle
1.1.1. Artère carotide primitive
1.1.2. Artère carotide interne
1.1.3. Artère carotide externe
1.1.3.1. Origine
1.1.3.2. Trajet et direction
1.1.3.3. Terminaison
1.1.3.4. Rapports
1.1.3.5. Branches collatérales
1.1.3.6. Branches terminales de la carotide externe
1.2. Vascularisation veineuse
1.2.1. La Veine Jugulaire Interne
1.2.1.1. Projection
1.2.1.2. Trajet
1.2.1.3. Rapports
1.2.1.4. Veines affluentes
1.2.2. La Veine Jugulaire Externe
1.2.2.1. Projection
1.2.2.2. Trajet et Rapports
1.2.2.3. Veines d‟origine
1.2.2.4. Veines affluentes
1.2.3. La Veine Jugulaire Antérieure
1.2.4. La Veine Jugulaire Postérieure
1.2.5. La Veine Vertébrale
1.2.6. La Veine Sub-clavière
2. Les techniques d’hémostase en chirurgie
2.1. Moyens chirurgicaux conventionnels
2.1.1. La forcipressure
2.1.2. Les ligatures
2.1.2.1. Caractéristiques d‟une ligature
2.1.2.2 Classification des ligatures
2.1.4. Les clips hémostatiques
2.1.5. Le bistouri électrique
2.2. Agents hémostatiques chirurgicaux
2.2.1. Les hémostatiques chirurgicaux à action non spécifique sur la cascade de coagulation
2.2.2. Les hémostatiques chirurgicaux à action spécifique sur la cascade de coagulation
DEUXIEME PARTIE- NOTRE ETUDE
1. Cadre d’étude
1.1. Hôpital Militaire de Ouakam
1.2. Unité d‟ORL et de chirurgie cervico-faciale
2. Matériel et Méthodes
2.1. Type d‟étude
2.2. Méthodes
3. Résultats
3.1. Epidémiologie
3.1.1. Fréquence
3.1.2. Répartition des patients présentant une hémorragie post-opératoire selon le sexe
3.1.3. Répartition des patients présentant une hémorragie post-opératoire selon l‟âge
3.1.4. Répartition selon la catégorie socioprofessionnelle
3.1.5. Répartition selon l‟origine géographique
3.2. Répartition des hémorragies post-opératoires selon les indications opératoires et les types de chirurgie
3.2.1. Répartition des complications hémorragiques selon les indications opératoires
3.2.2. Répartition des complications hémorragiques selon les interventions chirurgicales
3.3. Délai de survenue de l‟hémorragie post-opératoire
3.3.1. Après amygdalectomie
3.3.2. Après thyroïdectomie
3.3.3. Après autres interventions
3.4. Facteurs favorisants
3.5. Prise en charge de l‟hémorragie post-opératoire
3.5.1. Après amygdalectomie
3.5.2. Après thyroïdectomie
3.5.3. Après autres interventions
DISCUSSION
1. Fréquence
2. Indications
2.1. Angines à répétition
2.2. Amygdalite chronique
2.3. Hypertrophie obstructive des amygdales palatines
2.4. Phlegmon péri-amygdalien
2.5. Maladie de Basedow
2.6. Nodule thyroïdien euthyroïdien
2.7. Masse kystique sous-mandibulo-mentonnière
3. Interventions Chirurgicales
3.1. Amygdalectomie par dissection
3.2. Amygdalectomie au Sluder
3.3. Thyroïdectomie
3.4. Sous-maxillectomie élargie
4. Délai de survenue de l’hémorragie post-opératoire
4.1. Après amygdalectomie
4.2. Après thyroïdectomie
4.3. Après sous-maxillectomie élargie
5. Facteurs favorisants
6. Prise en charge de l’hémorragie post-opératoire
6.1. Après amygdalectomie
6.1.1. Traitement conservateur
6.1.2. Chirurgie d‟hémostase
6.2. Après thyroïdectomie
6.3. Après une sous-maxillectomie élargie
CONCLUSION
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
